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Se conocen 3 especies&#58; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span><span class="elsevierStyleItalic">gatti</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans grubii</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans neoformans</span> y 5 serotipos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La variedad <span class="elsevierStyleItalic">gatti</span> es la que m&#225;s se relaciona con individuos inmunocompetentes&#44; y la <span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span>&#44; con inmunodeprimidos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Su h&#225;bitat natural son las heces de palomas y otras aves&#44; y el suelo contaminado por ellas<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n se adquiere habitualmente por inhalaci&#243;n&#44; inoculaci&#243;n directa o por lesi&#243;n&#47;herida cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Describimos las lesiones cut&#225;neas producidas por el criptococo <span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span> en un paciente inmunocomprometido&#44; con enfermedad renal cr&#243;nica y en hemodi&#225;lisis peri&#243;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 53 a&#241;os&#44; jubilado&#44; que vive en &#225;rea rural&#46; Fue diagnosticado hace 10 a&#241;os de enfermedad inflamatoria intestinal&#44; que se controla &#250;nicamente con dosis altas de esteroides&#46; Dos a&#241;os antes hab&#237;a ingresado en Unidad de Vigilancia Intensiva por sepsis de origen intestinal con fracaso multiorg&#225;nico&#59; desde entonces est&#225; en hemodi&#225;lisis peri&#243;dica al no haber recuperaci&#243;n funcional&#46; La biopsia renal mostraba nefropat&#237;a tubulointersticial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde un mes antes del ingreso presenta lesiones cut&#225;neas&#44; eritematosas&#44; sobre zonas induradas&#44; pruriginosas y dolorosas&#44; en dorso del pie derecho y cara interna de los muslos&#44; con mala respuesta al tratamiento antibi&#243;tico &#40;iniciado de forma emp&#237;rica por sospecha de celulitis&#41;&#44; que fueron evolucionando hacia la descamaci&#243;n y posterior ulceraci&#243;n &#40;figura 1&#41;&#46; Se realiz&#243; biopsia cut&#225;nea que es informada como criptococosis &#40;figura 2&#41;&#46; Al examen directo con tinta china y tinci&#243;n de Gram se observan abundantes levaduras esf&#233;ricas&#44; de gran tama&#241;o&#44; con gemaci&#243;n marcada y encapsuladas&#46; El cultivo da hongo levaduriforme&#44; ureasa positivo&#44; compatible con criptococo <span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span>&#44; variedad <span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span>&#46; Criptol&#225;tex en suero positivo 1&#47;2048&#46; Se descart&#243; afectaci&#243;n pulmonar y neurol&#243;gica por tomograf&#237;a axial computarizada y punci&#243;n lumbar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Iniciamos tratamiento con voriconazol 200 mg&#47;12 horas&#44; presentando al cabo de 10 d&#237;as una llamativa alteraci&#243;n de los test hep&#225;ticos &#40;bilirrubina total&#58; 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tumores&#44; virus de inmunodeficiencia humana y uso prolongado de esteroides<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46; Vogelaers&#44; en 1997&#44; describe un caso de lesi&#243;n primaria en B&#233;lgica&#44; en un var&#243;n criador de palomas&#44; que recibe terapia cr&#243;nica con esteroides por una enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Se trata de un caso similar al de nuestro paciente&#44; quien tiene una enfermedad inflamatoria intestinal que precisa de altas dosis de prednisona para su control&#44; y vive en &#225;rea rural&#44; donde mantiene contacto pr&#243;ximo con diversa variedad de aves &#40;gallinas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El espectro