Diálisis peritoneal actual comparada con hemodiálisis: análisis de supervivencia a medio plazo en pacientes incidentes en diálisis en la Comunidad Canaria en los últimos años

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Posiblemente, la comorbilidad inicial, la experiencia del centro y los factores de confusión para la indicación de la técnica en el marco de estudios observacionales retrospectivos justifiquen esta controversia1-7. Así, diferencias metodológicas como la ausencia de diseños de estudios prospectivos, pequeño tamaño muestral y la no inclusión de métodos estadísticos basados en scores de propensión en la mayoría de los estudios publicados pudieran sesgar los resultados de supervivencia1,8-10. El score de propensión puede ser una herramienta muy útil en este tipo de estudios observacionales en los que la distribución de variables clínicas como la edad, el sexo o la comorbilidad puede ser muy diferente entre los grupos de estudios, y se define como la probabilidad que tiene un paciente de ser asignado a un determinado tratamiento, en este caso, modalidad de diálisis, en función de sus características clínicas en ese momento. Con todo, varios estudios han demostrado que con la DP se obtiene una mejor supervivencia que con la HD en el primer y el segundo años de tratamiento, sobre todo en los pacientes más jóvenes, no diabéticos y con menor comorbilidad, mientras que la HD parece mejor en los pacientes diabéticos, de mayor edad y comorbilidad superior11-22. Sin embargo, en los últimos años se han ido introduciendo cambios asistenciales interesantes en las unidades de DP como son las soluciones de DP con baño de diálisis con bicarbonato y con bajo contenido en productos de degradación de la glucosa, la extensión del uso de la diálisis automatizada y la continuidad del médico y de la enfermera en las unidades; además, se han potenciado de manera destacable las consultas de ERC avanzada (ERCA). Esta situación de cambio nos llevó a realizar este trabajo con el objetivo principal de comparar la supervivencia a medio plazo entre pacientes incidentes en HD frente a DP en los últimos años en la Comunidad Canaria y como objetivos secundarios comparar la supervivencia entre dichas modalidades por subgrupos definidos por edad, sexo y diabetes. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un trabajo de cohorte retrospectivo para comparar la supervivencia en pacientes adultos que inician diálisis en la Comunidad Canaria entre el 1-1-2006 y 31-12-2009, con ajuste basado en el análisis de propensión para atenuar la influencia de las diferencias en las características basales entre los pacientes que eligen una u otra modalidad. Se analizaron los datos de la base de datos RERCAN (Registro de Enfermos Renales de Canarias). Este registro recoge variables demográficas como la edad, el sexo, la enfermedad de base, cambios de modalidad de diálisis, hospital y provincia de procedencia del paciente, mortalidad y causa de mortalidad. Los pacientes que procedían de HD o del trasplante fueron excluidos. Método estadístico Se compararon los diferentes parámetros recogidos en el estudio entre los pacientes de HD y DP. Las variables continuas se compararon inicialmente mediante la prueba de la t de Student y las diferencias entre proporciones se estimaron mediante el test de la chi-cuadrado. Para equilibrar las diferencias en las características basales de los pacientes y reducir así un posible sesgo a favor de una y otra modalidad, se realizó un análisis de propensión para usarlo posteriormente como variable de ajuste en el análisis de Cox. Se estimó la puntuación de propensión para la elección de DP al inicio con un modelo de regresión logística que incluyó todas las covariables que figuran como predictoras después de comparar las diferencias estandarizadas en las características basales de los pacientes según la modalidad de diálisis (tabla 1 y tabla 2).   Las causas de final de seguimiento eran la muerte del paciente, el trasplante renal, la pérdida de seguimiento, la transferencia a otra técnica o la fecha de fin de estudio, que era el 31 de diciembre de 2009. El análisis primario fue el de supervivencia comparada por modalidad de diálisis, según análisis por intención de tratar (a partir del día 0) y los análisis secundarios incluyeron análisis de supervivencia comparada por modalidad a partir del día 90 y análisis por estratificación definidos por la edad (tomando como punto de corte la mediana de edad de la muestra, es decir, 65 años), sexo y diabetes. Se calcularon las estimaciones de Kaplan-Meier de supervivencia comparada en la cohorte global y por los estratos previamente definidos. Posteriormente se elaboró un modelo de regresión proporcional de Cox de supervivencia para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP en comparación con la HD, utilizando como variables independientes de ajuste la edad, el sexo, el score de propensión por cuartiles, la provincia del paciente, la diabetes y la enfermedad de base. Finalmente, aplicamos un modelo de Cox estratificado en el tiempo (Cox time-dependent effects) usando como factor de riesgo fijo la modalidad inicial de diálisis, para valorar el efecto en la supervivencia con el tiempo, a corto y medio plazo, de la DP comparada con la HD18. Una p <0,05 se consideró estadísticamente significativa. El programa informático utilizado para el análisis estadístico fue el SPSS 13.0 software (SPSS Inc., Chicago, IL). RESULTADOS  La cohorte incluyó a 1.469 pacientes adultos, de los cuales 1.235 (84%) sobrevivieron más de 90 días después del inicio de diálisis. La edad media era de 62,5 ± 15,3 años (7 a 94 años, mediana 65 años) y el 65% eran hombres. La proporción de pacientes que recibieron DP al inicio de diálisis fue del 11,8% (n = 173/1.469). El seguimiento medio fue de 16,2 ± 12,4 meses (de 1 a 47 meses, mediana: 13 meses, percentil 75: 24 meses). La enfermedad de base que presentaba la población era: 7% glomerulonefritis crónica, 4,3% nefropatía intersticial, 44,3% nefropatía diabética, 0,7% nefropatía familiar, 11,1% nefropatía isquémica, 15,3% no filiada, 7,5% poliquistosis renal, 2,6% enfermedad sistémica y el resto, otras. La distribución fue similar en ambos grupos de técnica. En la tabla 1 se comparan las características del paciente según la modalidad de diálisis inicial en el día 0. De forma significativa, los pacientes de DP eran más jóvenes y procedían principalmente de la provincia de Las Palmas. Los factores asociados con mayor probabilidad de elegir DP fueron la menor edad y la provincia de Las Palmas (tabla 2), y éstos fueron utilizados para elaborar el score de propensión a partir del valor beta de las variables significativas en el análisis de regresión logística. Distribuimos los valores por cuartiles de score de propensión, de manera que el 26% (n = 380) tenía una puntuación de +0,55 (score 4); el 22% (n = 323) una puntuación de 0 (score 3); el 23% (n = 336) una puntuación de −0,39 (score 2) y el 29% (n = 430) tenía una puntuación de −0,94 (score 1). Cuanta más alta era la puntuación, score 4, más probabilidades había de elegir DP. La mortalidad acumulada, en el análisis por intención de tratar fue en el grupo de HD del 27,1% y en el grupo de DP de 8,7 % (p < 0,0001). De igual modo, en el análisis a partir de los 90 días de tratamiento dialítico la mortalidad acumulada en el grupo de HD fue del 13,5% y en el grupo de DP del 5% (p < 0,0001). En la figura 1 observamos las curvas de supervivencia comparada de Kaplan-Meier en la cohorte global desde el día 0 (figura 1a) y desde el día 90 (figura 1b). De forma pormenorizada, la probabilidad acumulada de supervivencia por intención de tratar para DP y HD fue del 96,6 frente al 89% a los 6 meses (p <0,001), del 96 frente al 80% a los 12 meses (p <0,001), del 90 frente al 65% a los 24 meses (p <0,001), del 82 frente al 58% a los 36 meses (p <0,001) y del 73 frente al 45% a los 46 meses (p <0,001). El mismo análisis a partir de los 90 días mostró resultados muy similares. En cuanto al análisis por subgrupos, la supervivencia fue sorprendentemente mayor en los pacientes en DP con respecto a los de HD tanto en los mayores de 65 años como en los menores, en los diabéticos y en los no diabéticos, en las mujeres y en los hombres (figura 2, figura 3 y figura 4). En el grupo de score 1 (el de mayor probabilidad de elegir HD, n = 430), la mortalidad para los pacientes en HD fue del 40% (168/412) y para los de DP del 22,2% (4/18) (p = 0,08). Para el grupo de score 4 (el de mayor probabilidad de elegir DP, n = 380), la mortalidad para los de HD fue del 12,3% (38/308) y para los de DP del 5,6% (4/72) (p = 0,06).  