INTRODUCCIÓN

A pesar de las innovaciones tecnológicas en el tratamiento sustitutivo de la enfermedad renal crónica (ERC), existen importantes diferencias sobre los resultados de supervivencia entre la diálisis peritoneal (DP) y la hemodiálisis (HD). Posiblemente, la comorbilidad inicial, la experiencia del centro y los factores de confusión para la indicación de la técnica en el marco de estudios observacionales retrospectivos justifiquen esta controversia1-7. Así, diferencias metodológicas como la ausencia de diseños de estudios prospectivos, pequeño tamaño muestral y la no inclusión de métodos estadísticos basados en scores de propensión en la mayoría de los estudios publicados pudieran sesgar los resultados de supervivencia1,8-10. El score de propensión puede ser una herramienta muy útil en este tipo de estudios observacionales en los que la distribución de variables clínicas como la edad, el sexo o la comorbilidad puede ser muy diferente entre los grupos de estudios, y se define como la probabilidad que tiene un paciente de ser asignado a un determinado tratamiento, en este caso, modalidad de diálisis, en función de sus características clínicas en ese momento.

Con todo, varios estudios han demostrado que con la DP se obtiene una mejor supervivencia que con la HD en el primer y el segundo años de tratamiento, sobre todo en los pacientes más jóvenes, no diabéticos y con menor comorbilidad, mientras que la HD parece mejor en los pacientes diabéticos, de mayor edad y comorbilidad superior11-22.

Sin embargo, en los últimos años se han ido introduciendo cambios asistenciales interesantes en las unidades de DP como son las soluciones de DP con baño de diálisis con bicarbonato y con bajo contenido en productos de degradación de la glucosa, la extensión del uso de la diálisis automatizada y la continuidad del médico y de la enfermera en las unidades; además, se han potenciado de manera destacable las consultas de ERC avanzada (ERCA).

Esta situación de cambio nos llevó a realizar este trabajo con el objetivo principal de comparar la supervivencia a medio plazo entre pacientes incidentes en HD frente a DP en los últimos años en la Comunidad Canaria y como objetivos secundarios comparar la supervivencia entre dichas modalidades por subgrupos definidos por edad, sexo y diabetes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un trabajo de cohorte retrospectivo para comparar la supervivencia en pacientes adultos que inician diálisis en la Comunidad Canaria entre el 1-1-2006 y 31-12-2009, con ajuste basado en el análisis de propensión para atenuar la influencia de las diferencias en las características basales entre los pacientes que eligen una u otra modalidad.

Se analizaron los datos de la base de datos RERCAN (Registro de Enfermos Renales de Canarias). Este registro recoge variables demográficas como la edad, el sexo, la enfermedad de base, cambios de modalidad de diálisis, hospital y provincia de procedencia del paciente, mortalidad y causa de mortalidad. Los pacientes que procedían de HD o del trasplante fueron excluidos.

Método estadístico

Se compararon los diferentes parámetros recogidos en el estudio entre los pacientes de HD y DP. Las variables continuas se compararon inicialmente mediante la prueba de la t de Student y las diferencias entre proporciones se estimaron mediante el test de la chi-cuadrado.

Para equilibrar las diferencias en las características basales de los pacientes y reducir así un posible sesgo a favor de una y otra modalidad, se realizó un análisis de propensión para usarlo posteriormente como variable de ajuste en el análisis de Cox. Se estimó la puntuación de propensión para la elección de DP al inicio con un modelo de regresión logística que incluyó todas las covariables que figuran como predictoras después de comparar las diferencias estandarizadas en las características basales de los pacientes según la modalidad de diálisis (tabla 1 y tabla 2).  

Las causas de final de seguimiento eran la muerte del paciente, el trasplante renal, la pérdida de seguimiento, la transferencia a otra técnica o la fecha de fin de estudio, que era el 31 de diciembre de 2009.

El análisis primario fue el de supervivencia comparada por modalidad de diálisis, según análisis por intención de tratar (a partir del día 0) y los análisis secundarios incluyeron análisis de supervivencia comparada por modalidad a partir del día 90 y análisis por estratificación definidos por la edad (tomando como punto de corte la mediana de edad de la muestra, es decir, 65 años), sexo y diabetes.

Se calcularon las estimaciones de Kaplan-Meier de supervivencia comparada en la cohorte global y por los estratos previamente definidos.

