Objetivo: Estudiar la viabilidad, la eficacia y la seguridad de nuestra técnica de dos puertos de colocación de catéter de diálisis peritoneal por laparoscopia. Material y métodos: Desde enero de 2006 a julio de 2009, 51 pacientes fueron sometidos a colocación de catéter de diálisis peritoneal usando una nueva técnica. Todos los procedimientos se completaron laparoscópicamente usando dos puertos de 12 mm. Nuestra técnica se basa en la colocación de un catéter de tipo Oreopoulos-Zellerman sobre una guía de Guyon recta con punta atraumática, y garantiza la óptima colocación del catéter. En caso necesario, éste se puede poner de nuevo mediante la recolocación de la guía. El seguimiento medio ha sido de 25 meses. Resultados: Tiempo quirúrgico medio: 32 minutos (rango 15-55 minutos). Un paciente presentó una obstrucción del catéter en el postoperatorio inmediato, que requirió recolocación quirúrgica. No se han producido otras complicaciones técnicas durante la cirugía o el postoperatorio inmediato. Media de tiempo al alta: 1,02 ± 2,2 días. Tasa de obstrucción del catéter: 7,6%. Tasa de conversión a hemodiálisis secundaria a peritonitis: 13%. Episodios de peritonitis por paciente-año: 0,27. Supervivencia del catéter a los 6 meses, un año y 5 años: 94, 87 y 72%, respectivamente. Tasa de migración de catéter: 4%. No se han comentado casos de fístula de líquido peritoneal. Conclusiones: La técnica de dos puertos descrita es un procedimiento sencillo y rápido, con pocas complicaciones y alta hospitalaria inmediata. Debido a su fiabilidad, ofrece buenos resultados en la función del catéter.
Aim: To test the feasibility, efficacy and safety of a new two port laparoscopic technique for dialysis catheter placement. Material and methods: From January 2006 to July 2009 51 patients underwent dialysis catheter placing using an original technique. All procedures were finished laparoscopically using two 12 mm-sized ports. Our technique bases on placing Oreopoulos- Zellerman catheter along a straight Guyon´s guide with atraumatic tip, visually guaranting optimal placement. Catheter can be repositioned if desired by reentering the guide. Median follow-up was 25 months. Results: Mean operating time was 32 minutes (range 15-55 minutes). One patient suffered an immediate postoperative catheter obstruction that required surgical repositioning. No other technical intra or early postoperative complications related to technique were reported. Mean time to discharge 1,02 ± 2.2 days. Catheter outflow failure rate was 7.6%. Conversion to haemodialysis due to peritonitis 13%. Peritonitis per patient/year was 0.27. Catheter 6 mo, 1 year and 2 year survival rate was 94%, 87% and 72%. Catheter migration rate was 4%. There was no peritoneal dialysis liquid leakage. Conclusions: The two ports technique described is an easy and rapid procedure, with few complications and early discharge. Due to its reliability, offers good catheter function outcome.
INTRODUCCIÓN
La diálisis peritoneal (DP) es una alternativa válida a la hemodiálisis, que presenta algunas ventajas en comparación con ésta. En lo que respecta a los pacientes, la DP permite mejor movilidad, mayor libertad en la dieta, mejor control hemodinámico y menor complejidad técnica1. Desde un punto de vista económico, la DP presenta un coste menor comparada con la hemodiálisis. En suma, los pacientes en DP presentan mayor satisfacción que los pacientes en diálisis2-8. Por otro lado, la DP presenta algunas desventajas, la mayoría de ellas relacionadas con el catéter, como la infección del catéter, la obstrucción o la migración del catéter, la extrusión del cuff, las eventraciones y las fugas de líquido5,9-12.
Las técnicas de colocación del catéter han evolucionado desde la cirugía abierta hacia los procedimientos mínimamente invasivos durante las últimas dos décadas. Paralelamente, se ha empleado la colocación percutánea de catéteres de diálisis mediante la técnica de Seldinger13. En la actualidad, la colocación del catéter se puede llevar a cabo mediante cirugía abierta, inserción percutánea o cirugía laparoscópica.
La cirugía abierta es un procedimiento sencillo, que requiere una laparotomía mínima, por lo que ha sido el procedimiento de elección más ampliamente usado2,7,14-16. Sin embargo, la cirugía abierta permite una visión limitada, hecho especialmente importante en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal, en los cuales las adherencias intestinales pueden dificultar el procedimiento17-19. Por este motivo, la tasa de obstrucción de los catéteres colocados por cirugía abierta alcanza el 22%3,15,16,20.