Las causas de mortalidad principales fueron: 41% de causa cardiovascular, 19% infecciosa, 7,7% neoplasia y 3% de causa gastrointestinal o hepática. No hubo diferencias en la distribución de causas de mortalidad entre ambas modalidades de diálisis. El 26,6% de los pacientes de DP fueron sometidos a trasplante y un 14% de los pacientes fueron transferidos a HD y, en estos últimos, la mortalidad no fue diferente comparada con los que no cambiaron (el 8,8 frente al 8,7%). En el grupo de HD, el 10,2% de los pacientes fueron sometidos a trasplante y sólo el 1,7% de los pacientes (n = 22) fueron transferidos a DP y la mortalidad para estos pacientes fue algo menor, del 9,1%, comparada con el resto de los pacientes, en quienes no cambió  (27,4%; p = 0,055). En el análisis por intención de tratar, el riesgo de mortalidad ajustado por el modelo 1 para la edad, el sexo, la provincia de procedencia del paciente y la diabetes de la DP en comparación con la HD fue un 61% menor que para HD (0,398; IC 95%: 0,237-0,669; p = 0,001; tabla 3). Destaca también, de forma significativa, la edad como factor de riesgo de mortalidad. En el modelo 2 de la tabla 3 se han utilizado como variables independientes de ajuste: el sexo, la diabetes y el score de propensión. En este modelo, el riesgo de mortalidad ajustado por el modelo de Cox para la DP en comparación con la HD fue igualmente un 61% menor que para HD (RR: 0,398; IC 95%: 0,237-0,669; p = 0,0001) y el riesgo de mortalidad para los pacientes del grupo 4 del score de propensión (el de mayor probabilidad de elegir DP) fue un 63% menor que para los del grupo 1 (el de mayor probabilidad de elegir HD), (RR: 0,278; IC 95%: 0,198-0,390; p = 0,0001).   Desglosado en los primeros 3 años, el riesgo relativo de mortalidad para la DP en comparación con la HD en el primer año fue de 0,334 (IC 95%: 0,136-0,818; p=0,016). A partir del primer año de supervivencia en la técnica, los predictores de mortalidad fueron: la edad, la diabetes y la técnica de diálisis, (tabla 4). A partir del segundo año en adelante sólo la edad se mostró como factor de riesgo de mortalidad (2,785; IC 95%: 1,525-5,086; p=0,001) y no hubo diferencias entre las dos técnicas de diálisis. DISCUSIÓN  Nuestro trabajo demuestra que la DP en Canarias ha demostrado poseer ventajas de supervivencia a medio plazo respecto a la HD.   Los múltiples trabajos que revisan la supervivencia comparada de pacientes y técnica entre HD y DP muestran resultados diferentes, y en ocasiones, contradictorios, probablemente por la heterogeneidad de factores que condicionan el pronóstico de estos pacientes3,10-22,33-41: la comorbilidad inicial, la experiencia del centro, el inicio programado o urgente de la diálisis, las complicaciones del acceso vascular o peritoneal, el tiempo en técnica y también porque aplican diferentes diseños, muestras y metodologías estadísticas al análisis de resultados. Los estudios de cohorte prospectivos son, en principio, los de mejor diseño para poder estudiar la relación entre dos variables (tipo de tratamiento y pronóstico) a lo largo del tiempo. Sin embargo, son escasos los estudios de este tipo publicados para el análisis de supervivencia comparada entre HD y DP, ya que precisan de una muestra elevada para conseguir una adecuada estratificación y ajuste de la población, lo que obliga mayormente a un diseño multicéntrico1,7. Por ello, los estudios observacionales de grandes registros son los más útiles en el análisis comparativo de los resultados entre las diferentes técnicas de diálisis. En nuestro caso hemos añadido el análisis de propensión para incrementar la robustez de nuestro análisis8,10. Varios estudios han demostrado que la DP tiene mejor supervivencia que la HD en el primer y segundo año de tratamiento, sobre todo en los pacientes más jóvenes, no diabéticos y con menor comorbilidad, mientras que la HD parece mejor en los pacientes diabéticos, de más edad y mayor comorbilidad3,10,21,40,42,54; sin embargo, estos trabajos están referidos a pacientes incidentes hace casi 10 años, concretamente en los años noventa y principios del 2000, cuando la DP no estaba tan desarrollada y no se habían introducido las mejoras técnicas que ha experimentado esta modalidad en los últimos años. De hecho, se ha publicado recientemente un estudio americano de Mehrotra, et al., con casi 700.000 pacientes incidentes en diálisis, comparando la mortalidad entre HD y DP a largo plazo, y estos autores observan que la supervivencia es similar entre ambas modalidades, tanto en la cohorte global como en la ajustada por grupos según la edad, diabetes y comorbilidad5. Observan, además, cómo la supervivencia de los pacientes en DP ha mejorado de forma espectacular en los últimos años, concretamente en la cohorte 2002-2004 con respecto a las previas. En la investigación de la supervivencia comparativa de técnicas de diálisis es importante también hacer el análisis por segmentos de tiempos de supervivencia en técnica. Varios estudios observacionales y de grandes registros2,42 muestran que el riesgo relativo de muerte de DP sobre HD no es estable en el tiempo, de manera que la ventaja en la supervivencia de la DP comparada con la de HD disminuye con el tiempo de permanencia en el tratamiento, con la edad más avanzada y con la presencia de diabetes. Sin embargo, en nuestro trabajo, a partir del segundo año hacia el tercer o cuarto año de entrada en técnica, sólo la edad resultó ser el único factor de riesgo de mortalidad entre nuestros pacientes, y previo a los 2 años, fue la HD (no la DP), junto con la diabetes mellitus y la edad la que resultó ser un factor de riesgo significativo de mortalidad. Esta observación está apoyada por el estudio de Yeates35 en 2008 (abstract) que afirma que la ventaja inicial para la DP se mantiene durante más tiempo, e incluso demuestra que no existen diferencias estadísticamente significativas a favor de la HD ni siquiera al final del seguimiento1,35. Y recientemente, en la publicación del Registro de la EDTA con datos del Reino Unido, Austria, España, Italia y Noruega, ajustada para comorbilidad (edad, enfermedad renal primaria, sexo y país) se muestra que no existen diferencias significativas entre las dos modalidades de tratamiento9,38. Se podría argumentar razonablemente que la educación prediálisis, ampliamente desarrollada en nuestra Comunidad en los últimos años, podría condicionar estos resultados en la mejora de la supervivencia de la DP, pero parecería lógico pensar que realmente el impacto positivo de mejora de la supervivencia por la existencia de las consultas de ERCA beneficiaría a ambas técnicas, no sólo a la DP. Es más, es conocido que uno de los mayores impactos que tiene la implantación de consulta ERCA afecta a la mejora de la supervivencia en HD, ya que mejora notablemente el número de pacientes que inician la misma con acceso vascular desarrollado48; en lo que sí podrían influir las consultas de ERCA es en la elección de DP por parte de un mayor número de pacientes49. Otra hipótesis que pudiera explicar estos resultados a favor de la DP podría ser la del desarrollo en la última década de nuevas soluciones de DP para intentar reducir su bioincompatibilidad y mejorar los resultados clínicos en los pacientes en DP. En modelos animales, la exposición a largo plazo de las soluciones biocompatibles supone una menor expresión del factor de crecimiento endotelial vascular, un incremento de la masa celular mesotelial, una reducción de marcadores proinflamatorios, una reducción de la proliferación microvascular y de la fibrosis submesotelial comparada con las soluciones convencionales de glucosa23-32,43-47. Los beneficios clínicos que están relacionados con la mayor biocompatibilidad de estas soluciones han sido referidos en no pocos trabajos y son, entre otros, una reducción del dolor y de las molestias abdominales durante la infusión, una reducción de la incidencia de peritonitis y de su duración, una menor formación de productos finales de la glicosilación avanzada, así como una mayor supervivencia de técnica y paciente comparada con las soluciones convencionales23-27,43-47. Sin embargo, hasta ahora, que sepamos, carecemos de estudios comparativos de mortalidad a medio plazo de pacientes incidentes en diálisis entre HD y DP, esta última utilizando desde el principio las nuevas soluciones más biocompatibles. Nuestro trabajo no tiene recogido en el Registro la variable «tipo de solución de diálisis peritoneal» utilizada (estándar o biocompatible) por