Posteriormente se elaboró un modelo de regresión proporcional de Cox de supervivencia para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP en comparación con la HD, utilizando como variables independientes de ajuste la edad, el sexo, el score de propensión por cuartiles, la provincia del paciente, la diabetes y la enfermedad de base. Finalmente, aplicamos un modelo de Cox estratificado en el tiempo (Cox time-dependent effects) usando como factor de riesgo fijo la modalidad inicial de diálisis, para valorar el efecto en la supervivencia con el tiempo, a corto y medio plazo, de la DP comparada con la HD18.

Una p <0,05 se consideró estadísticamente significativa. El programa informático utilizado para el análisis estadístico fue el SPSS 13.0 software (SPSS Inc., Chicago, IL).

RESULTADOS 

La cohorte incluyó a 1.469 pacientes adultos, de los cuales 1.235 (84%) sobrevivieron más de 90 días después del inicio de diálisis. La edad media era de 62,5 ± 15,3 años (7 a 94 años, mediana 65 años) y el 65% eran hombres. La proporción de pacientes que recibieron DP al inicio de diálisis fue del 11,8% (n = 173/1.469). El seguimiento medio fue de 16,2 ± 12,4 meses (de 1 a 47 meses, mediana: 13 meses, percentil 75: 24 meses). La enfermedad de base que presentaba la población era: 7% glomerulonefritis crónica, 4,3% nefropatía intersticial, 44,3% nefropatía diabética, 0,7% nefropatía familiar, 11,1% nefropatía isquémica, 15,3% no filiada, 7,5% poliquistosis renal, 2,6% enfermedad sistémica y el resto, otras. La distribución fue similar en ambos grupos de técnica.

En la tabla 1 se comparan las características del paciente según la modalidad de diálisis inicial en el día 0. De forma significativa, los pacientes de DP eran más jóvenes y procedían principalmente de la provincia de Las Palmas. Los factores asociados con mayor probabilidad de elegir DP fueron la menor edad y la provincia de Las Palmas (tabla 2), y éstos fueron utilizados para elaborar el score de propensión a partir del valor beta de las variables significativas en el análisis de regresión logística. Distribuimos los valores por cuartiles de score de propensión, de manera que el 26% (n = 380) tenía una puntuación de +0,55 (score 4); el 22% (n = 323) una puntuación de 0 (score 3); el 23% (n = 336) una puntuación de −0,39 (score 2) y el 29% (n = 430) tenía una puntuación de −0,94 (score 1). Cuanta más alta era la puntuación, score 4, más probabilidades había de elegir DP.

La mortalidad acumulada, en el análisis por intención de tratar fue en el grupo de HD del 27,1% y en el grupo de DP de 8,7 % (p < 0,0001). De igual modo, en el análisis a partir de los 90 días de tratamiento dialítico la mortalidad acumulada en el grupo de HD fue del 13,5% y en el grupo de DP del 5% (p < 0,0001). En la figura 1 observamos las curvas de supervivencia comparada de Kaplan-Meier en la cohorte global desde el día 0 (figura 1a) y desde el día 90 (figura 1b). De forma pormenorizada, la probabilidad acumulada de supervivencia por intención de tratar para DP y HD fue del 96,6 frente al 89% a los 6 meses (p <0,001), del 96 frente al 80% a los 12 meses (p <0,001), del 90 frente al 65% a los 24 meses (p <0,001), del 82 frente al 58% a los 36 meses (p <0,001) y del 73 frente al 45% a los 46 meses (p <0,001). El mismo análisis a partir de los 90 días mostró resultados muy similares.

En cuanto al análisis por subgrupos, la supervivencia fue sorprendentemente mayor en los pacientes en DP con respecto a los de HD tanto en los mayores de 65 años como en los menores, en los diabéticos y en los no diabéticos, en las mujeres y en los hombres (figura 2, figura 3 y figura 4). En el grupo de score 1 (el de mayor probabilidad de elegir HD, n = 430), la mortalidad para los pacientes en HD fue del 40% (168/412) y para los de DP del 22,2% (4/18) (p = 0,08). Para el grupo de score 4 (el de mayor probabilidad de elegir DP, n = 380), la mortalidad para los de HD fue del 12,3% (38/308) y para los de DP del 5,6% (4/72) (p = 0,06). 

Las causas de mortalidad principales fueron: 41% de causa cardiovascular, 19% infecciosa, 7,7% neoplasia y 3% de causa gastrointestinal o hepática. No hubo diferencias en la distribución de causas de mortalidad entre ambas modalidades de diálisis. El 26,6% de los pacientes de DP fueron sometidos a trasplante y un 14% de los pacientes fueron transferidos a HD y, en estos últimos, la mortalidad no fue diferente comparada con los que no cambiaron (el 8,8 frente al 8,7%). En el grupo de HD, el 10,2% de los pacientes fueron sometidos a trasplante y sólo el 1,7% de los pacientes (n = 22) fueron transferidos a DP y la mortalidad para estos pacientes fue algo menor, del 9,1%, comparada con el resto de los pacientes, en quienes no cambió  (27,4%; p = 0,055).

