Los problemas de infusión/drenaje se definen como un flujo enlentecido, dificultado o impedido por causas relativas al propio catéter, y no al funcionamiento del peritoneo como membrana de diálisis. La incidencia de estos problemas oscilan entre un 5-20%, y se relaciona frecuentemente con la técnica de implantación utilizada. Son más infrecuentes cuando se realiza una implantación por laparoscopia1.
Remitimos el caso de una paciente que presentó problemas de flujo de catéter que se diagnosticó mediante peritoneografía fluoroscópica de obstrucción parcial del catéter y se pudo evitar su transferencia a hemodiálisis.
Se trata de una mujer de 17 años con ERC secundaria a nefropatía IgA, en programa de diálisis peritoneal automatizada (DPA) desde abril de 2015 a través de catéter de silicona doble cuff, y con extremo en cola de cerdo implantado mediante cirugía abierta. No había tenido problemas mecánicos ni infecciosos relacionados con la técnica, y mantenía diuresis residual de 1.500ml diarios. Acudió a la unidad refiriendo incapacidad para realizar la diálisis por presentar múltiples alarmas. No refería estreñimiento, aunque hacía una deposición escasa diaria. Se realizó un intercambio en la unidad objetivándose infusión muy lenta y dificultad total para el drenaje. Se practicó maniobra de push and suck y se comprobó permeabilidad del catéter. Las causas más frecuentes en problemas de infusión son acodamiento del catéter, obstrucción de la luz/orificios del catéter por fibrina. Y en problemas de drenaje: cualquiera de las 2 anteriores, mal posición del catéter, obstrucción por atrapamiento del catéter por epiplón y estreñimiento2. Se realizó radiografía simple de abdomen en la que se vio extremo distal del catéter desplazado en fosa ilíaca izquierda, y abundantes gases y restos de heces. Para el diagnóstico, la radiología simple define la posición del catéter en la cavidad abdominal. Se pautaron enemas y laxantes, y se recomendó deambulación. No había problemas de volumen ni síntomas urémicos. En 48h acudió sin que se hubiera resuelto el problema, se repitió placa de abdomen sin verse cambios en cuanto a la posición del catéter, por lo que se decidió la realización de maniobra alfa. Los catéteres mal posicionados pueden ser recolocados mediante una guía vascular (maniobra alfa)3. Se puede resolver así entre un 50-80% de los casos, aunque solo un 33% logran la resolución definitiva. Se consiguió desplazar hacia abajo unos 3cm el catéter, pero continuaba sin drenaje correcto. Se infundió contraste yodado (10ml) a través de catéter y mediante fluoroscopia se observó que solamente salía a través de los orificios proximales del catéter (fig. 1).
En casos de dificultad diagnóstica la realización de peritoneografía mediante TAC o RNM, pero también fluoroscópica, menos utilizada permite diagnosticar la práctica totalidad de este tipo de complicaciones, descartando fugas4,5.
En cuanto al tratamiento, dependerá de la causa, el estreñimiento puede tratarse mediante dietas ricas en fibra, laxantes o enemas. Casi el 50% de las dificultades de drenaje se solucionan por estos métodos. Cuando aparecen tapones o hilos de fibrina en el efluente, es útil la adición de heparina 200-500U/l al líquido dializante. Cuando la fibrina llega a producir oclusión de la luz del catéter como en nuestro caso, se puede recurrir a la instilación de 5.000U de urokinasa manteniéndola durante una hora1. Se procedió al sellado del catéter con urokinasa, consiguiendo aceptables flujos, tanto de infusión como de drenaje. Dado que la medida fue eficaz, se añadió a los siguientes cambios heparina a la dosis ya referida, se cambió la prescripción a manual con DPCA, y se recomendó el uso habitual de laxantes. La paciente se mantuvo ambulatoriamente mediante contacto telefónico. Ya que los flujos mejoraron con el tiempo, volvió a reiniciar DPA.
La mayor parte de las complicaciones que ocasionan problemas de infusión y drenaje del catéter que no se resuelven con medidas conservadoras, pueden ser abordadas mediante maniobras de laparoscopia: recolocación de catéter mal posicionado, y fijación con sutura, limpieza de oclusión por fibrina, liberación del atrapamiento por epiplón y omentectomía, o recambio por un catéter autoposiciante6.
La prevención de este tipo de cuadros pasa por una adecuada implantación del catéter, y por evitar las causas de estreñimiento.