los pacientes de DP, pero, desde principios de 2006, aproximadamente un 70% de los pacientes que iniciaban DP en Canarias lo hacían con soluciones de diálisis biocompatibles, esto es, con soluciones con pH fisiológico y tampón de bicarbonato, con bajo contenido en productos de degradación de glucosa, soluciones de aminoácidos y soluciones con polímeros de glucosa, lo que quizás ha podido influir en los buenos resultados observados en el grupo de los diabéticos. El papel que desempeñan estas nuevas soluciones en esta mejora de supervivencia de la DP se demostraría con un estudio específico diseñado para ello. Este estudio tiene sus limitaciones. En primer lugar, debido a que las modalidades de diálisis no fueron asignadas al azar, la causalidad no puede ser evaluada, y aunque el análisis de propensión es una herramienta estadística útil, no sustituye a la aleatorización. En segundo, el estudio fue retrospectivo, sobre la base de datos del Registro Canario de Enfermos Renales y las covariables o biomarcadores pronósticos sólo se midieron al inicio de la diálisis. Además, hubo variables importantes que no estaban recogidas en el registro; la más importante, la comorbilidad, siendo necesario, por tanto, profundizar con futuros trabajos en el efecto beneficioso que pudiese tener, por ejemplo, la DP con soluciones biocompatible en los pacientes con riesgo cardiovascular elevado. No obstante, los pacientes mayores y diabéticos suelen tener una comorblidad importante sobreañadida y en nuestro trabajo, incluso en este tipo de pacientes, la DP mostró mejores resultados de supervivencia. En tercer lugar, tampoco están recogidas variables como dosis de diálisis, tipo de HD (on-line o estándar), DP manual o automatizada, diuresis residual o inicio de diálisis con catéter venoso central. Con respecto a este último punto, la dependencia del catéter venoso central sigue siendo elevada entre los pacientes de HD durante los primeros meses y su uso se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad. De hecho, la mortalidad en HD fue mayor en los primeros 3 meses, pasando del 27,1% al inicio al 13,5% pasados los 3 meses; esto pudiera estar en relación con el inicio de HD con catéter venoso en lugar de fístula arteriovenosa (FAV). En DP, la mortalidad analizada desde el día 0 fue del 8,7% y tras los primeros 90 días descendió al 5%, en cualquier caso menor que la de HD.   A pesar de estas limitaciones, nuestro trabajo tiene, como argumentos a favor, que los datos de todos los pacientes están recogidos con supervivencia analizada, habiéndose aplicado un buen análisis de Cox y el análisis de propensión para incrementar la fortaleza metodológica. A modo de resumen, hemos encontrado que la supervivencia fue mayor para los pacientes que iniciaron tratamiento renal sustitutivo con DP comparada con la de los que iniciaron con HD, incluso en los pacientes mayores y diabéticos, en los que se espera una expectativa de vida menor y una mayor comorbilidad, pacientes éstos en los que hasta el momento, la mayoría de los datos referidos indicaban que la DP ofrecía desventajas respecto a la HD. Aunque este estudio puede tener implicaciones clínicamente relevantes para el ámbito de nuestra Comunidad, estos resultados deben ser verificados con mayor número de pacientes y en otras poblaciones, en las que factores como la geografía, la raza o los sistemas de sanidad pueden influir en los resultados de trabajos con diseño similar. Finalmente, en el ámbito de las consideraciones de tipo económico, la DP también ofrece ventajas respecto a la HD. Arrieta, en su revisión sobre el coste-efectividad de modalidades de diálisis, describió que el coste de HD está alrededor de 47.000 euros por paciente/año mientras que el de DP es de 32.000, aproximadamente50. Obviamente, estas diferencias de coste no son triviales y deben tenerse en cuenta en las decisiones relativas a la elección de técnica o instalación de centros de diálisis52-54. En relación con este punto, es interesante también el trabajo de Berger, et al.53, en el que comparan los costes de la DP frente a la HD en pacientes incidentes desde enero de 2004, con un seguimiento mínimo de un año, utilizando el emparejamiento de propensión entre pacientes de DP y los de HD. Los pacientes de HD tuvieron más del doble de hospitalizaciones que los de DP y la media de los costes sanitarios en los 12 meses de seguimiento fue de 43.510 dólares más que la de DP. Y es más, el trabajo de Mendelsson, et al.22, que recoge una amplia serie de encuestas realizadas a nefrólogos sobre sus pacientes, observaba que el 78% de los pacientes que iniciaban diálisis no tenían contraindicación alguna para la DP, por lo que parece que es necesaria una distribución más óptima y rentable de las modalidades de diálisis para aquellos pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal. CONCLUSIONES En conclusión, en este análisis verificamos ventajas de supervivencia de la modalidad de DP respecto a HD y cobra especial interés constatar que estos resultados se repiten cuando estratificamos por edad, diabetes y sexo. Debido a que ambas modalidades siguen evolucionando año tras año, las revisiones periódicas de supervivencia comparada nos pueden ayudar a la hora informar a los pacientes sobre la decisión de elegir una u otra modalidad. Agradecimientos  Los autores agradecen a toda la comunidad nefrológica que ha vertido los datos de los Enfermos Renales de Canarias en el Registro RERCAN. También a Don Marcos Getino Melián, técnico de la Dirección General de Programas Asistenciales, Servicio Canario de la Salud, por su supervisión en la correcta recogida de datos del Registro. <a href="grande/10743_108_12661_es_10743_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10743_108_12661_es_10743_f2.jpg"></img></a>Figura 2. <a href="grande/10743_108_12664_es_10743_f3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10743_108_12664_es_10743_f3.jpg"></img></a>Figura 3. <a href="grande/10743_108_12677_es_10743_t1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10743_108_12677_es_10743_t1.jpg" alt="Comparación de las características basales de los pacientes que inician DP frente a los que inician HD "></img></a>Tabla 1. Comparación de las características basales de los pacientes que inician DP frente a los que inician HD <a href="grande/10743_108_12678_es_10743_t2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10743_108_12678_es_10743_t2.jpg" alt="Regresión logística. Factores asociados a elegir DP como técnica de primera elección "></img></a>Tabla 2. Regresión logística. Factores asociados a elegir DP como técnica de primera elección <a href="grande/10743_108_12681_es_10743_t3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10743_108_12681_es_10743_t3.jpg" alt="Modelo de regresión proporcional de Cox de supervivencia para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP en comparación con la HD"></img></a>Tabla 3. Modelo de regresión proporcional de Cox de supervivencia para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP en comparación con la HD<a href="grande/10743_108_12682_es_10743_t4.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10743_108_12682_es_10743_t4.jpg" alt="Modelo de regresión proporcional de Cox de supervivencia para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP en comparación con la HD, a partir del primer año de supervivencia en técnica"></img></a>Tabla 4. Modelo de regresión proporcional de Cox de supervivencia para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP en comparación con la HD, a partir del primer año de supervivencia en técnica<a href="grande/10743_108_12691_es_10743_f4.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10743_108_12691_es_10743_f4.jpg"></img></a>Figura 4. <a href="grande/10743_108_13946_es_10743_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10743_108_13946_es_10743_f1.jpg"></img></a>Figura 1. " "pdfFichero" => "P1-E518-S2889-A10743.