Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) presentan una elevada morbimortalidad cardiovascular1–3, por lo que en distintas guías clínicas esta enfermedad está considerada como un potente y frecuente predictor de episodios cardiovasculares y de mortalidad4, lo que implica la estratificación de estos pacientes como de riesgo cardiovascular alto o muy alto, y la intensificación del control de los diferentes factores de riesgo, incluida la dislipidemia. Esta podría contribuir no solo al desarrollo de la enfermedad cardiovascular, sino también al inicio y la progresión de la ERC5,6.

Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa, o estatinas, son los fármacos hipolipidemiantes más ampliamente utilizados en el manejo de la dislipidemia, ante la clara evidencia clínica de sus beneficios cardiovasculares, incluso en pacientes con ERC7–9. En una reciente revisión sistemática y metaanálisis de los efectos del tratamiento con estatinas en pacientes con ERC, que incluyó 31 ensayos clínicos con 48.429 pacientes, el tratamiento con estatinas consiguió una reducción del 23% del riesgo de episodios cardiovasculares graves, una reducción del 18% del riesgo de episodios coronarios y del 9% del riesgo de mortalidad cardiovascular o total10. Además, las estatinas podrían retrasar la progresión de la ERC al disminuir la proteinuria y la inflamación, y reducir la fibrosis11, aunque las evidencias en este sentido son limitadas y contradictorias10,12,13. Sin embargo, algún estudio de cohortes reciente señala un aumento del riesgo de episodios renales con el uso de estatinas14. De hecho, un reciente documento de consenso de un panel de expertos en lípidos sobre intolerancia a estatinas reconoce que estas podrían asociarse con un aumento del riesgo de insuficiencia renal aguda y de proteinuria15.

Desde el punto de vista renal, las estatinas no son un grupo homogéneo, ya que algunas tienen mayor excreción renal y precisan ajuste de dosis en presencia de ERC (p. ej. pravastatina o rosuvastatina), y otras presentan un mayor riesgo de interacciones farmacológicas16, hecho relevante en el paciente renal, que generalmente está polimedicado. Asimismo, determinadas evidencias indican que las diferentes estatinas podrían tener efectos distintos sobre la excreción urinaria de albúmina y la progresión de la enfermedad renal17–21.

Recientemente se ha realizado el estudio DIANA para valorar los conocimientos y la actitud tanto en referencia a la diabetogenicidad de las distintas estatinas como a las diferencias que puedan existir entre ellas, de cara a un uso más racional en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 o con predisposición a presentarla22. Para conocer la opinión de los médicos prescriptores sobre el cribado y manejo de la dislipidemia en los pacientes con ERC, hemos efectuado un análisis post hoc del estudio DIANA.

De los 497 expertos que participaron en el estudio, el 58% eran médicos de AP, y el 42% de atención especializada (el 14% endocrinólogos, 14% internistas, 7% cardiólogos y 7% nefrólogos). Sobre el total de expertos participantes, el 62% llevaba más de 20 años de actividad profesional y el 80% atendía en promedio a más de 50 pacientes dislipidémicos al mes. Asimismo, más del 60% de los participantes refería que más del 50% de los pacientes atendidos en sus consultas era mayor de 65 años, estaba polimedicado o presentaba hipertensión arterial

La tabla 1 muestra los resultados obtenidos. Hubo consenso (acuerdo de>80% de los panelistas) sobre la necesidad del cribado de la dislipidemia en pacientes con ERC en todo el grupo (89,7%), sin diferencias estadísticamente significativas entre médicos de AP y especialistas (87,9 vs. 92,3%, respectivamente; p=NS), ni diferencias entre médicos nefrólogos (91,4%) y especialistas no nefrólogos (92,4%) (p=NS).

También se alcanzó acuerdo con respecto a cuándo realizar el cribado de la dislipidemia en pacientes con ERC en la práctica clínica, ya que el 81,3% de los médicos encuestados manifiestan llevarlo a cabo siempre/casi siempre, sin diferencias estadísticamente significativas entre AP y especialistas (80,0 vs. 83,1%, respectivamente; p=NS). A pesar de que las diferencias no fueron significativas, los nefrólogos respondían con más frecuencia que hacían el cribado siempre/casi siempre (91,4%) que los especialistas no nefrólogos (81,4%).