En el análisis por intención de tratar, el riesgo de mortalidad ajustado por el modelo 1 para la edad, el sexo, la provincia de procedencia del paciente y la diabetes de la DP en comparación con la HD fue un 61% menor que para HD (0,398; IC 95%: 0,237-0,669; p = 0,001; tabla 3). Destaca también, de forma significativa, la edad como factor de riesgo de mortalidad. En el modelo 2 de la tabla 3 se han utilizado como variables independientes de ajuste: el sexo, la diabetes y el score de propensión. En este modelo, el riesgo de mortalidad ajustado por el modelo de Cox para la DP en comparación con la HD fue igualmente un 61% menor que para HD (RR: 0,398; IC 95%: 0,237-0,669; p = 0,0001) y el riesgo de mortalidad para los pacientes del grupo 4 del score de propensión (el de mayor probabilidad de elegir DP) fue un 63% menor que para los del grupo 1 (el de mayor probabilidad de elegir HD), (RR: 0,278; IC 95%: 0,198-0,390; p = 0,0001).  

Desglosado en los primeros 3 años, el riesgo relativo de mortalidad para la DP en comparación con la HD en el primer año fue de 0,334 (IC 95%: 0,136-0,818; p=0,016). A partir del primer año de supervivencia en la técnica, los predictores de mortalidad fueron: la edad, la diabetes y la técnica de diálisis, (tabla 4). A partir del segundo año en adelante sólo la edad se mostró como factor de riesgo de mortalidad (2,785; IC 95%: 1,525-5,086; p=0,001) y no hubo diferencias entre las dos técnicas de diálisis.

DISCUSIÓN

Nuestro trabajo demuestra que la DP en Canarias ha demostrado poseer ventajas de supervivencia a medio plazo respecto a la HD.  

Los múltiples trabajos que revisan la supervivencia comparada de pacientes y técnica entre HD y DP muestran resultados diferentes, y en ocasiones, contradictorios, probablemente por la heterogeneidad de factores que condicionan el pronóstico de estos pacientes3,10-22,33-41: la comorbilidad inicial, la experiencia del centro, el inicio programado o urgente de la diálisis, las complicaciones del acceso vascular o peritoneal, el tiempo en técnica y también porque aplican diferentes diseños, muestras y metodologías estadísticas al análisis de resultados. Los estudios de cohorte prospectivos son, en principio, los de mejor diseño para poder estudiar la relación entre dos variables (tipo de tratamiento y pronóstico) a lo largo del tiempo. Sin embargo, son escasos los estudios de este tipo publicados para el análisis de supervivencia comparada entre HD y DP, ya que precisan de una muestra elevada para conseguir una adecuada estratificación y ajuste de la población, lo que obliga mayormente a un diseño multicéntrico1,7. Por ello, los estudios observacionales de grandes registros son los más útiles en el análisis comparativo de los resultados entre las diferentes técnicas de diálisis. En nuestro caso hemos añadido el análisis de propensión para incrementar la robustez de nuestro análisis8,10.

Varios estudios han demostrado que la DP tiene mejor supervivencia que la HD en el primer y segundo año de tratamiento, sobre todo en los pacientes más jóvenes, no diabéticos y con menor comorbilidad, mientras que la HD parece mejor en los pacientes diabéticos, de más edad y mayor comorbilidad3,10,21,40,42,54; sin embargo, estos trabajos están referidos a pacientes incidentes hace casi 10 años, concretamente en los años noventa y principios del 2000, cuando la DP no estaba tan desarrollada y no se habían introducido las mejoras técnicas que ha experimentado esta modalidad en los últimos años. De hecho, se ha publicado recientemente un estudio americano de Mehrotra, et al., con casi 700.000 pacientes incidentes en diálisis, comparando la mortalidad entre HD y DP a largo plazo, y estos autores observan que la supervivencia es similar entre ambas modalidades, tanto en la cohorte global como en la ajustada por grupos según la edad, diabetes y comorbilidad5. Observan, además, cómo la supervivencia de los pacientes en DP ha mejorado de forma espectacular en los últimos años, concretamente en la cohorte 2002-2004 con respecto a las previas.