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:4 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec435365" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hemodiálisis" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec435367" "palabras" => array:1 [ 0 => "Diálisis peritoneal" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec435369" "palabras" => array:1 [ 0 => "Supervivencia en diálisis" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec435371" "palabras" => array:1 [ 0 => "Soluciones biocompatibles" ] ] ] "en" => array:4 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec435366" "palabras" => array:1 [ 0 => "Haemodialysis" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec435368" "palabras" => array:1 [ 0 => "Peritoneal dialysis" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec435370" "palabras" => array:1 [ 0 => "Survival on dialysis" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec435372" "palabras" => array:1 [ 0 => "Biocompatible peritoneal solutions" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Introducción: Existen importantes diferencias en los resultados de supervivencia de paciente y técnica entre diálisis peritoneal (DP) y hemodiálisis (HD) en las distintas series publicadas. Varios estudios han demostrado que la DP tiene mejor supervivencia que la HD en el primer y segundo año de tratamiento, sobre todo en los pacientes más jóvenes, no diabéticos y con menor comorbilidad, mientras que la HD parece mejor en los pacientes diabéticos, de más edad y mayor comorbilidad. En la Comunidad Canaria, en los últimos años se han ido introduciendo cambios asistenciales interesantes en las unidades de DP, como son la introducción de las soluciones de DP con baño de diálisis con bicarbonato y con bajo contenido en productos de degradación de la glucosa, la extensión del uso de la diálisis automatizada y la continuidad del médico y de la enfermera en las unidades de DP, además de la potenciación de las consultas de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA). Objetivo: Esta situación nos condujo a realizar nuestro estudio con el objetivo principal de comparar la supervivencia a medio plazo entre pacientes incidentes en HD frente a DP en los últimos años en Canarias y como objetivos secundarios comparar la supervivencia entre dichas modalidades por subgrupos definidos por edad, sexo y diabetes. Material y métodos: Se trata de un trabajo de cohorte retrospectivo que compara la supervivencia entre HD y DP de pacientes que inician diálisis en la Comunidad Canaria entre el 1-1-2006 y 31-12-2009, con ajuste basado en el análisis de propensión. Se analizaron los datos de la base de datos RERCAN (Registro de Enfermos Renales de Canarias) que recoge variables demográficas, cambios de modalidad de diálisis, provincia y hospital de procedencia del paciente, mortalidad y causas de mortalidad. Se calcularon las estimaciones de Kaplan-Meier de supervivencia comparada en la cohorte global y por estratos definidos por la edad, sexo y diabetes. Aplicamos el modelo de riesgos proporcionales de Cox de supervivencia para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP en comparación con la HD, utilizando como variables independientes de ajuste la edad, el sexo, el score de propensión por cuartiles, la provincia de procedencia del paciente y la diabetes. Finalmente, se aplicó un modelo de Cox estratificado en el tiempo (Cox time-dependent effects) usando como factor de riesgo fijo la modalidad inicial de diálisis, para valorar el efecto en la supervivencia, a corto y medio plazo, de la DP comparada con la HD. Resultados: La cohorte incluyó a 1.469 pacientes (173 en DP y 1.296 en HD), con una edad media de 62,5 años, el 65% hombres. El seguimiento medio fue de 16,2 ± 12,4 meses. Los factores asociados con una mayor probabilidad de elegir DP fueron la menor edad y la provincia de Las Palmas. La mortalidad acumulada, en el análisis por intención de tratar, fue en el grupo de HD del 27,1% y en el grupo de DP de 8,7 % (p <0,0001). La probabilidad acumulada de supervivencia por intención de tratar para DP y HD fue del 96,6 frente al 89% a los 6 meses (p <0,001), del 96 frente al 80% a los 12 meses (p <0,001), del 90 frente al 65% a los 24 meses (p <0,001), del 82 frente al 58% a los 36 meses (p <0,001) y del 73 frente al 45% a los 46 meses (p <0,001). En el análisis por subgrupos, la supervivencia fue también mayor en los pacientes en DP con respecto a los de HD tanto en los mayores de 65 años como en los menores, en los diabéticos y en los no diabéticos, y tanto en hombres como en mujeres. El mismo análisis a partir de los 90 días mostró resultados muy similares. En el análisis por intención de tratar, el riesgo de mortalidad ajustado por el modelo de Cox para la DP en comparación con la HD fue un 61% menor que para HD (RR: 0,398; IC 95%: 0,237-0,669; p = 0,001), ajustado para edad, diabetes, sexo, provincia y score de propensión. Desglosado por años de supervivencia en técnica, el riesgo relativo de mortalidad para la DP en comparación con la HD en el primer año fue también significativamente inferior (RR: 0,509; IC 95%: 0,259-0,999; p = 0,049). A partir del segundo año, sólo la edad se mostró como factor de riesgo de mortalidad (RR: 2,785; IC 95%: 1,525-5,086; p = 0,001) y no hubo diferencias entre las dos técnicas de diálisis. Conclusión: En Canarias, la DP ha demostrado ventajas de supervivencia a corto y medio plazo respecto a la HD. Resulta notable que este beneficio se ha constatado en pacientes jóvenes y de edad avanzada, diabéticos y no diabéticos, hombres y mujeres, así como que esta ventaja se mantenga incluso tras años después de aplicar la técnica." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Introduction: Important differences in patient survival exist between peritoneal dialysis (PD) and haemodialysis (HD). Several different studies have shown that PD yields a better survival rate than HD in the first and second years of treatment, especially in younger patients and non-diabetic patients with low comorbidity, whereas HD produces better results in diabetic patients, elderly patients, and in patients with greater comorbidity. In recent years, interesting changes have occurred in PD units in the Canary Islands, such as the introduction of peritoneal dialysis solutions with bicarbonate dialysate and low content of glucose degradation products, extended use of automated dialysis, and continuity of physicians and nurses in PD units, in addition to enhancing visits for advanced chronic kidney disease (ACKD). Objective: This situation led us to perform our study with the primary objective of comparing medium-term survival among incident dialysis patients on HD versus PD in recent years in the Canary Islands, and as a secondary objective, to compare survival between these two types of dialysis by subgroups as defined by age, sex and diabetes. Material and methods: This was a retrospective cohort study comparing survival between HD and PD patients starting dialysis in the Canary Islands between 01/01/2006 and 31/12/2009, with adjustment based on the propensity score analysis. We analysed data from the RERCAN database, which collects data on demographic variables, changes in type of dialysis, province and hospital of the patient, and mortality and its causes. We calculated Kaplan-Meier estimates of survival based on the overall population and stratified by age, sex and diabetes. We applied a Cox proportional hazards model for survival to estimate the relative mortality risk of PD compared with HD, using as independent variables: age, sex, quartiles of propensity score, the province of the patient, and diabetes. Finally, we applied a Cox model with time-dependent effects, using as a fixed risk factor the initial type of dialysis in order to assess the effect of PD versus HD on short and medium-term survival. Results: The cohort included 1469 patients (173 PD and 1296 HD), with a mean age of 62.5 years, 65% male. Mean follow-up was 16.2±12.4 months. Factors associated with greater probability of choosing PD were younger age and living in the province of Las Palmas. The cumulative mortality in the intention to treat (ITT) analysis was 27.1% in the HD group and 8.7% in the PD group, P<.0001. The cumulative probability of survival by ITT using PD vs HD was 96.6% versus 89% at 6 months (P<.001), 96% versus 80% at 12 months (P<.001), 90% versus 65% at 24 months (P<.001), 82% versus 58% at 36 months (P<.001) and 73% versus 45% at 46 months (P<.001). In the subgroup analysis, survival was also higher in PD patients compared to HD patients both over and under 65 years old, in both diabetic and non-diabetic patients, and in both genders. The same analysis from the 90th day onward produced similar results. In the ITT analysis, the Cox-adjusted mortality risk for PD was 61% lower than for HD (RR: 0.398, 95% CI 0.237-0.669, P=.001), adjusted for age, diabetes, sex, patient’s province and propensity score. 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Current peritoneal dialysis compared with haemodialysis: medium-term survival analysis of incident dialysis patients in the Canary Islands in recent years