Respecto a qué parámetros influyen en la elección de la estatina, hubo acuerdo en que, entre otros aspectos, el perfil del paciente influye en la elección de la estatina (86,9%), así como la posible interacción con otros fármacos (84,9%), sin diferencias estadísticamente significativas entre AP y especialistas (85,9 vs. 83,6%). Cuando se analizaron los datos diferenciando entre especialistas nefrólogos y no nefrólogos, en los primeros no se alcanzaba consenso (77,1%), y sí en los segundos (89,0%), cifra similar a los médicos de AP (86,9%) (p=0,0635). No hubo diferencias entre subgrupos y hubo acuerdo entre todos ellos en considerar la polimedicación del paciente a la hora de escoger la estatina.

Sin embargo, respecto a los parámetros necesarios que considerar en el momento de decidir la estatina, no hubo consenso en la totalidad de la muestra en considerar el filtrado glomerular estimado (FGe) (78,7%; AP 82,4 vs. especialistas 73,4%; p=NS). Cuando se analizó este parámetro considerando la especialidad del experto, al igual que los médicos de AP, los nefrólogos sí contemplaban necesario considerar el FGe en el momento de decidir la estatina (85,7%), pero no así los especialistas no nefrólogos (70,9%) (p=0,0458). Tampoco se alcanzaba consenso con la albuminuria en la totalidad de la muestra analizada (63,2%), aunque los nefrólogos parecían tenerla más en cuenta (74,3% nefrólogos vs. 56,4% especialistas no nefrólogos vs. 65,9% AP; p=0,0513).

Asimismo, en el seguimiento después de instaurar un tratamiento con estatinas no se alcanzó acuerdo respecto a medir el FGe (78,1%: AP 78,3% vs. especialistas 77,8%; p=NS) o la excreción urinaria de albúmina (65,2%: AP 67,6% vs. especialistas 61,8%; p=NS). Cuando se subdividía la especialidad entre especialistas nefrólogos y no nefrólogos, los nefrólogos sí consideraban evaluar el FGe (88,6%), mientras que los especialistas no nefrólogos, al igual que los médicos de AP, no llegaban al consenso (75,6%) (p=0,1704). Algo similar ocurría con la albuminuria, aunque en este parámetro sí se alcanzaban diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de expertos (AP 67,6%; 82,9% vs. nefrólogos vs. 57,6% no nefrólogos; p=0,0112).

Sobre qué parámetros se tenían que considerar en el momento de prescribir la estatina, se consideraba que era conveniente tener en cuenta la función renal/albuminuria del paciente (85,7%: AP 90,0% vs. especialistas 81,6%; p=0,0175), sin diferencias entre tipos de especialistas (nefrólogos 82,9 vs. 81,4% especialistas no nefrólogos).

En este análisis post hoc del estudio DIANA hubo acuerdo en que debe realizarse el estudio de la dislipidemia en los pacientes con ERC y que es una práctica habitual la realización del cribado en esta población. Ello implica el reconocimiento por parte de los médicos participantes del elevado riesgo cardiovascular asociado a la ERC, como indican las guías y documentos de consenso4,31. De hecho, en la guía Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) sobre el manejo de la dislipidemia en la ERC se recomienda medir el perfil lipídico en esta población específica para establecer el diagnóstico de dislipidemia32, lo que entre los nefrólogos es una práctica casi universal. Además, en el estudio se confirmó que la función renal/albuminuria debía considerarse entre los parámetros para la elección de la estatina, ya que clasificaría al paciente como de riesgo cardiovascular alto o muy alto.