Estos problemas técnicos con la cirugía abierta llevaron, hace dos décadas, al desarrollo de nuevas estrategias para la colocación de catéteres de DP. La cirugía laparoscópica, llevada a cabo en su mayoría con tres trócares, se desarrolló en este punto21,22. Al facilitar una visión óptima de la cavidad peritoneal, y por tanto mejorar la obstrucción del catéter y las infecciones relacionadas, el abordaje laparoscópico ganó amplia aceptación23-25. La cirugía laparoscópica presenta una serie de claros beneficios, sobre todo en la reducción del dolor postoperatorio. El menor dolor postoperatorio permite un alta más precoz y una pronta normalización de la vida social4,26. Además, la laparoscopia ofrece mejores resultados cosméticos.
En el presente estudio describimos una nueva técnica quirúrgica para la colocación del catéter de DP, usando un abordaje laparoscópico con dos puertos. Esta experiencia inicial examina su viabilidad, eficacia y seguridad.
MATERIAL Y MÉTODOS
Analizamos prospectivamente a 51 pacientes consecutivos, que fueron sometidos a colocación de catéter de DP en nuestro centro, desde enero de 2006 hasta julio de 2009. Los datos demográficos, clínicos, preoperatorios y postoperatorios se recogieron de forma prospectiva.
Datos demográficos
Los pacientes fueron 19 mujeres y 32 varones, con una edad media de 56 ± 18 años. Todos los procedimientos se llevaron a cabo con anestesia general. El índice de masa corporal medio fue 24,5 ± 3,5 kg/m2. El riesgo anestésico (ASA) medio fue III (40% ASA II, 48% ASA III, 12% ASA IV).
Técnica quirúrgica
Describimos una nueva técnica quirúrgica usando dos puertos de 12 mm para la colocación del catéter de DP; para ello se usa una guía de Guyon de punta atraumática (figura 1). Tras lubricar la guía de Guyon, el catéter se coloca sobre ésta y se obtiene un catéter tutorizado rígido. El empleado fue el catéter de Oreopoulos-Zellerman.
Realizamos el neumoperitoneo mediante una laparotomía mínima periumbilical y se coloca un trocar de 12 mm. Bajo visión directa, se pone un trocar de 12 mm pararrectal izquierdo. Se sitúa la óptica en éste y se coloca el catéter tutorizado con la guía a través del trocar periumbilical. Seguidamente, se instala la punta del catéter en el fondo de saco de Douglas y se retira la guía de Guyon. Comprobamos visualmente que el catéter queda adecuadamente colocado, tras lo que se retiran ambos trócares. Se crea un túnel subcutáneo entre ambos trócares y se exterioriza el catéter a través del orificio del trocar pararrectal izquierdo (figura 2).
RESULTADOS
Todos los procedimientos se completaron laparoscópicamente con dos puertos de 12 mm. El tiempo quirúrgico medio fue de 32 minutos (rango, 15-55 minutos). Un paciente presentó obstrucción de catéter en las primeras 24 horas tras la colocación y requirió revisión y recolocación quirúrgica. No se produjeron otras complicaciones intraoperatorias o durante el postoperatorio inmediato. El seguimiento medio fue de 25 meses.
La estancia media fue de 1,02 ± 2,2 días. Aproximadamente dos tercios de los pacientes (65%) fueron dados de alta el mismo día de la intervención, y hasta el 80% dentro de las primeras 24 horas postoperatorias. Los pacientes que permanecieron en el hospital pasadas 24 horas del procedimiento lo hicieron por problemas médicos no relacionados con el procedimiento.
No se han producido fugas de líquido peritoneal ni infecciones de las heridas quirúrgicas durante el postoperatorio inmediato (< 48 h). No se han producido extrusiones del cuff o eventraciones. La tasa de obstrucción del catéter fue del 7,8%, y la tasa de migración del catéter, del 4% (2 pacientes). Uno de estos pacientes requirió extracción del catéter debido a peritonitis grave. En el otro caso, el catéter no ha presentado obstrucción ni peritonitis, y actualmente funciona correctamente.
Un total de 3 pacientes fallecieron, a una media de 16 meses, tras la colocación del catéter (2,35 muertes por cada 1.000 pacientes y mes de exposición). Las causas del fallecimiento fueron complicaciones cardiovasculares secundarias a la insuficiencia renal terminal. La mortalidad no estuvo relacionada con la DP o con el catéter.
La curva de supervivencia de los pacientes en programa de DP se muestra en el figura 3, y la curva de supervivencia de los catéteres, en el figura 4. Un total de tres catéteres (5,9%) tuvieron que ser retirados debido a peritonitis, todos ellos funcionando correctamente. En nuestra experiencia, hemos tenido 0,27 episodios de peritonitis por paciente y año.