, J. Margarita Rufinob, J. M.. Rufinoc, César Garcíad, C.. Garcíae, Nicanor Vegad, N.. Vegaf, Manuel Macíag, M.. Macíah, Domingo Hernándezi, D.. Hernándezj, Aurelio Rodríguezk, A.. Rodríguezl, Benito Maceirab, B.. Maceirac, Víctor Lorenzob, V.. Lorenzoc

b Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, Spain,

c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Santa Cruz de Tenerife,

d Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria Las Palmas., Spain,

e Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria Las Palmas,

f Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria Las Palmas,

g Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria Santa Cruz de Tenerife, Santa Cruz de Tenerife, Spain,

h Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria Santa Cruz de Tenerife, Santa Cruz de Tenerife,

i Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga, Málaga Spain,

j Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga, Málaga

k Dirección General de Programas Asistenciales, Coordinación Autonómica de Trasplante de órganos y tejidos, Santa Cruz de Tenerife, Santa Cruz de Tenerife, Spain,

l Dirección General de Programas Asistenciales, Coordinación Autonómica de Trasplante de órganos y tejidos, Santa Cruz de Tenerife, Santa Cruz de Tenerife,

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El <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de propensi&#243;n puede ser una herramienta muy &#250;til en este tipo de estudios observacionales en los que&#160;la distribuci&#243;n de variables cl&#237;nicas como la edad&#44; el sexo o la&#160;comorbilidad puede ser muy diferente entre los grupos de estudios&#44; y se define como la probabilidad que tiene un paciente de ser asignado a un determinado tratamiento&#44; en este caso&#44; modalidad de di&#225;lisis&#44; en funci&#243;n de sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas en ese momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo&#44; varios estudios han demostrado que con la DP se obtiene una mejor supervivencia que con la HD en el primer y el segundo a&#241;os de tratamiento&#44; sobre todo en los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; no diab&#233;ticos y con menor comorbilidad&#44; mientras que la HD parece mejor en los pacientes diab&#233;ticos&#44; de mayor edad y&#160;comorbilidad superior<span class="elsevierStyleSup">11-22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han ido introduciendo cambios asistenciales interesantes en las unidades de DP como son las soluciones de DP con ba&#241;o de di&#225;lisis con bicarbonato y con bajo contenido en productos de degradaci&#243;n de la glucosa&#44; la extensi&#243;n del uso de la di&#225;lisis automatizada y la continuidad del m&#233;dico y de la enfermera en las unidades&#59; adem&#225;s&#44; se han potenciado de manera destacable las consultas de ERC avanzada &#40;ERCA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Esta situaci&#243;n de cambio nos llev&#243; a realizar este trabajo con el objetivo principal de comparar la supervivencia a medio plazo entre pacientes incidentes en HD frente a DP en los &#250;ltimos a&#241;os en la Comunidad Canaria y como objetivos secundarios comparar la supervivencia entre dichas modalidades por subgrupos definidos por edad&#44; sexo y diabetes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un trabajo de cohorte retrospectivo para comparar la supervivencia en pacientes adultos que inician di&#225;lisis en la Comunidad Canaria entre el 1-1-2006 y 31-12-2009&#44; con ajuste basado en el an&#225;lisis de propensi&#243;n para atenuar la influencia de las diferencias en las caracter&#237;sticas basales entre los pacientes que eligen una u otra modalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron los datos de la base de datos RERCAN &#40;Registro de Enfermos Renales de Canarias&#41;&#46; Este registro recoge variables demogr&#225;ficas como la edad&#44; el sexo&#44; la enfermedad de base&#44; cambios de modalidad de di&#225;lisis&#44; hospital y provincia de procedencia del paciente&#44; mortalidad y causa de mortalidad&#46; Los pacientes que proced&#237;an de HD o del trasplante fueron excluidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todo estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se compararon los diferentes par&#225;metros recogidos en el estudio entre los pacientes de HD y DP&#46; Las variables continuas se compararon inicialmente mediante la prueba de la t de Student y las diferencias entre proporciones se estimaron mediante el test de la chi-cuadrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Para equilibrar las diferencias en las caracter&#237;sticas basales de los pacientes y reducir as&#237; un posible sesgo a favor de una y otra modalidad&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis de propensi&#243;n para usarlo posteriormente como variable de ajuste en el an&#225;lisis de Cox&#46; Se estim&#243; la puntuaci&#243;n de propensi&#243;n para la elecci&#243;n de DP al inicio con un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica que incluy&#243; todas las covariables que figuran como predictoras despu&#233;s de comparar las diferencias estandarizadas en las caracter&#237;sticas basales de los pacientes seg&#250;n la modalidad de di&#225;lisis &#40;tabla 1 y tabla&#160;2&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de final de seguimiento eran la muerte del paciente&#44; el trasplante renal&#44; la p&#233;rdida de seguimiento&#44; la transferencia a otra t&#233;cnica o la fecha de fin de estudio&#44; que era el 31 de diciembre de 2009&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis primario fue el de supervivencia comparada por modalidad de di&#225;lisis&#44; seg&#250;n an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar &#40;a partir del d&#237;a 0&#41; y los an&#225;lisis secundarios incluyeron an&#225;lisis de supervivencia comparada por modalidad a partir del d&#237;a 90 y an&#225;lisis por estratificaci&#243;n definidos por la edad &#40;tomando como punto de corte la mediana de edad de la muestra&#44; es decir&#44; 65 a&#241;os&#41;&#44; sexo y diabetes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se calcularon las estimaciones de Kaplan-Meier de supervivencia comparada en la cohorte global y por los estratos previamente definidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente se elabor&#243; un modelo de regresi&#243;n proporcional de Cox de supervivencia para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP en comparaci&#243;n con la HD&#44; utilizando como variables independientes de ajuste la edad&#44; el sexo&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de propensi&#243;n por cuartiles&#44; la provincia del paciente&#44; la diabetes y la enfermedad de base&#46; Finalmente&#44; aplicamos un modelo de Cox estratificado en el tiempo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cox time-dependent effects</span>&#41; usando como factor de riesgo fijo la modalidad inicial de di&#225;lisis&#44; para valorar el efecto en la supervivencia con el tiempo&#44; a corto y medio plazo&#44; de la DP comparada con la HD<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Una p &#60;0&#44;05 se consider&#243; estad&#237;sticamente significativa&#46; El programa inform&#225;tico utilizado para el an&#225;lisis estad&#237;stico fue el SPSS 13&#46;0 <span class="elsevierStyleItalic">software</span> &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La cohorte incluy&#243; a 1&#46;469 pacientes adultos&#44; de los cuales 1&#46;235 &#40;84&#37;&#41; sobrevivieron m&#225;s de 90 d&#237;as despu&#233;s del inicio de di&#225;lisis&#46; La edad media era de 62&#44;5 &#177; 15&#44;3 a&#241;os &#40;7 a 94 a&#241;os&#44; mediana 65 a&#241;os&#41; y el 65&#37; eran hombres&#46; La proporci&#243;n de pacientes que recibieron DP al inicio de di&#225;lisis fue del 11&#44;8&#37; &#40;n &#61; 173&#47;1&#46;469&#41;&#46; El seguimiento medio fue de 16&#44;2 &#177; 12&#44;4 meses &#40;de 1 a 47 meses&#44; mediana&#58; 13 meses&#44; percentil 75&#58; 24 meses&#41;&#46; La enfermedad de base que presentaba la poblaci&#243;n era&#58; 7&#37; glomerulonefritis cr&#243;nica&#44; 4&#44;3&#37; nefropat&#237;a intersticial&#44; 44&#44;3&#37; nefropat&#237;a diab&#233;tica&#44; 0&#44;7&#37; nefropat&#237;a familiar&#44; 11&#44;1&#37; nefropat&#237;a isqu&#233;mica&#44; 15&#44;3&#37; no filiada&#44; 7&#44;5&#37; poliquistosis renal&#44; 2&#44;6&#37; enfermedad sist&#233;mica y el resto&#44; otras&#46; La distribuci&#243;n fue similar en ambos grupos de t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la&#160;tabla 1 se comparan las caracter&#237;sticas del paciente seg&#250;n la modalidad de di&#225;lisis inicial en el d&#237;a 0&#46; De forma significativa&#44; los pacientes de DP eran m&#225;s j&#243;venes y proced&#237;an principalmente de la provincia de Las Palmas&#46; Los factores asociados con mayor probabilidad de elegir DP fueron la menor edad y la provincia de Las Palmas &#40;tabla 2&#41;&#44; y &#233;stos fueron utilizados para elaborar el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de propensi&#243;n a partir del valor beta de las variables significativas en el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Distribuimos los valores por cuartiles de <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de propensi&#243;n&#44; de manera que el 26&#37; &#40;n &#61; 380&#41; ten&#237;a una puntuaci&#243;n de &#43;0&#44;55 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">score</span> 4&#41;&#59; el 22&#37; &#40;n &#61; 323&#41; una puntuaci&#243;n de 0 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">score</span> 3&#41;&#59; el 23&#37; &#40;n &#61; 