En la investigación de la supervivencia comparativa de técnicas de diálisis es importante también hacer el análisis por segmentos de tiempos de supervivencia en técnica. Varios estudios observacionales y de grandes registros2,42 muestran que el riesgo relativo de muerte de DP sobre HD no es estable en el tiempo, de manera que la ventaja en la supervivencia de la DP comparada con la de HD disminuye con el tiempo de permanencia en el tratamiento, con la edad más avanzada y con la presencia de diabetes. Sin embargo, en nuestro trabajo, a partir del segundo año hacia el tercer o cuarto año de entrada en técnica, sólo la edad resultó ser el único factor de riesgo de mortalidad entre nuestros pacientes, y previo a los 2 años, fue la HD (no la DP), junto con la diabetes mellitus y la edad la que resultó ser un factor de riesgo significativo de mortalidad. Esta observación está apoyada por el estudio de Yeates35 en 2008 (abstract) que afirma que la ventaja inicial para la DP se mantiene durante más tiempo, e incluso demuestra que no existen diferencias estadísticamente significativas a favor de la HD ni siquiera al final del seguimiento1,35. Y recientemente, en la publicación del Registro de la EDTA con datos del Reino Unido, Austria, España, Italia y Noruega, ajustada para comorbilidad (edad, enfermedad renal primaria, sexo y país) se muestra que no existen diferencias significativas entre las dos modalidades de tratamiento9,38.

Se podría argumentar razonablemente que la educación prediálisis, ampliamente desarrollada en nuestra Comunidad en los últimos años, podría condicionar estos resultados en la mejora de la supervivencia de la DP, pero parecería lógico pensar que realmente el impacto positivo de mejora de la supervivencia por la existencia de las consultas de ERCA beneficiaría a ambas técnicas, no sólo a la DP. Es más, es conocido que uno de los mayores impactos que tiene la implantación de consulta ERCA afecta a la mejora de la supervivencia en HD, ya que mejora notablemente el número de pacientes que inician la misma con acceso vascular desarrollado48; en lo que sí podrían influir las consultas de ERCA es en la elección de DP por parte de un mayor número de pacientes49.

Otra hipótesis que pudiera explicar estos resultados a favor de la DP podría ser la del desarrollo en la última década de nuevas soluciones de DP para intentar reducir su bioincompatibilidad y mejorar los resultados clínicos en los pacientes en DP. En modelos animales, la exposición a largo plazo de las soluciones biocompatibles supone una menor expresión del factor de crecimiento endotelial vascular, un incremento de la masa celular mesotelial, una reducción de marcadores proinflamatorios, una reducción de la proliferación microvascular y de la fibrosis submesotelial comparada con las soluciones convencionales de glucosa23-32,43-47. Los beneficios clínicos que están relacionados con la mayor biocompatibilidad de estas soluciones han sido referidos en no pocos trabajos y son, entre otros, una reducción del dolor y de las molestias abdominales durante la infusión, una reducción de la incidencia de peritonitis y de su duración, una menor formación de productos finales de la glicosilación avanzada, así como una mayor supervivencia de técnica y paciente comparada con las soluciones convencionales23-27,43-47. Sin embargo, hasta ahora, que sepamos, carecemos de estudios comparativos de mortalidad a medio plazo de pacientes incidentes en diálisis entre HD y DP, esta última utilizando desde el principio las nuevas soluciones más biocompatibles. Nuestro trabajo no tiene recogido en el Registro la variable «tipo de solución de diálisis peritoneal» utilizada (estándar o biocompatible) por los pacientes de DP, pero, desde principios de 2006, aproximadamente un 70% de los pacientes que iniciaban DP en Canarias lo hacían con soluciones de diálisis biocompatibles, esto es, con soluciones con pH fisiológico y tampón de bicarbonato, con bajo contenido en productos de degradación de glucosa, soluciones de aminoácidos y soluciones con polímeros de glucosa, lo que quizás ha podido influir en los buenos resultados observados en el grupo de los diabéticos. El papel que desempeñan estas nuevas soluciones en esta mejora de supervivencia de la DP se demostraría con un estudio específico diseñado para ello.