También hubo acuerdo en que, entre otros factores, el perfil del paciente, así como la posible interacción con otros fármacos, deben considerarse en la elección de la estatina. Sin embargo, los nefrólogos no alcanzaban el consenso en que el perfil del paciente influyera en la elección de la estatina (77,1%). Ello puede deberse a que el paciente renal visitado por nefrólogos, generalmente en estadios más avanzados de la enfermedad, es de riesgo cardiovascular muy alto y, por ello, el tratamiento con estatina es casi obligado32. Es decir, los médicos prescriptores son conscientes de que, además de considerar la eficacia de la estatina para alcanzar el objetivo de c-LDL, deben contemplar otros aspectos relacionados con el paciente y la polimedicación.

Sin embargo, no hubo consenso en considerar el FGe o la excreción urinaria de albúmina como factores a tener en cuenta en la elección de la estatina aunque, atendiendo a los subgrupos de médicos encuestados, tanto los médicos de AP como los nefrólogos sí alcanzaron el consenso en considerar el FGe como un elemento a tener en cuenta en la elección de la estatina, pero en cambio no se consiguió en especialistas no nefrólogos (70,9%), con una diferencia significativa. Esta discrepancia puede deberse a los diferentes patrones de prescripción de fármacos entre los distintos especialistas. Parece pues, que mientras el médico de AP integra los diferentes tratamientos prescritos y las condiciones clínicas y realiza el control crónico del paciente, el especialista sigue con frecuencia una estrategia de fire and forget, que es la preconizada por las últimas guías americanas, que recomiendan iniciar el tratamiento con estatinas en dosis fija sin objetivo de c-LDL33. También las guías KDIGO32 recomiendan el uso de estatina o estatina/ezetimiba en pacientes con ERC mayores de 50 años y con un FGe<60mL/min/1,73 m2. En cambio, las guías europeas de prevención cardiovascular de 201234 consideran de muy alto riesgo cardiovascular a los pacientes con ERC y estadio 4-5 (FGe<30mL/min/1,73 m2), y se establece para ellos el mismo objetivo de control (c-LDL por debajo de 70mg/dL, o, al menos una reducción del 50% respecto al basal) que para los pacientes que presentan antecedentes de enfermedad vascular arteriosclerótica (prevención secundaria). Además, clasifican de alto riesgo cardiovascular a aquellos pacientes con ERC estadio 3 (FGe entre 30 y 60mL/min/1,73 m2), y les asignan como objetivo un c-LDL<100mg/dL. Alternativamente, podría inferirse que entre los especialistas no nefrólogos existe un menor conocimiento de que algunas estatinas tengan mayor eliminación renal y que, por ello, requieren ajuste de dosis.

Sorprende también que no haya consenso en considerar la albuminuria basal entre ninguno de los grupos de médicos, a pesar de que hay estudios que señalan que las estatinas no son homogéneas en este aspecto20,21.

Todo ello indica la necesidad de un mayor conocimiento sobre las implicaciones de la ERC en la prescripción de estatinas entre los especialistas, a fin de reducir el riesgo cardiovascular y minimizar el riesgo de efectos adversos renales en esta población15.

Tampoco se consideró necesario monitorizar la función renal ni la excreción urinaria de albúmina durante el seguimiento tras la prescripción de estatinas, ni entre AP ni entre especialistas, aunque cuando se analizaron por subgrupos, los nefrólogos sí alcanzaron consenso en evaluar el FGe y la albuminuria durante el seguimiento en sus pacientes. En este sentido, algunos estudios observacionales han objetivado un aumento del riesgo de episodios renales (fracaso renal agudo) con el uso de estatinas14,35,36, aunque ello no se ha observado en algunos ensayos clínicos, estudios prospectivos o metaanálisis10,12,13,37.

Aunque puede parecer que los efectos de las estatinas sobre la función renal son menores, muchos de los estudios positivos se derivan del análisis de ensayos clínicos diseñados para evaluar episodios cardiovasculares en los que la medida de la función renal se limitó al FGe. Respecto a estatinas concretas, algunas evidencias indican un efecto beneficioso sobre la función renal en algunas17,19, y un efecto neutro en otras12. En ensayos clínicos comparativos entre estatinas se han observado diferencias entre ellas en cuanto a la progresión de la ERC21 o la reducción de la albuminuria20. Ello parece ser conocido en particular entre los nefrólogos, y en menor medida entre los facultativos de AP y los especialistas no nefrólogos. Finalmente, un reciente metaanálisis señala que las estatinas de alta eficacia tendrían un efecto beneficioso sobre el descenso de la función renal (pero no las de eficacia media-baja) en pacientes con ERC38.

