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del sistema sanitario y de la propia medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El incumplimiento de la medicaci&#243;n es a&#250;n m&#225;s llamativa en los quelantes&#44; y es posiblemente la causa principal de la falta de control del f&#243;sforo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Diversos trabajos muestran como el control del f&#243;sforo mejora con las estrategias educacionales&#44; al mejorar la adherencia a las recomendaciones de la dieta y de la medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; A pesar de los elevados precios de los nuevos quelantes&#44; m&#225;s eficaces&#44; muy pocos trabajos han abordado los aspectos econ&#243;micos derivados de una menor necesidad de ellos asociadas al mejor cumplimiento&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos planteamos medir si las actividades educativas mejoraban la adherencia a la medicaci&#243;n&#44; el control del f&#243;sforo y corroborar si esto se asocia a una menor necesidad de quelantes y ahorro del gasto farmac&#233;utico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una poblaci&#243;n de pacientes en hemodi&#225;lisis y di&#225;lisis peritoneal medimos&#44; el grado de control del f&#243;sforo&#44; el nivel de adherencia a la medicaci&#243;n mediante 2 escalas diferentes &#40;Morisky de 8 &#237;tems y SMAQ&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; los conocimientos sobre la dieta y el tratamiento mediante encuesta de 6 &#237;tems&#44; la necesidad de quelantes medida como n&#250;mero de quelantes y dosis prescrita de cada quelante &#40;carbonato-acetato c&#225;lcico&#44; hidr&#243;xido de aluminio&#44; clorhidrato-carbonato de sevelamer y carbonato de lantano&#41;&#46; Las escalas de adherencia usadas han sido validadas previamente en pacientes cr&#243;nicos y en di&#225;lisis&#46; Permiten clasificar a los pacientes en cumplidores y no cumplidores&#44; pero tambi&#233;n permite su uso a modo de variable continua otorgando una puntuaci&#243;n a cada uno de los &#237;tems incluidas las cuestiones planteadas en modo escala de Likert&#46; La escala Morisky otorga una mayor puntuaci&#243;n cuanto mejor es la adherencia&#44; y la escala SMAQ concede una puntuaci&#243;n menor cuanto mejor es el cumplimiento&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llevamos a cabo una intervenci&#243;n educacional&#44; en forma de taller en grupo&#44; abordando las consecuencias cl&#237;nicas de no controlar el f&#243;sforo&#44; identificaci&#243;n de la medicaci&#243;n quelante&#44; formas adecuadas de administraci&#243;n&#44; identificaci&#243;n de alimentos con alto contenido en f&#243;sforo y consejos para reducir la ingesta del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n volvimos a medir de nuevo todos los par&#225;metros comentados&#46; Recogimos datos de 35 pacientes con una edad media de 59&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;9&#44; 18 en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; y 17 en peritoneal &#40;DP&#41;&#44; 43&#37; mujeres&#44; 47&#37; diab&#233;ticos&#44; con un tiempo en di&#225;lisis de 54&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>82&#44;9 meses&#46; Los resultados del estudio se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Como se observa&#44; 3 meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#44; las cifras de f&#243;sforo se hab&#237;an reducido de forma significativa &#40;5&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5 vs&#46; 4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4&#41;&#46; El porcentaje de pacientes con el f&#243;sforo controlado pas&#243; del 40 al 71&#37;&#46; Salvo una discret&#237;sima reducci&#243;n en cifras de prote&#237;nas y alb&#250;mina&#44; ning&#250;n otro par&#225;metro bioqu&#237;mico se modific&#243;&#46; El grado de cumplimiento del tratamiento farmacol&#243;gico mejor&#243; tanto de forma general medido por Morisky&#44; como el cumplimiento de quelantes medido por SMAQ&#46; Tambi&#233;n mejor&#243; de forma significativa el n&#250;mero de errores en el test de conocimientos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este mejor control condujo a una reducci&#243;n en el n&#250;mero de quelantes y en la dosis prescrita&#46; El cambio de dosis de quelantes y el gasto mensual se expone en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Se redujo el n&#250;mero de quelantes prescritos por paciente&#44; las dosis necesarias fueron menores&#44; sobre todo en quelantes c&#225;lcicos y en sevelamer&#46; El ahorro mensual en el tratamiento de 35 pacientes fue de m&#225;s de 6&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; con un mejor control de las cifras de f&#243;sforo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n de los pacientes y la alianza terap&#233;utica en el proceso de prescripci&#243;n&#44; no solo son eficaces&#44; sino tambi&#233;n coste-efectivas&#46; La &#250;nica limitaci&#243;n de las estrategias educacionales es que requieren ser repetitivas y continuas&#44; o su eficacia se ve mermada con el paso del tiempo&#46; Cada d&#237;a resulta m&#225;s evidente la necesidad de un abordaje multidisciplinar que implique no solo a m&#233;dicos y enfermeras&#44; sino que debe incorporar a las unidades de di&#225;lisis a dietistas y nutricionistas capaces de programar y llevar a cabo estas actividades formativas de modo continuo&#46; Si con una acci&#243;n puntual sobre 35 pacientes se logra un ahorro mensual de 6&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; &#191;Cu&#225;nto se puede conseguir mejorando la formaci&#243;n de todos los pacientes sobre quelantes&#44; dieta&#44; potasio&#44; ganancias de peso interdi&#225;lisis&#44; etc&#46;&#63;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preintervencion&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">35</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prote&#237;nas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fosforo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Porcentaje de pacientes controlados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PTH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">395&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>272&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">398&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">KTV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Morisky&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SMAQ-Q&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Errores conocidos en la dieta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Preintervenci&#243;n</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posintervenci&#243;n</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Significaci&#243;n estad&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Quelantes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;0</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">C&#225;lcicos&#58; &#37; pac y g&#47;sem</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Euros&#47;mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">182&#44;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">160&#44;52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aluminio&#58; &#37; pac y g&#47;sem</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Euros&#47;mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">36&#44;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">71&#44;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sevelamer&#58; &#37; pac y g&#47;sem</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Euros&#47;mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">21&#46;482<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">15&#46;169&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lantano&#58; &#37; pac y g&#47;sem</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Coste quelantes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información de la revista
Vol. 37. Núm. 1.enero - febrero 2017
Páginas 1-114
Vol. 37. Núm. 1.enero - febrero 2017
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Carta al Director
Open Access
Las estrategias de educación a pacientes son coste efectivas: reduzca el fósforo ahorrando 200€ al mes por paciente
Educating your patient helps to control serum phosphate and also save 200 euros per patient
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José R. Rodriguez-Palomaresa,b,
Autor para correspondencia
athelas36@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Maria Carmen Japaz Cancinoc, Luis Blazquez Colladoa, Ruth Fiallos Criolloa, Paola Milena Villabon Ochoaa, Marta Sanchez Herasa,b, Maria Angeles Basterrecheaa, Gabriel de Arriba de la Fuentea,b
a Sección de Nefrología, Hospital Universitario Guadalajara, Guadalajara, España
b Departamento de Medicina, Universidad de Alcalá de Henares, Alcalá de Henares, Madrid, España
c Unidad de Nefrología y Hemodiálisis, Clínica Fuensanta, Madrid, España
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Tabla 1. Modificación de los parámetros tras la intervención
Tabla 2. Cambios del tratamiento de quelantes tras la intervención
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Sr. Director:

En los pacientes en diálisis, los mecanismos de control del fósforo se limitan a 3: 1) la eliminación del fósforo mediante diálisis, 2) el tratamiento quelante y 3) las restricciones dietéticas. La eliminación de fósforo mediante diálisis se ha mostrado útil pero insuficiente, los otros 2 mecanismos requieren de la adherencia de los pacientes al tratamiento prescrito1.

La falta de adherencia al tratamiento en los pacientes crónicos es muy frecuente, multifactorial e implica factores del paciente, de la enfermedad, del sistema sanitario y de la propia medicación2. El incumplimiento de la medicación es aún más llamativa en los quelantes, y es posiblemente la causa principal de la falta de control del fósforo3,4. Diversos trabajos muestran como el control del fósforo mejora con las estrategias educacionales, al mejorar la adherencia a las recomendaciones de la dieta y de la medicación5–7. A pesar de los elevados precios de los nuevos quelantes, más eficaces, muy pocos trabajos han abordado los aspectos económicos derivados de una menor necesidad de ellos asociadas al mejor cumplimiento.

Nos planteamos medir si las actividades educativas mejoraban la adherencia a la medicación, el control del fósforo y corroborar si esto se asocia a una menor necesidad de quelantes y ahorro del gasto farmacéutico.

En una población de pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal medimos, el grado de control del fósforo, el nivel de adherencia a la medicación mediante 2 escalas diferentes (Morisky de 8 ítems y SMAQ)8,9, los conocimientos sobre la dieta y el tratamiento mediante encuesta de 6 ítems, la necesidad de quelantes medida como número de quelantes y dosis prescrita de cada quelante (carbonato-acetato cálcico, hidróxido de aluminio, clorhidrato-carbonato de sevelamer y carbonato de lantano). Las escalas de adherencia usadas han sido validadas previamente en pacientes crónicos y en diálisis. Permiten clasificar a los pacientes en cumplidores y no cumplidores, pero también permite su uso a modo de variable continua otorgando una puntuación a cada uno de los ítems incluidas las cuestiones planteadas en modo escala de Likert. La escala Morisky otorga una mayor puntuación cuanto mejor es la adherencia, y la escala SMAQ concede una puntuación menor cuanto mejor es el cumplimiento.