Se retiraron dos catéteres debido a complicaciones técnicas en el postoperatorio tardío. En el primer caso, el paciente presentó un cuadro de dolor abdominal que requirió laparotomía exploradora, y se advirtió decúbito del catéter en un asa de intestino. Tras comprobar que el asa era viable, se retiró el catéter y se colocó uno nuevo. El paciente sigue actualmente en programa de DP. El segundo paciente, 9 meses después de la cirugía, presentó permeabilización del conducto peritoneo vaginal y apareció un hidrocele. El paciente rechazó la realización de corrección de éste y fue transferido a programa de hemodiálisis (tabla 1).
DISCUSIÓN
La DP es una opción segura y efectiva para el paciente con insuficiencia renal terminal. Además, hay evidencia de una mejor preservación de la función renal residual al compararla con la hemodiálisis27,28. A pesar de que la cirugía abierta ha sido el método de elección, el abordaje laparoscópico ha tenido amplia aceptación29-31.
Nuestra técnica, descrita anteriormente, es un procedimiento sencillo a través de dos trócares de 12 mm. Además, es un procedimiento rápido, con un tiempo quirúrgico corto. Respecto a las ventajas intraoperatorias, la laparoscopia permite una visión y una evaluación de la cavidad peritoneal óptimas, y permiten una precisa colocación del catéter. Además, la laparoscopia deja liberar adherencias peritoneales si es necesario.
El uso de una guía de Guyon ha sido de gran ayuda para la precisa colocación del catéter, ya que su punta atraumática y su rigidez hacen posible tanto guiar el catéter hasta el fondo del saco como reposicionarlo si es necesario. La incidencia de obstrucción del catéter varía en la literatura entre el 10 y el 22% en los procedimientos por cirugía abierta con colocación ciega. Por otro lado, la cirugía laparoscópica presenta tasas de obstrucción mucho menores, de entre el 4 y el 13%. En nuestra experiencia, la tasa de obstrucción fue del 3,9%. A pesar de esta baja tasa, debe tenerse en cuenta nuestro limitado seguimiento.
La tasa de fuga de líquido peritoneal varía entre el 2,6 y el 22%. En nuestra experiencia, no hemos tenido ningún caso de fuga. Esta complicación no sólo se asocia a cirugía abierta, sino también al abordaje laparoscópico. La colocación paramedial y la creación de un túnel subcutáneo largo son estrategias para tratar de disminuir esta complicación32,33 y podrían explicar la ausencia de fístula en nuestra serie.
Al analizar nuestra técnica en comparación con otras técnicas laparoscópicas de tres puertos, nuestra experiencia es comparable en cuanto a tiempo quirúrgico, tiempo de ingreso y tasa de obstrucción del catéter30,34,35. Las tasas de fístula de líquido peritoneal con las técnicas de tres puertos oscilan entre el 0 y el 4,7%. Aceptando nuestro seguimiento limitado, nuestros resultados serían como mínimo iguales25,30. No hemos tenido casos de infección de las incisiones quirúrgicas. Podría aducirse que un tiempo quirúrgico corto es importante para limitar las infecciones de las heridas, pero otros centros con tiempos quirúrgicos similares reportan infecciones de los puertos de hasta el 21%35.
No hemos tenido peritonitis en el postoperatorio precoz (dos primeras semanas) tras el implante del catéter, pero sí un episodio de peritonitis por paciente cada 32,4 meses (0,27 episodios por paciente y año), que es más bajo que lo recomendado en la literatura36. Necesitamos mayor seguimiento para determinar el riesgo de peritonitis asociado a nuestra técnica.
En resumen, creemos que nuestra técnica es un procedimiento sencillo y rápido, con pocas complicaciones e ingreso corto, que debido a su fiabilidad ofrece excelentes resultados en cuanto a la función del catéter.
Figura 1. Catéter de Oreopoulos-Zellerman con guía de Guyon de punta atraumática.
Figura 2. Posición de los puertos. Puerto periumbilical de 12 mm para el catéter y puerto pararrectal izquierdo de 12 mm para la óptica.
Figura 3. Curva KM que muestra la supervivencia de pacientes en diálisis peritoneal.
Figura 4. Catéteres retirados o sustituidos debido a problemas técnicos (obstrucción, peritonitis o migración).
Tabla 1. Pacientes excluidos del programa de DPAC. Causa de la exclusión, tiempo desde el inicio, tratamiento actual y estado del catéter en el momento de la exclusión