Como se ha mencionado, el paciente con ERC presenta un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos al ser tratado con estatinas15, por lo que es importante escoger una estatina con suficiente eficacia hipocolesterolemiante, sin riesgo de acumulación en presencia de ERC, con bajo riesgo de interacciones farmacológicas y que a ser posible haya demostrado un efecto beneficioso sobre la progresión de la ERC. Al respecto, las guías europeas para el tratamiento de la dislipidemia recomiendan la utilización preferente de estatinas con una menor excreción renal, como fluvastatina, atorvastatina y pitavastatina en los pacientes con ERC39, aunque no hacen referencia al ajuste de dosis en presencia de ERC. En el mismo sentido se pronuncia el documento español de consenso sobre la ERC31. En este sentido, las guías KDIGO incluyen los ajustes de dosis para cada estatina en pacientes con ERC32. También conviene tener presente que las estatinas metabolizadas por la vía del citocromo P450 3A4 (lovastatina, simvastatina y atorvastatina) pueden producir reacciones adversas por su interacción con otros medicamentos habituales en este tipo de pacientes. Es pues evidente la falta de consenso en las recomendaciones sobre el tipo y dosis máxima de estatina en presencia de ERC, especialmente en la ERC avanzada, y sobre la relación entre estatinas y proteinuria/albuminuria, por lo que sería deseable un documento de consenso/guía que aconsejara a los especialistas en la elección de la estatina en presencia de ERC.

La principal limitación de este estudio es que su cuestionario no fue específicamente diseñado para contestar si la presencia de ERC tenía algún efecto sobre el cribado de la dislipidemia o la selección del tratamiento hipolipidemiante. Tampoco se preguntó específicamente sobre si hay diferencias entre las estatinas sobre la función renal o albuminuria, o sobre posibles diferencias entre estatinas de alta y baja-media eficacia, que deberían abordarse en un estudio futuro. Sin embargo, las respuestas contenidas en este análisis son novedosas, basadas en la práctica clínica y nos permiten detectar las carencias formativas de los médicos prescriptores en la apropiada elección de una estatina en pacientes con ERC. Por otro lado, el número de nefrólogos incluidos es pequeño, por lo que los resultados del estudio podrían no ser extrapolables al conjunto de los especialistas nefrólogos, y la potencia estadística del estudio es limitada cuando se analizan los datos según especialistas nefrólogos y no nefrólogos: se puede obtener un «falso negativo», es decir, mantener que no existen diferencias entre los grupos cuando en realidad sí las hay.

En resumen, los datos de este estudio muestran que existe un consenso sobre la necesidad de detectar la dislipidemia en la ERC, lo que indica que los médicos reconocen que su presencia implica estratificar a los pacientes como de riesgo cardiovascular alto o muy alto y, por tanto, la necesidad de prescribir estatinas en esta población. Sin embargo, no parece existir un conocimiento adecuado sobre las diferencias clínicamente relevantes que existen entre las distintas estatinas respecto a la ERC. Mejorar dicha situación, mediante la elaboración de una guía/documento de consenso y la realización de acciones formativas sobre el tema dirigidas a las diferentes especialidades, permitiría una selección adecuada de la estatina más idónea para cada paciente y minimizar el riesgo de efectos adversos en esta población.

Este estudio fue financiado por Laboratorios Esteve, aunque no participó en la elaboración de la encuesta, el análisis estadístico, discusión de los resultados ni en la redacción del artículo, que fueron responsabilidad del comité de expertos que firman como autores del artículo.

Todos los autores han contribuido activamente en el desarrollo del estudio y en la redacción del manuscrito, aprobando la versión final y su envío para publicación en Nefrología.

Todos los autores expresan la ausencia de conflictos de intereses al redactar el manuscrito y se ha especificado cualquier tipo de relación financiera o personal que pudiera interferir en el estudio.