Criptococosis cutánea en un paciente que recibe hemodiálisis crónica
Cutaneous cryptococcosis in a patient on chronic haemodialysis
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Fue descrita inicialmente en 1928 por Buschke<span class="elsevierStyleSup">1</span>, aunque el primero en hablar de la afectación a nivel del sistema nervioso central (SNC) fue Zenker<span class="elsevierStyleSup">2</span>, en 1861. Frecuentemente la enfermedad se presenta en pacientes inmunocomprometidos, en los cuales es considerada como una infección oportunista<span class="elsevierStyleSup">3</span>, siendo la afectación cutánea primaria sin afectación sistémica una forma de presentación muy rara<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El criptococo en su variedad <span class="elsevierStyleItalic">Neoformans</span> es el hongo encapsulado más frecuente en humanos. Puede causar infección pulmonar, meníngea o cutánea<span class="elsevierStyleSup">5</span>. Se conocen 3 especies: <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span><span class="elsevierStyleItalic">gatti</span>, <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans grubii</span>, <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans neoformans</span> y 5 serotipos<span class="elsevierStyleSup">6</span>. La variedad <span class="elsevierStyleItalic">gatti</span> es la que más se relaciona con individuos inmunocompetentes, y la <span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span>, con inmunodeprimidos<span class="elsevierStyleSup">7</span>. Su hábitat natural son las heces de palomas y otras aves, y el suelo contaminado por ellas<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La infección se adquiere habitualmente por inhalación, inoculación directa o por lesión/herida cutánea<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Describimos las lesiones cutáneas producidas por el criptococo <span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span> en un paciente inmunocomprometido, con enfermedad renal crónica y en hemodiálisis periódica.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso clínico</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Varón de 53 años, jubilado, que vive en área rural. Fue diagnosticado hace 10 años de enfermedad inflamatoria intestinal, que se controla únicamente con dosis altas de esteroides. Dos años antes había ingresado en Unidad de Vigilancia Intensiva por sepsis de origen intestinal con fracaso multiorgánico; desde entonces está en hemodiálisis periódica al no haber recuperación funcional. La biopsia renal mostraba nefropatía tubulointersticial.</p><p class="elsevierStylePara">Desde un mes antes del ingreso presenta lesiones cutáneas, eritematosas, sobre zonas induradas, pruriginosas y dolorosas, en dorso del pie derecho y cara interna de los muslos, con mala respuesta al tratamiento antibiótico (iniciado de forma empírica por sospecha de celulitis), que fueron evolucionando hacia la descamación y posterior ulceración (figura 1). Se realizó biopsia cutánea que es informada como criptococosis (figura 2). Al examen directo con tinta china y tinción de Gram se observan abundantes levaduras esféricas, de gran tamaño, con gemación marcada y encapsuladas. El cultivo da hongo levaduriforme, ureasa positivo, compatible con criptococo <span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span>, variedad <span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span>. Criptolátex en suero positivo 1/2048. Se descartó afectación pulmonar y neurológica por tomografía axial computarizada y punción lumbar.</p><p class="elsevierStylePara">Iniciamos tratamiento con voriconazol 200 mg/12 horas, presentando al cabo de 10 días una llamativa alteración de los test hepáticos (bilirrubina total: 9,59 mg/dl; directa: 9,41 mg/dl; transaminasa glutámico-oxalacética [TGO] 176 U/l; transaminasa glutámico-pirúvica [TGP]: 226 U/l) que obligó a su sustitución por anfotericina B a dosis de 100 mg/día. Además de esto, se disminuyó la dosis de prednisona. Con ello, al cabo de 2 semanas presentaba una notable mejoría de las lesiones con casi total desaparición de las ulceraciones (figura 1) y normalización de los test hepáticos.