336&#41; una puntuaci&#243;n de &#8722;0&#44;39 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">score</span> 2&#41; y el 29&#37; &#40;n &#61; 430&#41; ten&#237;a una puntuaci&#243;n de &#8722;0&#44;94 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">score</span> 1&#41;&#46; Cuanta m&#225;s alta era la puntuaci&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleItalic"> score</span> 4&#44; m&#225;s probabilidades hab&#237;a de elegir DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad acumulada&#44; en el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar fue en el grupo de HD del 27&#44;1&#37; y en el grupo de DP de 8&#44;7 &#37; &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; De igual modo&#44; en el an&#225;lisis a partir de los 90 d&#237;as de tratamiento dial&#237;tico la mortalidad acumulada en el grupo de HD fue del 13&#44;5&#37; y en el grupo de DP del 5&#37; &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; En la figura 1 observamos las curvas de supervivencia comparada de Kaplan-Meier en la cohorte global desde el d&#237;a 0 &#40;figura 1a&#41; y desde el d&#237;a 90 &#40;figura 1b&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>De forma pormenorizada&#44; la probabilidad acumulada de supervivencia por intenci&#243;n de tratar para DP y HD fue del 96&#44;6 frente al 89&#37; a los 6 meses &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; del 96 frente al 80&#37; a los 12 meses &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; del 90 frente al 65&#37; a los 24 meses &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; del 82 frente al 58&#37; a los 36 meses &#40;p &#60;0&#44;001&#41; y del 73 frente al 45&#37; a los 46 meses &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; El mismo an&#225;lisis a partir de los 90 d&#237;as mostr&#243; resultados muy similares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al an&#225;lisis por subgrupos&#44; la supervivencia fue sorprendentemente mayor en los pacientes en DP con respecto a los de HD tanto en los mayores de 65 a&#241;os como en los menores&#44; en los diab&#233;ticos y en los no diab&#233;ticos&#44; en las mujeres y en los hombres &#40;figura 2&#44; figura 3 y figura 4&#41;&#46; En el grupo de <span class="elsevierStyleItalic">score</span> 1 &#40;el de mayor probabilidad de elegir HD&#44; n &#61; 430&#41;&#44; la mortalidad para los pacientes en&#160;HD fue del 40&#37; &#40;168&#47;412&#41; y para los de DP del 22&#44;2&#37; &#40;4&#47;18&#41; &#40;p &#61; 0&#44;08&#41;&#46; Para el grupo de <span class="elsevierStyleItalic">score</span> 4 &#40;el de mayor probabilidad de elegir DP&#44; n &#61; 380&#41;&#44; la mortalidad para los de HD fue del 12&#44;3&#37; &#40;38&#47;308&#41; y para los de DP del 5&#44;6&#37; &#40;4&#47;72&#41; &#40;p &#61; 0&#44;06&#41;&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de mortalidad principales fueron&#58; 41&#37; de causa cardiovascular&#44; 19&#37; infecciosa&#44; 7&#44;7&#37; neoplasia y 3&#37; de causa gastrointestinal o hep&#225;tica&#46; No hubo diferencias en la distribuci&#243;n de causas de mortalidad entre ambas modalidades de di&#225;lisis&#46; El 26&#44;6&#37; de los pacientes de DP fueron sometidos a trasplante y un 14&#37; de los pacientes fueron transferidos&#160;a HD y&#44; en estos &#250;ltimos&#44; la mortalidad no fue diferente comparada con los que no cambiaron &#40;el 8&#44;8 frente al&#160;8&#44;7&#37;&#41;&#46; En el grupo de HD&#44; el 10&#44;2&#37; de los pacientes fueron sometidos a trasplante y s&#243;lo el 1&#44;7&#37;&#160;de los pacientes &#40;n &#61; 22&#41; fueron transferidos&#160;a DP y la mortalidad para estos pacientes fue algo menor&#44; del 9&#44;1&#37;&#44; comparada con el resto de los pacientes&#44; en quienes&#160;no cambi&#243;&#160; &#40;27&#44;4&#37;&#59; p &#61; 0&#44;055&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; el riesgo de mortalidad ajustado por el modelo 1 para la edad&#44; el sexo&#44; la provincia de procedencia del paciente y la diabetes de la DP en comparaci&#243;n con la HD fue un 61&#37; menor que para HD &#40;0&#44;398&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;237-0&#44;669&#59; p &#61; 0&#44;001&#59; tabla 3&#41;&#46;<span class="elsevierStyleBold"> </span>Destaca tambi&#233;n&#44; de forma significativa&#44; la edad como factor de riesgo de mortalidad&#46; En el modelo 2 de la tabla 3 se han utilizado&#160;como variables independientes de ajuste&#58; el sexo&#44; la diabetes y el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de propensi&#243;n&#46;&#160;En este modelo&#44; el riesgo de mortalidad ajustado por el modelo de Cox para la DP en comparaci&#243;n con la HD fue igualmente un 61&#37; menor que para HD &#40;RR&#58; 0&#44;398&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;237-0&#44;669&#59; p &#61; 0&#44;0001&#41; y el riesgo de mortalidad para los pacientes del grupo 4 del <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de propensi&#243;n &#40;el de mayor probabilidad de elegir DP&#41; fue un 63&#37; menor que para los del grupo 1 &#40;el de mayor probabilidad de elegir HD&#41;&#44; &#40;RR&#58; 0&#44;278&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;198-0&#44;390&#59; p &#61; 0&#44;0001&#41;&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Desglosado en los primeros 3 a&#241;os&#44; el riesgo relativo de mortalidad para la DP en comparaci&#243;n con la HD en el primer a&#241;o fue de 0&#44;334 &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;136-0&#44;818&#59; p&#61;0&#44;016&#41;&#46; A partir del primer a&#241;o de supervivencia en la t&#233;cnica&#44; los predictores de mortalidad fueron&#58; la edad&#44; la diabetes y la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; &#40;tabla 4&#41;&#46; A partir del segundo a&#241;o en adelante s&#243;lo la edad se mostr&#243; como factor de riesgo de mortalidad &#40;2&#44;785&#59; IC 95&#37;&#58; 1&#44;525-5&#44;086&#59; p&#61;0&#44;001&#41; y no hubo diferencias entre las dos t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro trabajo demuestra&#160;que la DP en Canarias ha demostrado poseer ventajas de supervivencia a medio plazo respecto a la HD&#46; &#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#250;ltiples trabajos que revisan la supervivencia comparada de pacientes y t&#233;cnica entre HD y DP muestran resultados diferentes&#44; y en ocasiones&#44; contradictorios&#44; probablemente por la heterogeneidad de factores que condicionan el pron&#243;stico de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10-22&#44;33-41</span>&#58; la comorbilidad inicial&#44; la experiencia del centro&#44; el inicio programado o urgente de la di&#225;lisis&#44; las complicaciones del acceso vascular o peritoneal&#44; el tiempo en t&#233;cnica y tambi&#233;n porque aplican diferentes dise&#241;os&#44; muestras y metodolog&#237;as estad&#237;sticas al an&#225;lisis de resultados&#46; Los estudios de cohorte prospectivos son&#44; en principio&#44; los de mejor dise&#241;o para poder estudiar la relaci&#243;n entre dos variables &#40;tipo de tratamiento y pron&#243;stico&#41; a lo largo del tiempo&#46; Sin embargo&#44; son escasos los estudios de este tipo publicados para el an&#225;lisis de supervivencia comparada entre HD y DP&#44; ya que precisan de una muestra elevada para conseguir una adecuada estratificaci&#243;n y ajuste de la poblaci&#243;n&#44; lo que obliga mayormente a un dise&#241;o multic&#233;ntrico<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span>&#46; Por ello&#44; los estudios observacionales de grandes registros son los m&#225;s &#250;tiles en el an&#225;lisis comparativo de los resultados entre las diferentes t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#46; En nuestro caso hemos a&#241;adido el an&#225;lisis de propensi&#243;n para incrementar la robustez de nuestro an&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Varios estudios han demostrado que la DP tiene mejor supervivencia que la HD en el primer y segundo a&#241;o de tratamiento&#44; sobre todo en los pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; no diab&#233;ticos y con menor comorbilidad&#44; mientras que la HD parece mejor en los pacientes diab&#233;ticos&#44; de m&#225;s edad y mayor comorbilidad<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;21&#44;40&#44;42&#44;54</span>&#59; sin embargo&#44; estos trabajos est&#225;n referidos a pacientes incidentes hace casi 10 a&#241;os&#44; concretamente en los a&#241;os noventa y principios del 2000&#44; cuando la DP no estaba tan desarrollada y no se hab&#237;an introducido las mejoras t&#233;cnicas que ha experimentado esta modalidad en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; De hecho&#44; se ha publicado recientemente un estudio americano de Mehrotra&#44; et al&#46;&#44; con casi 700&#46;000 pacientes incidentes en di&#225;lisis&#44; comparando la mortalidad entre HD y DP a largo plazo&#44; y estos autores observan que la supervivencia es similar entre ambas modalidades&#44; tanto en la cohorte global como en la ajustada por grupos seg&#250;n la edad&#44; diabetes y comorbilidad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Observan&#44; adem&#225;s&#44; c&#243;mo la supervivencia de los pacientes en DP ha mejorado de forma espectacular en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; concretamente en la cohorte 2002-2004 con respecto a las previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la investigaci&#243;n de la supervivencia comparativa de t&#233;cnicas de di&#225;lisis es importante tambi&#233;n hacer el an&#225;lisis por segmentos de tiempos de supervivencia en t&#233;cnica&#46; Varios estudios observacionales y de grandes registros<span