cl&#237;nico es muy variable&#59; pueden encontrarse p&#225;pulas&#44; n&#243;dulos&#44; &#250;lceras&#44; abscesos y p&#250;stulas<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; lo que puede hacer que se confunda con diferentes entidades&#44; como en nuestro caso con una celulitis&#46; Incluimos entre los diagn&#243;sticos diferenciales el p&#233;nfigo y el pioderma gangrenoso<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#160;por su relaci&#243;n con la enfermedad inflamatoria intestinal&#46; El diagn&#243;stico se realiza mediante la identificaci&#243;n del hongo en el examen directo al microscopio&#44; estudio histol&#243;gico y cultivo microbiol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los azoles son el tratamiento de elecci&#243;n para pacientes con afectaci&#243;n pulmonar y pacientes inmunocompetentes sin afectaci&#243;n del SNC&#46; La anfotericina B m&#225;s flucitosina se utiliza para las formas m&#225;s severas con afectaci&#243;n men&#237;ngea como terapia de inducci&#243;n primaria&#44; seguida de fluconazol como terapia de consolidaci&#243;n&#44; seg&#250;n las gu&#237;as IDSA<span class="elsevierStyleSup">15</span><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>A los pocos d&#237;as de iniciar el tratamiento con voriconazol&#44; present&#243; toxicidad hep&#225;tica&#44; motivo por el que cambiamos a anfotericina B&#44; con lo que el paciente mejor&#243; llamativamente en 2-3 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; nuestro paciente presenta varios factores de riesgo de criptococosis&#58; insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; enfermedad inflamatoria intestinal&#44; dosis altas de esteroides&#44; adem&#225;s del riesgo epidemiol&#243;gico de vivir en un &#225;rea rural&#46; Las lesiones remedaban una celulitis bacteriana&#44; por lo que se precis&#243; del estudio histol&#243;gico y microbiol&#243;gico del tejido para confirmar el diagn&#243;stico&#46;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento espec&#237;fico deber&#225; mantenerse por un per&#237;odo prolongado&#44; no inferior a 6 meses<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de inter&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de inter&#233;s potenciales relacionados con los contenidos de este art&#237;culo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11563&#95;108&#95;32159&#95;es&#95;11563&#95;f1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11563_108_32159_es_11563_f1.jpg" alt="Evoluci&#243;n de las lesiones"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n de las lesiones</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;11563&#95;108&#95;32160&#95;es&#95;11563&#95;f2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11563_108_32160_es_11563_f2.jpg" alt="Biopsia cut&#225;nea"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Biopsia cut&#225;nea</p>"
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Vol. 32. Núm. 5.septiembre 2012
Páginas 555-701
Vol. 32. Núm. 5.septiembre 2012
Páginas 555-701
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Criptococosis cutánea en un paciente que recibe hemodiálisis crónica
Cutaneous cryptococcosis in a patient on chronic haemodialysis
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Gera A. Latinoa, Emilio Gagoa, Pedro Vidaua, Blanca Vivancob
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo,
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo,
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La criptococosis cutánea es una entidad muy poco habitual. Fue descrita inicialmente en 1928 por Buschke1, aunque el primero en hablar de la afectación a nivel del sistema nervioso central (SNC) fue Zenker2, en 1861. Frecuentemente la enfermedad se presenta en pacientes inmunocomprometidos, en los cuales es considerada como una infección oportunista3, siendo la afectación cutánea primaria sin afectación sistémica una forma de presentación muy rara4.