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Desde la descripción inicial de Buschke, se han publicado muy pocos casos de criptococosis cutánea<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Predomina en varones y en la edad avanzada. Se asocia frecuentemente con trasplante de órganos, tumores, virus de inmunodeficiencia humana y uso prolongado de esteroides<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>. Vogelaers, en 1997, describe un caso de lesión primaria en Bélgica, en un varón criador de palomas, que recibe terapia crónica con esteroides por una enfermedad pulmonar obstructiva crónica<span class="elsevierStyleSup">13</span>. Se trata de un caso similar al de nuestro paciente, quien tiene una enfermedad inflamatoria intestinal que precisa de altas dosis de prednisona para su control, y vive en área rural, donde mantiene contacto próximo con diversa variedad de aves (gallinas).</p><p class="elsevierStylePara">El espectro clínico es muy variable; pueden encontrarse pápulas, nódulos, úlceras, abscesos y pústulas<span class="elsevierStyleSup">14</span>, lo que puede hacer que se confunda con diferentes entidades, como en nuestro caso con una celulitis. Incluimos entre los diagnósticos diferenciales el pénfigo y el pioderma gangrenoso<span class="elsevierStyleSup">3</span> por su relación con la enfermedad inflamatoria intestinal. El diagnóstico se realiza mediante la identificación del hongo en el examen directo al microscopio, estudio histológico y cultivo microbiológico<span class="elsevierStyleSup">14</span>. </p><p class="elsevierStylePara">Los azoles son el tratamiento de elección para pacientes con afectación pulmonar y pacientes inmunocompetentes sin afectación del SNC. La anfotericina B más flucitosina se utiliza para las formas más severas con afectación meníngea como terapia de inducción primaria, seguida de fluconazol como terapia de consolidación, según las guías IDSA<span class="elsevierStyleSup">15</span><span class="elsevierStyleSup">.</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>A los pocos días de iniciar el tratamiento con voriconazol, presentó toxicidad hepática, motivo por el que cambiamos a anfotericina B, con lo que el paciente mejoró llamativamente en 2-3 semanas.</p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, nuestro paciente presenta varios factores de riesgo de criptococosis: insuficiencia renal crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, dosis altas de esteroides, además del riesgo epidemiológico de vivir en un área rural. Las lesiones remedaban una celulitis bacteriana, por lo que se precisó del estudio histológico y microbiológico del tejido para confirmar el diagnóstico. </p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento específico deberá mantenerse por un período prolongado, no inferior a 6 meses<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conflictos de interés</span></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11563_108_32159_es_11563_f1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11563_108_32159_es_11563_f1.jpg" alt="Evolución de las lesiones"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Evolución de las lesiones</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/11563_108_32160_es_11563_f2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="11563_108_32160_es_11563_f2.jpg" alt="Biopsia cutánea"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Biopsia cutánea</p>" "pdfFichero" => "P1-E543-S3700-A11563.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11563_108_32159_es_11563_f1.jpg" "Alto" => 255 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 113843 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución de las lesiones" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "11563_108_32160_es_11563_f2.jpg" "Alto" => 807 "Ancho" => 600 "Tamanyo" => 313047 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Biopsia cutánea" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Buschke A, Joseph A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 8 | 16 |