class="elsevierStyleSup">2&#44;42</span> muestran que el riesgo relativo de muerte de DP sobre HD no es estable en el tiempo&#44; de manera que la ventaja en la supervivencia de la DP comparada con la de HD disminuye con el tiempo de permanencia en el tratamiento&#44; con la edad m&#225;s avanzada y con la presencia de diabetes&#46; Sin embargo&#44; en nuestro trabajo&#44; a partir del segundo a&#241;o hacia el tercer o cuarto a&#241;o de entrada en t&#233;cnica&#44; s&#243;lo la edad result&#243; ser el &#250;nico factor de riesgo de mortalidad entre nuestros pacientes&#44; y previo a los 2 a&#241;os&#44; fue la HD &#40;no la DP&#41;&#44; junto con la diabetes mellitus y la edad la que result&#243; ser un factor de riesgo significativo de mortalidad&#46; Esta observaci&#243;n est&#225;&#160;apoyada por el estudio de Yeates<span class="elsevierStyleSup">35</span> en 2008 &#40;abstract&#41; que afirma que la ventaja inicial para la DP se mantiene durante m&#225;s tiempo&#44; e incluso demuestra que no existen diferencias estad&#237;sticamente significativas a favor de la HD ni siquiera al final del seguimiento<span class="elsevierStyleSup">1&#44;35</span>&#46; Y recientemente&#44; en la publicaci&#243;n del Registro de la EDTA con datos del Reino Unido&#44; Austria&#44; Espa&#241;a&#44; Italia y Noruega&#44; ajustada para comorbilidad &#40;edad&#44; enfermedad renal primaria&#44; sexo y pa&#237;s&#41; se muestra que no existen diferencias significativas entre las dos modalidades de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">9&#44;38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Se podr&#237;a argumentar razonablemente que la educaci&#243;n predi&#225;lisis&#44; ampliamente desarrollada en nuestra Comunidad en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; podr&#237;a condicionar estos resultados en la mejora de la supervivencia de la DP&#44; pero parecer&#237;a l&#243;gico pensar que realmente el impacto positivo de mejora de la supervivencia por la existencia de las consultas de ERCA beneficiar&#237;a a ambas t&#233;cnicas&#44; no s&#243;lo a la DP&#46; Es m&#225;s&#44; es conocido que uno de los mayores impactos que tiene la implantaci&#243;n de consulta ERCA afecta a la mejora de la supervivencia en HD&#44; ya que mejora notablemente el n&#250;mero de pacientes que inician la misma con acceso vascular desarrollado<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#59; en lo que s&#237; podr&#237;an influir las consultas de ERCA es en la elecci&#243;n de DP por parte de un mayor n&#250;mero de pacientes<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Otra hip&#243;tesis que pudiera explicar estos resultados a favor de la DP podr&#237;a ser la del desarrollo en la &#250;ltima d&#233;cada de nuevas soluciones de DP para intentar reducir su bioincompatibilidad y mejorar los resultados cl&#237;nicos en los pacientes en DP&#46; En modelos animales&#44; la exposici&#243;n a largo plazo de las soluciones biocompatibles supone una menor expresi&#243;n del factor de crecimiento endotelial vascular&#44; un incremento de la masa celular mesotelial&#44; una reducci&#243;n de marcadores proinflamatorios&#44; una reducci&#243;n de la proliferaci&#243;n microvascular y de la fibrosis submesotelial comparada con las soluciones convencionales de glucosa<span class="elsevierStyleSup">23-32&#44;43-47</span>&#46; Los beneficios cl&#237;nicos que est&#225;n relacionados con la mayor biocompatibilidad de estas soluciones han sido referidos en no pocos trabajos y son&#44; entre otros&#44; una reducci&#243;n del dolor y de las molestias abdominales durante la infusi&#243;n&#44; una reducci&#243;n de la incidencia de peritonitis y de su duraci&#243;n&#44; una menor formaci&#243;n de productos finales de la glicosilaci&#243;n avanzada&#44; as&#237; como una mayor supervivencia de t&#233;cnica y paciente comparada con las soluciones convencionales<span class="elsevierStyleSup">23-27&#44;43-47</span>&#46; Sin embargo&#44; hasta ahora&#44; que sepamos&#44; carecemos de estudios comparativos de mortalidad a medio plazo de pacientes incidentes en di&#225;lisis entre HD y&#160;DP&#44; esta &#250;ltima utilizando desde el principio las nuevas soluciones m&#225;s biocompatibles&#46; Nuestro trabajo no tiene recogido en el Registro la variable &#171;tipo de soluci&#243;n de di&#225;lisis peritoneal&#187; utilizada &#40;est&#225;ndar o biocompatible&#41; por los pacientes de DP&#44; pero&#44; desde principios de 2006&#44; aproximadamente un 70&#37; de los pacientes que iniciaban DP en Canarias lo hac&#237;an con soluciones de di&#225;lisis biocompatibles&#44; esto es&#44; con soluciones con pH fisiol&#243;gico y tamp&#243;n de bicarbonato&#44; con bajo contenido en productos de degradaci&#243;n de glucosa&#44; soluciones de amino&#225;cidos y soluciones con pol&#237;meros de glucosa&#44; lo que&#160;quiz&#225;s ha podido influir en los buenos resultados observados en el grupo de los diab&#233;ticos&#46; El papel que desempe&#241;an estas nuevas soluciones en esta mejora de supervivencia de la DP se demostrar&#237;a con un estudio espec&#237;fico dise&#241;ado para ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene sus limitaciones&#46; En primer lugar&#44;&#160;debido a que las modalidades de di&#225;lisis no fueron asignadas al azar&#44; la causalidad no puede ser evaluada&#44; y aunque el an&#225;lisis de propensi&#243;n es una herramienta estad&#237;stica &#250;til&#44; no sustituye a la aleatorizaci&#243;n&#46; En segundo&#44; el estudio fue retrospectivo&#44; sobre la base de datos del Registro Canario de Enfermos Renales y las covariables o biomarcadores pron&#243;sticos s&#243;lo se midieron al inicio de la di&#225;lisis&#46; Adem&#225;s&#44; hubo variables importantes que no estaban recogidas en el registro&#59; la m&#225;s importante&#44; la comorbilidad&#44; siendo necesario&#44; por tanto&#44; profundizar con futuros trabajos en el efecto beneficioso que pudiese tener&#44; por ejemplo&#44; la DP con soluciones biocompatible en los pacientes con riesgo cardiovascular elevado&#46; No obstante&#44; los pacientes mayores y diab&#233;ticos suelen tener una comorblidad importante sobrea&#241;adida y en nuestro trabajo&#44; incluso en este tipo de pacientes&#44; la DP mostr&#243; mejores resultados de supervivencia&#46; En tercer lugar&#44; tampoco est&#225;n recogidas variables como dosis de di&#225;lisis&#44; tipo de HD &#40;<span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> o est&#225;ndar&#41;&#44; DP manual o automatizada&#44; diuresis residual o inicio de di&#225;lisis con cat&#233;ter venoso central&#46; Con respecto a este &#250;ltimo punto&#44; la dependencia del cat&#233;ter venoso central sigue siendo elevada entre los pacientes de HD durante los primeros meses y su uso se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad&#46; De hecho&#44; la mortalidad en HD fue mayor en los&#160;primeros 3 meses&#44; pasando del 27&#44;1&#37; al inicio al 13&#44;5&#37; pasados los 3 meses&#59; esto pudiera estar en relaci&#243;n con el inicio de HD con cat&#233;ter venoso en lugar de f&#237;stula arteriovenosa &#40;FAV&#41;&#46; En DP&#44; la mortalidad analizada desde el d&#237;a 0 fue del 8&#44;7&#37; y tras los primeros 90 d&#237;as descendi&#243; al 5&#37;&#44; en cualquier caso menor que la de HD&#46; <span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de estas limitaciones&#44; nuestro trabajo tiene&#44; como argumentos a favor&#44; que los datos de todos los pacientes est&#225;n recogidos con supervivencia analizada&#44; habi&#233;ndose aplicado un buen an&#225;lisis de Cox y el an&#225;lisis de propensi&#243;n para incrementar la fortaleza metodol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">A modo de resumen&#44; hemos encontrado que la supervivencia fue mayor para los pacientes que iniciaron tratamiento renal sustitutivo con DP comparada con la de los que iniciaron con HD&#44; incluso en los pacientes mayores y diab&#233;ticos&#44; en los que se espera una expectativa de vida menor y una mayor comorbilidad&#44; pacientes &#233;stos en los que hasta el momento&#44; la mayor&#237;a de los datos referidos indicaban&#160;que la DP ofrec&#237;a desventajas respecto a la HD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque este estudio puede tener implicaciones cl&#237;nicamente relevantes para el &#225;mbito de nuestra Comunidad&#44; estos resultados deben ser verificados con mayor n&#250;mero de pacientes y en otras poblaciones&#44; en las que factores como la geograf&#237;a&#44; la raza o los sistemas de sanidad pueden influir en los resultados de trabajos con dise&#241;o similar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; en el &#225;mbito de las consideraciones de tipo econ&#243;mico&#44; la DP tambi&#233;n ofrece ventajas respecto a la HD&#46; Arrieta&#44; en su revisi&#243;n sobre el coste-efectividad de modalidades de di&#225;lisis&#44; describi&#243; que el coste de HD est&#225; alrededor de 47&#46;000 euros por paciente&#47;a&#241;o mientras que el de DP es de 32&#46;000&#44; aproximadamente<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Obviamente&#44; estas diferencias de coste no son triviales y deben tenerse en cuenta en las decisiones relativas a la elecci&#243;n de t&#233;cnica o instalaci&#243;n de centros de di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">52-54</span>&#46; En relaci&#243;n con este punto&#44; es interesante tambi&#233;n el trabajo de&#160;Berger&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#44; en el que comparan los costes de la DP frente a&#160;la HD en pacientes incidentes desde enero de 2004&#44; con un seguimiento m&#237;nimo de un a&#241;o&#44; utilizando el emparejamiento de propensi&#243;n entre