Este estudio tiene sus limitaciones. En primer lugar, debido a que las modalidades de diálisis no fueron asignadas al azar, la causalidad no puede ser evaluada, y aunque el análisis de propensión es una herramienta estadística útil, no sustituye a la aleatorización. En segundo, el estudio fue retrospectivo, sobre la base de datos del Registro Canario de Enfermos Renales y las covariables o biomarcadores pronósticos sólo se midieron al inicio de la diálisis. Además, hubo variables importantes que no estaban recogidas en el registro; la más importante, la comorbilidad, siendo necesario, por tanto, profundizar con futuros trabajos en el efecto beneficioso que pudiese tener, por ejemplo, la DP con soluciones biocompatible en los pacientes con riesgo cardiovascular elevado. No obstante, los pacientes mayores y diabéticos suelen tener una comorblidad importante sobreañadida y en nuestro trabajo, incluso en este tipo de pacientes, la DP mostró mejores resultados de supervivencia. En tercer lugar, tampoco están recogidas variables como dosis de diálisis, tipo de HD (on-line o estándar), DP manual o automatizada, diuresis residual o inicio de diálisis con catéter venoso central. Con respecto a este último punto, la dependencia del catéter venoso central sigue siendo elevada entre los pacientes de HD durante los primeros meses y su uso se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad. De hecho, la mortalidad en HD fue mayor en los primeros 3 meses, pasando del 27,1% al inicio al 13,5% pasados los 3 meses; esto pudiera estar en relación con el inicio de HD con catéter venoso en lugar de fístula arteriovenosa (FAV). En DP, la mortalidad analizada desde el día 0 fue del 8,7% y tras los primeros 90 días descendió al 5%, en cualquier caso menor que la de HD.  

A pesar de estas limitaciones, nuestro trabajo tiene, como argumentos a favor, que los datos de todos los pacientes están recogidos con supervivencia analizada, habiéndose aplicado un buen análisis de Cox y el análisis de propensión para incrementar la fortaleza metodológica.

A modo de resumen, hemos encontrado que la supervivencia fue mayor para los pacientes que iniciaron tratamiento renal sustitutivo con DP comparada con la de los que iniciaron con HD, incluso en los pacientes mayores y diabéticos, en los que se espera una expectativa de vida menor y una mayor comorbilidad, pacientes éstos en los que hasta el momento, la mayoría de los datos referidos indicaban que la DP ofrecía desventajas respecto a la HD.

Aunque este estudio puede tener implicaciones clínicamente relevantes para el ámbito de nuestra Comunidad, estos resultados deben ser verificados con mayor número de pacientes y en otras poblaciones, en las que factores como la geografía, la raza o los sistemas de sanidad pueden influir en los resultados de trabajos con diseño similar.

Finalmente, en el ámbito de las consideraciones de tipo económico, la DP también ofrece ventajas respecto a la HD. Arrieta, en su revisión sobre el coste-efectividad de modalidades de diálisis, describió que el coste de HD está alrededor de 47.000 euros por paciente/año mientras que el de DP es de 32.000, aproximadamente50. Obviamente, estas diferencias de coste no son triviales y deben tenerse en cuenta en las decisiones relativas a la elección de técnica o instalación de centros de diálisis52-54. En relación con este punto, es interesante también el trabajo de Berger, et al.53, en el que comparan los costes de la DP frente a la HD en pacientes incidentes desde enero de 2004, con un seguimiento mínimo de un año, utilizando el emparejamiento de propensión entre pacientes de DP y los de HD. Los pacientes de HD tuvieron más del doble de hospitalizaciones que los de DP y la media de los costes sanitarios en los 12 meses de seguimiento fue de 43.510 dólares más que la de DP. Y es más, el trabajo de Mendelsson, et al.22, que recoge una amplia serie de encuestas realizadas a nefrólogos sobre sus pacientes, observaba que el 78% de los pacientes que iniciaban diálisis no tenían contraindicación alguna para la DP, por lo que parece que es necesaria una distribución más óptima y rentable de las modalidades de diálisis para aquellos pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal.

CONCLUSIONES

En conclusión, en este análisis verificamos ventajas de supervivencia de la modalidad de DP respecto a HD y cobra especial interés constatar que estos resultados se repiten cuando estratificamos por edad, diabetes y sexo. Debido a que ambas modalidades siguen evolucionando año tras año, las revisiones periódicas de supervivencia comparada nos pueden ayudar a la hora informar a los pacientes sobre la decisión de elegir una u otra modalidad.

Agradecimientos

Los autores agradecen a toda la comunidad nefrológica que ha vertido los datos de los Enfermos Renales de Canarias en el Registro RERCAN. También a Don Marcos Getino Melián, técnico de la Dirección General de Programas Asistenciales, Servicio Canario de la Salud, por su supervisión en la correcta recogida de datos del Registro.

Figura 2.

Figura 3.

Tabla 1. Comparación de las características basales de los pacientes que inician DP frente a los que inician HD

Tabla 2. Regresión logística. Factores asociados a elegir DP como técnica de primera elección

Tabla 3. Modelo de regresión proporcional de Cox de supervivencia para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP en comparación con la HD

Tabla 4. Modelo de regresión proporcional de Cox de supervivencia para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP en comparación con la HD, a partir del primer año de supervivencia en técnica

Figura 4.

Figura 1.