Llevamos a cabo una intervención educacional, en forma de taller en grupo, abordando las consecuencias clínicas de no controlar el fósforo, identificación de la medicación quelante, formas adecuadas de administración, identificación de alimentos con alto contenido en fósforo y consejos para reducir la ingesta del mismo10.

Tres meses después de la intervención volvimos a medir de nuevo todos los parámetros comentados. Recogimos datos de 35 pacientes con una edad media de 59,37±14,9, 18 en hemodiálisis (HD) y 17 en peritoneal (DP), 43% mujeres, 47% diabéticos, con un tiempo en diálisis de 54,37±82,9 meses. Los resultados del estudio se muestran en la tabla 1. Como se observa, 3 meses después de la intervención, las cifras de fósforo se habían reducido de forma significativa (5,0±1,5 vs. 4,4±1,4). El porcentaje de pacientes con el fósforo controlado pasó del 40 al 71%. Salvo una discretísima reducción en cifras de proteínas y albúmina, ningún otro parámetro bioquímico se modificó. El grado de cumplimiento del tratamiento farmacológico mejoró tanto de forma general medido por Morisky, como el cumplimiento de quelantes medido por SMAQ. También mejoró de forma significativa el número de errores en el test de conocimientos.

Tabla 1.

Modificación de los parámetros tras la intervención

Parámetro  Preintervencion  Posintervencion  Significación estadística 
Pacientes  35 
Proteínas  6,7±0,5  6,53±0,4  p<0,05 
Albúmina  3,8±0,3  3,73±0.3  p<0,05 
Calcio  9,4±0,6  9,2±0,7  NS 
Fosforo  5,0±1,5  4,4±1,4  p<0,001 
Porcentaje de pacientes controlados  40  77,1  — 
PTH  395,2±272,2  398,6±74  NS 
FA  94,3±34,6  89,5±31,2  NS 
Vitamina D  18,7±7,9  14,6±4,3  NS 
PCR  16,1±26,7  11,9±14,9  NS 
KTV  2,2±0,4  2,3±0,4  NS 
Morisky  6,3±1,4  6,9±1,2  p<0,05 
SMAQ-Q  0,95±1,04  0,41±0,48  p<0,05 
Errores conocidos en la dieta  3,94±1,2  2,42±1,4  p<0,001 

Este mejor control condujo a una reducción en el número de quelantes y en la dosis prescrita. El cambio de dosis de quelantes y el gasto mensual se expone en la tabla 2. Se redujo el número de quelantes prescritos por paciente, las dosis necesarias fueron menores, sobre todo en quelantes cálcicos y en sevelamer. El ahorro mensual en el tratamiento de 35 pacientes fue de más de 6.000€, con un mejor control de las cifras de fósforo.

Tabla 2.

Cambios del tratamiento de quelantes tras la intervención

Parámetro  PreintervenciónPosintervenciónSignificación estadística 
Quelantes  1,4±1,01,1±1,2p<0,05 
Cálcicos: % pac y g/sem  31,4  12,2±9,2  25,7  3,47±7,2   
Euros/mes  182,92160,52 
Aluminio: % pac y g/sem  14,3  9,2±6,0  20  12,7±4,6   
Euros/mes  36,7271,12 
Sevelamer: % pac y g/sem  48,6  42,5±28,6  31,4  45,3±26,0   
Euros/mes  21.48215.169,6 
Lantano: % pac y g/sem  37,1  23,3±13,1  37,1  25,9±11,3   
Euros/mes  3.918,64.053,0 
Coste quelantes  25.619,6419.454,246.165,4€ 

La educación de los pacientes y la alianza terapéutica en el proceso de prescripción, no solo son eficaces, sino también coste-efectivas. La única limitación de las estrategias educacionales es que requieren ser repetitivas y continuas, o su eficacia se ve mermada con el paso del tiempo. Cada día resulta más evidente la necesidad de un abordaje multidisciplinar que implique no solo a médicos y enfermeras, sino que debe incorporar a las unidades de diálisis a dietistas y nutricionistas capaces de programar y llevar a cabo estas actividades formativas de modo continuo. Si con una acción puntual sobre 35 pacientes se logra un ahorro mensual de 6.000€ ¿Cuánto se puede conseguir mejorando la formación de todos los pacientes sobre quelantes, dieta, potasio, ganancias de peso interdiálisis, etc.?

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