pacientes de DP y los de HD&#46;&#160;Los pacientes de HD tuvieron m&#225;s del doble de hospitalizaciones que los de DP y la media de los costes sanitarios en los 12 meses de seguimiento fue de 43&#46;510 d&#243;lares m&#225;s que la de DP&#46; Y es m&#225;s&#44; el trabajo de Mendelsson&#44; et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; que recoge una amplia serie de encuestas realizadas a nefr&#243;logos sobre sus pacientes&#44; observaba que el 78&#37; de los pacientes que iniciaban di&#225;lisis no ten&#237;an contraindicaci&#243;n alguna para la DP&#44; por lo que parece que es necesaria una distribuci&#243;n m&#225;s &#243;ptima y rentable de las modalidades de di&#225;lisis para aquellos pacientes que inician tratamiento sustitutivo renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara">En&#160;conclusi&#243;n&#44; en este an&#225;lisis verificamos ventajas de supervivencia de la modalidad de DP respecto a HD y cobra especial inter&#233;s constatar que estos resultados se repiten cuando estratificamos por edad&#44; diabetes y sexo&#46; Debido a que ambas modalidades siguen evolucionando a&#241;o tras a&#241;o&#44; las revisiones peri&#243;dicas de supervivencia comparada nos pueden ayudar a la hora informar a los pacientes sobre la decisi&#243;n de elegir una u otra modalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Agradecimientos </span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen a toda la comunidad nefrol&#243;gica que ha vertido los datos de los Enfermos Renales de Canarias en el Registro RERCAN&#46; Tambi&#233;n&#160;a&#160;Don Marcos Getino Meli&#225;n&#44; t&#233;cnico de la Direcci&#243;n General de Programas Asistenciales&#44; Servicio Canario de la Salud&#44; por su supervisi&#243;n en la correcta recogida de datos del Registro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#160;</span></p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10743&#95;108&#95;12661&#95;es&#95;10743&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10743_108_12661_es_10743_f2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10743&#95;108&#95;12664&#95;es&#95;10743&#95;f3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10743_108_12664_es_10743_f3.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10743&#95;108&#95;12677&#95;es&#95;10743&#95;t1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10743_108_12677_es_10743_t1.jpg" alt="Comparaci&#243;n de las caracter&#237;sticas basales de los pacientes que inician DP frente a los que inician HD "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; Comparaci&#243;n de las caracter&#237;sticas basales de los pacientes que inician DP frente a los que inician HD </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10743&#95;108&#95;12678&#95;es&#95;10743&#95;t2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10743_108_12678_es_10743_t2.jpg" alt="Regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Factores asociados a elegir DP como t&#233;cnica de primera elecci&#243;n "></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Factores asociados a elegir DP como t&#233;cnica de primera elecci&#243;n </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10743&#95;108&#95;12681&#95;es&#95;10743&#95;t3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10743_108_12681_es_10743_t3.jpg" alt="Modelo de regresi&#243;n proporcional de Cox de supervivencia para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP en comparaci&#243;n con la HD"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; Modelo de regresi&#243;n proporcional de Cox de supervivencia para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP en comparaci&#243;n con la HD</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10743&#95;108&#95;12682&#95;es&#95;10743&#95;t4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10743_108_12682_es_10743_t4.jpg" alt="Modelo de regresi&#243;n proporcional de Cox de supervivencia para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP en comparaci&#243;n con la HD&#44; a partir del primer a&#241;o de supervivencia en t&#233;cnica"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 4&#46; Modelo de regresi&#243;n proporcional de Cox de supervivencia para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP en comparaci&#243;n con la HD&#44; a partir del primer a&#241;o de supervivencia en t&#233;cnica</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10743&#95;108&#95;12691&#95;es&#95;10743&#95;f4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10743_108_12691_es_10743_f4.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;10743&#95;108&#95;13946&#95;es&#95;10743&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10743_108_13946_es_10743_f1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p>"
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la extensi&#243;n del uso de la di&#225;lisis automatizada y la continuidad del m&#233;dico y de la enfermera en las unidades de DP&#44; adem&#225;s de la potenciaci&#243;n de las consultas de enfermedad renal cr&#243;nica avanzada &#40;ERCA&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">Objetivo&#58;</span> Esta situaci&#243;n nos condujo a realizar nuestro estudio con el objetivo principal de comparar la supervivencia a medio plazo entre pacientes incidentes en HD frente a DP en los &#250;ltimos a&#241;os en Canarias y como objetivos secundarios comparar la supervivencia entre dichas modalidades por subgrupos definidos por edad&#44; sexo y diabetes&#46; <span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos&#58;</span> Se trata de un trabajo de cohorte retrospectivo que compara la supervivencia entre HD y DP de pacientes que inician di&#225;lisis en la Comunidad Canaria entre el 1-1-2006 y 31-12-2009&#44; con ajuste basado en el an&#225;lisis de propensi&#243;n&#46; Se analizaron los datos de la base de datos RERCAN &#40;Registro de Enfermos Renales de Canarias&#41; que recoge variables demogr&#225;ficas&#44; cambios de modalidad de di&#225;lisis&#44; provincia y hospital de procedencia del paciente&#44; mortalidad y causas de mortalidad&#46; Se calcularon las estimaciones de Kaplan-Meier de supervivencia comparada en la cohorte global y por estratos definidos por la edad&#44; sexo y diabetes&#46; Aplicamos el modelo de riesgos proporcionales de Cox de supervivencia para estimar los riesgos relativos de mortalidad de la DP en comparaci&#243;n con la HD&#44; utilizando como variables independientes de ajuste la edad&#44; el sexo&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de propensi&#243;n por cuartiles&#44; la provincia de procedencia del paciente y la diabetes&#46;&#160;Finalmente&#44; se aplic&#243; un modelo de Cox estratificado en el tiempo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cox time-dependent effects</span>&#41; usando como factor de riesgo fijo la modalidad inicial de di&#225;lisis&#44; para valorar el efecto en la supervivencia&#44; a corto y medio plazo&#44; de la DP comparada con la HD&#46; <span class="elsevierStyleBold">Resultados&#58;</span> La cohorte incluy&#243; a 1&#46;469 pacientes &#40;173 en DP y 1&#46;296 en HD&#41;&#44; con una edad media de 62&#44;5 a&#241;os&#44; el 65&#37; hombres&#46; El seguimiento medio fue de 16&#44;2 &#177; 12&#44;4 meses&#46; Los factores asociados&#160;con una mayor probabilidad de elegir DP fueron la menor edad y la provincia de Las Palmas&#46; La mortalidad acumulada&#44; en el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; fue en el grupo de HD del 27&#44;1&#37; y en el grupo de DP de 8&#44;7 &#37; &#40;p &#60;0&#44;0001&#41;&#46; La probabilidad acumulada de supervivencia por intenci&#243;n de tratar para DP y HD fue del 96&#44;6 frente al 89&#37; a los 6 meses &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; del 96 frente al 80&#37; a los 12 meses &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; del 90 frente al 65&#37; a los 24 meses &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#44; del 82 frente al 58&#37; a los 36 meses &#40;p &#60;0&#44;001&#41; y del 73 frente al 45&#37; a los 46 meses &#40;p &#60;0&#44;001&#41;&#46; En el an&#225;lisis por subgrupos&#44; la supervivencia fue tambi&#233;n mayor en los pacientes en DP con respecto a los de HD tanto en los mayores de 65 a&#241;os como en los menores&#44; en los diab&#233;ticos y en los no diab&#233;ticos&#44; y tanto en hombres&#160;como en mujeres&#46; El mismo an&#225;lisis a partir de los 90 d&#237;as mostr&#243; resultados muy similares&#46; En el an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#44; el riesgo de mortalidad ajustado por el modelo de Cox para la DP en comparaci&#243;n con la HD fue un 61&#37; menor que para HD &#40;RR&#58; 0&#44;398&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;237-0&#44;669&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#44; ajustado para edad&#44; diabetes&#44; sexo&#44; provincia y <span class="elsevierStyleItalic">score </span>de propensi&#243;n&#46; Desglosado por a&#241;os de supervivencia en t&#233;cnica&#44; el riesgo relativo de mortalidad para la DP en comparaci&#243;n con la HD en el primer a&#241;o fue tambi&#233;n significativamente inferior &#40;RR&#58; 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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:10.3265/Nefrologia.pre2011.Jan.10743

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

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2024 Octubre	409	61	470
2024 Septiembre	597	37	634
2024 Agosto	715	72	787
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2015 Julio	172	0	172
2015 Junio	106	0	106
2015 Mayo	236	0	236
2015 Abril	39	0	39
2015 Febrero	4603	0	4603

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