| 2024 Octubre | 68 | 27 | 95 |
| 2024 Septiembre | 101 | 25 | 126 |
| 2024 Agosto | 82 | 63 | 145 |
| 2024 Julio | 95 | 24 | 119 |
| 2024 Junio | 110 | 45 | 155 |
| 2024 Mayo | 156 | 39 | 195 |
| 2024 Abril | 139 | 44 | 183 |
| 2024 Marzo | 73 | 17 | 90 |
| 2024 Febrero | 81 | 34 | 115 |
| 2024 Enero | 68 | 22 | 90 |
| 2023 Diciembre | 74 | 25 | 99 |
| 2023 Noviembre | 120 | 43 | 163 |
| 2023 Octubre | 113 | 36 | 149 |
| 2023 Septiembre | 101 | 32 | 133 |
| 2023 Agosto | 90 | 19 | 109 |
| 2023 Julio | 100 | 25 | 125 |
| 2023 Junio | 120 | 17 | 137 |
| 2023 Mayo | 126 | 40 | 166 |
| 2023 Abril | 58 | 19 | 77 |
| 2023 Marzo | 88 | 25 | 113 |
| 2023 Febrero | 66 | 20 | 86 |
| 2023 Enero | 74 | 30 | 104 |
| 2022 Diciembre | 78 | 28 | 106 |
| 2022 Noviembre | 91 | 31 | 122 |
| 2022 Octubre | 101 | 42 | 143 |
| 2022 Septiembre | 67 | 33 | 100 |
| 2022 Agosto | 91 | 49 | 140 |
| 2022 Julio | 70 | 48 | 118 |
| 2022 Junio | 49 | 34 | 83 |
| 2022 Mayo | 62 | 32 | 94 |
| 2022 Abril | 74 | 59 | 133 |
| 2022 Marzo | 55 | 41 | 96 |
| 2022 Febrero | 58 | 43 | 101 |
| 2022 Enero | 86 | 27 | 113 |
| 2021 Diciembre | 41 | 50 | 91 |
| 2021 Noviembre | 60 | 46 | 106 |
| 2021 Octubre | 76 | 36 | 112 |
| 2021 Septiembre | 114 | 47 | 161 |
| 2021 Agosto | 63 | 44 | 107 |
| 2021 Julio | 31 | 26 | 57 |
| 2021 Junio | 70 | 32 | 102 |
| 2021 Mayo | 83 | 38 | 121 |
| 2021 Abril | 169 | 41 | 210 |
| 2021 Marzo | 97 | 21 | 118 |
| 2021 Febrero | 76 | 20 | 96 |
| 2021 Enero | 55 | 16 | 71 |
| 2020 Diciembre | 37 | 11 | 48 |
| 2020 Noviembre | 38 | 14 | 52 |
| 2020 Octubre | 44 | 18 | 62 |
| 2020 Septiembre | 50 | 7 | 57 |
| 2020 Agosto | 55 | 12 | 67 |
| 2020 Julio | 27 | 19 | 46 |
| 2020 Junio | 50 | 21 | 71 |
| 2020 Mayo | 72 | 24 | 96 |
| 2020 Abril | 75 | 16 | 91 |
| 2020 Marzo | 100 | 9 | 109 |
| 2020 Febrero | 66 | 12 | 78 |
| 2020 Enero | 81 | 19 | 100 |
| 2019 Diciembre | 61 | 20 | 81 |
| 2019 Noviembre | 67 | 13 | 80 |
| 2019 Octubre | 52 | 6 | 58 |
| 2019 Septiembre | 64 | 21 | 85 |
| 2019 Agosto | 52 | 6 | 58 |
| 2019 Julio | 53 | 24 | 77 |
| 2019 Junio | 78 | 7 | 85 |
| 2019 Mayo | 76 | 11 | 87 |
| 2019 Abril | 145 | 33 | 178 |
| 2019 Marzo | 57 | 28 | 85 |
| 2019 Febrero | 42 | 17 | 59 |
| 2019 Enero | 48 | 16 | 64 |
| 2018 Diciembre | 111 | 39 | 150 |
| 2018 Noviembre | 100 | 11 | 111 |
| 2018 Octubre | 92 | 18 | 110 |
| 2018 Septiembre | 102 | 13 | 115 |
| 2018 Agosto | 65 | 22 | 87 |
| 2018 Julio | 60 | 16 | 76 |
| 2018 Junio | 67 | 12 | 79 |
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| 2018 Abril | 98 | 7 | 105 |
| 2018 Marzo | 76 | 12 | 88 |
| 2018 Febrero | 79 | 3 | 82 |
| 2018 Enero | 94 | 7 | 101 |
| 2017 Diciembre | 107 | 7 | 114 |
| 2017 Noviembre | 70 | 11 | 81 |
| 2017 Octubre | 54 | 7 | 61 |
| 2017 Septiembre | 56 | 10 | 66 |
| 2017 Agosto | 59 | 9 | 68 |
| 2017 Julio | 43 | 13 | 56 |
| 2017 Junio | 65 | 5 | 70 |
| 2017 Mayo | 81 | 7 | 88 |
| 2017 Abril | 56 | 12 | 68 |
| 2017 Marzo | 56 | 14 | 70 |
| 2017 Febrero | 77 | 8 | 85 |
| 2017 Enero | 45 | 11 | 56 |
| 2016 Diciembre | 98 | 10 | 108 |
| 2016 Noviembre | 125 | 11 | 136 |
| 2016 Octubre | 179 | 6 | 185 |
| 2016 Septiembre | 344 | 3 | 347 |
| 2016 Agosto | 446 | 5 | 451 |
| 2016 Julio | 305 | 11 | 316 |
| 2016 Junio | 191 | 0 | 191 |
| 2016 Mayo | 178 | 0 | 178 |
| 2016 Abril | 168 | 0 | 168 |
| 2016 Marzo | 111 | 0 | 111 |
| 2016 Febrero | 154 | 0 | 154 |
| 2016 Enero | 132 | 0 | 132 |
| 2015 Diciembre | 174 | 0 | 174 |
| 2015 Noviembre | 114 | 0 | 114 |
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| 2015 Septiembre | 103 | 0 | 103 |
| 2015 Agosto | 102 | 0 | 102 |
| 2015 Julio | 99 | 0 | 99 |
| 2015 Junio | 51 | 0 | 51 |
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| 2015 Abril | 29 | 0 | 29 |
| 2015 Febrero | 1661 | 0 | 1661 |
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