El criptococo en su variedad Neoformans es el hongo encapsulado más frecuente en humanos. Puede causar infección pulmonar, meníngea o cutánea5. Se conocen 3 especies: C. neoformansgatti, C. neoformans grubii, C. neoformans neoformans y 5 serotipos6. La variedad gatti es la que más se relaciona con individuos inmunocompetentes, y la neoformans, con inmunodeprimidos7. Su hábitat natural son las heces de palomas y otras aves, y el suelo contaminado por ellas8.

La infección se adquiere habitualmente por inhalación, inoculación directa o por lesión/herida cutánea9.

Describimos las lesiones cutáneas producidas por el criptococo neoformans en un paciente inmunocomprometido, con enfermedad renal crónica y en hemodiálisis periódica.

 

Caso clínico

 

Varón de 53 años, jubilado, que vive en área rural. Fue diagnosticado hace 10 años de enfermedad inflamatoria intestinal, que se controla únicamente con dosis altas de esteroides. Dos años antes había ingresado en Unidad de Vigilancia Intensiva por sepsis de origen intestinal con fracaso multiorgánico; desde entonces está en hemodiálisis periódica al no haber recuperación funcional. La biopsia renal mostraba nefropatía tubulointersticial.

Desde un mes antes del ingreso presenta lesiones cutáneas, eritematosas, sobre zonas induradas, pruriginosas y dolorosas, en dorso del pie derecho y cara interna de los muslos, con mala respuesta al tratamiento antibiótico (iniciado de forma empírica por sospecha de celulitis), que fueron evolucionando hacia la descamación y posterior ulceración (figura 1). Se realizó biopsia cutánea que es informada como criptococosis (figura 2). Al examen directo con tinta china y tinción de Gram se observan abundantes levaduras esféricas, de gran tamaño, con gemación marcada y encapsuladas. El cultivo da hongo levaduriforme, ureasa positivo, compatible con criptococo neoformans, variedad neoformans. Criptolátex en suero positivo 1/2048. Se descartó afectación pulmonar y neurológica por tomografía axial computarizada y punción lumbar.

Iniciamos tratamiento con voriconazol 200 mg/12 horas, presentando al cabo de 10 días una llamativa alteración de los test hepáticos (bilirrubina total: 9,59 mg/dl; directa: 9,41 mg/dl; transaminasa glutámico-oxalacética [TGO] 176 U/l; transaminasa glutámico-pirúvica [TGP]: 226 U/l) que obligó a su sustitución por anfotericina B a dosis de 100 mg/día. Además de esto, se disminuyó la dosis de prednisona. Con ello, al cabo de 2 semanas presentaba una notable mejoría de las lesiones con casi total desaparición de las ulceraciones (figura 1) y normalización de los test hepáticos.

 

Discusión

 

Desde la descripción inicial de Buschke, se han publicado muy pocos casos de criptococosis cutánea3. Predomina en varones y en la edad avanzada. Se asocia frecuentemente con trasplante de órganos, tumores, virus de inmunodeficiencia humana y uso prolongado de esteroides10-12. Vogelaers, en 1997, describe un caso de lesión primaria en Bélgica, en un varón criador de palomas, que recibe terapia crónica con esteroides por una enfermedad pulmonar obstructiva crónica13. Se trata de un caso similar al de nuestro paciente, quien tiene una enfermedad inflamatoria intestinal que precisa de altas dosis de prednisona para su control, y vive en área rural, donde mantiene contacto próximo con diversa variedad de aves (gallinas).

El espectro clínico es muy variable; pueden encontrarse pápulas, nódulos, úlceras, abscesos y pústulas14, lo que puede hacer que se confunda con diferentes entidades, como en nuestro caso con una celulitis. Incluimos entre los diagnósticos diferenciales el pénfigo y el pioderma gangrenoso3 por su relación con la enfermedad inflamatoria intestinal. El diagnóstico se realiza mediante la identificación del hongo en el examen directo al microscopio, estudio histológico y cultivo microbiológico14

Los azoles son el tratamiento de elección para pacientes con afectación pulmonar y pacientes inmunocompetentes sin afectación del SNC. La anfotericina B más flucitosina se utiliza para las formas más severas con afectación meníngea como terapia de inducción primaria, seguida de fluconazol como terapia de consolidación, según las guías IDSA15. A los pocos días de iniciar el tratamiento con voriconazol, presentó toxicidad hepática, motivo por el que cambiamos a anfotericina B, con lo que el paciente mejoró llamativamente en 2-3 semanas.

En conclusión, nuestro paciente presenta varios factores de riesgo de criptococosis: insuficiencia renal crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, dosis altas de esteroides, además del riesgo epidemiológico de vivir en un área rural. Las lesiones remedaban una celulitis bacteriana, por lo que se precisó del estudio histológico y microbiológico del tejido para confirmar el diagnóstico. 

El tratamiento específico deberá mantenerse por un período prolongado, no inferior a 6 meses15.

 

Conflictos de interés

 

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.

Figura 1. Evolución de las lesiones

Figura 2. Biopsia cutánea

Bibliografía
[1]
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