INTRODUCCIÓN

La hemodiafiltración (HDF) con elevado líquido de reposición es una modalidad de tratamiento sustitutivo renal establecido que tiende a un crecimiento sostenido en los últimos años, al conseguir una óptima eliminación de toxinas urémicas. Actualmente, la hemodiafiltración online (HDF-OL) posdilucional se ha demostrado como el modo de infusión más eficaz para obtener la máxima depuración de toxinas urémicas, con un flujo de infusión (Qi) recomendado del 25% del flujo sanguíneo (Qb). La principal limitación ha sido el número considerable de alarmas que se produce a lo largo de la sesión como resultado de la hemoconcentración1-5.

Recientes avances técnicos en los monitores de última generación permiten la prescripción automática del Qi si se especifican los valores del hematocrito (Hto) y de las proteínas totales (PT), con autorregulación de este Qi a lo largo de todo el tratamiento. Como no es posible disponer en cada sesión de estos valores analíticos de Hto y PT, una forma práctica de pautar la HDF-OL posdilucional es realizar una prescripción automática ajustando los valores de Hto y PT, sin referencia analítica, para obtener al inicio de la sesión la prescripción manual indicada, a la que llamaremos prescripción manual automatizada (M-A). De esta forma, se ha realizado la pauta de sustitución con las ventajas de trabajar con la autorregulación de la forma automática. El objetivo del estudio fue comparar la HDF-OL posdilucional con pauta convencional de Qi manual respecto a una pauta manual automatizada.

MATERIAL Y MÉTODOS

Consistía en un estudio prospectivo, realizado en 30 pacientes (16 varones y 14 mujeres), con edad de 59,9 ± 15 años y con una media de 50,1 ± 67 meses en programa de hemodiálisis (HD). Las etiologías de la insuficiencia renal crónica fueron: 8 nefropatía vascular, 3 glomerulonefritis crónica, 4 poliquistosis renal del adulto, 2 nefropatía túbulo-intersticial, 3 nefropatía diabética, 3 enfermedad sistémica, dos de causas urológicas y cinco no filiadas.

A cada paciente se le realizaron cuatro sesiones de HDF-OL posdilucional (a mitad de semana), dos con Qi manual (una con monitor 4008-S y otra con 5008) y dos con Qi manual automatizada, ambas con monitor 5008, una con Qi igual a la manual (M-A) y otra con un incremento del Qi de 20 ml/min (M-A+20). Para realizar la prescripción con Qi manual, se ajusta la tasa de sustitución a la prescripción médica (normalmente el 25% del Qb pautado) sin pulsar el botón de automático. Para realizar la prescripción con Qi M-A deberemos, en primer lugar, alcanzar el Qb pautado, seguido de la activación del botón de automático; posteriormente se adecuarán los valores de PT y el Hto hasta alcanzar el flujo de infusión pautado. En el caso de M-A+20, se procede igual que en el caso de M-A, pero iremos modificando las PT y el Hto hasta alcanzar un valor inicial de flujo de infusión igual al pautado más 20 ml/min.

Se aleatorizó el orden de cada una de estas cuatro sesiones. El resto de parámetros de diálisis no variaron: filtro de helixona de 1,5 o 1,8 m2, tiempo de diálisis 266 ± 39 minutos, flujo de sangre 420 ± 36 ml/min, con flujo del baño de 800 ml/min. El peso seco fue de 65,3 ± 13 kg, y el acceso vascular utilizado fue una fístula A-V autóloga en 20 pacientes, prótesis de PTFE en un paciente y 9 catéteres centrales tunelizados. En cada sesión se recogieron el Kt y el índice de recirculación inicial y final. Asimismo, se monitorizaron las alarmas de presión arterial, presión venosa, presión transmembrana (PTM) o hemoconcentración.

Los resultados se expresan como la media aritmética ± desviación típica. Para el análisis de la significación estadística de parámetros cuantitativos, se ha empleado ANOVA para datos pareados. Se consideró significativa una p <0,05.

RESULTADOS

Se realizaron 120 sesiones de HDF-OL sin incidencias destacables, a excepción de una rotura de filtro a 5 minutos del final de una sesión. Las medias de las PT y del Hto del último control analítico fueron de 6,6 ± 0,6 g/dl y 35,9 ± 3,7%, respectivamente (aunque estos datos no se utilizaron para modificar el monitor). No se observaron diferencias en el peso inicial en las cuatro sesiones: 67,4 ± 14 (manual 4008), 67,6 ± 14 (manual 5008), 67,4 ± 13 (M-A) y 67,4 ± 13 (M-A+20), ni en el peso final: 65,0 ± 13, 65,3 ± 13, 65,1 ± 13 y 65,3 ± 13, respectivamente. Tampoco se observaron diferencias en el índice de recirculación inicial o final en las tres sesiones realizadas con el monitor 5008, 12,5 ± 4% y 13,9 ± 5% (manual 5008), 11,9 ± 4% y 14,6 ± 6% con M-A, y 13,1 ± 5% y 13,3 ± 6% con M-A+20, respectivamente.

La media del Qi pautada fue de 98,7 ± 10 ml/min (intervalo entre 80-110 ml/min) en las sesiones manuales y M-A, siendo en la M-A+20 de 118,7 ± 10 ml/min (intervalo 100-130 ml/min). El volumen total de infusión fue de 24,9 ± 4 (4008S) y 23,4 ± 4 l (5008) con Qi manual (p <0,01). El volumen total de infusión fue de 23,6 ± 4 l con M-A y 25,8 ± 5 l con M-A+20 (figura 1).

La dosis de diálisis determinada por dialisancia iónica fue determinada por el Kt total obtenido al final de la sesión, sin observarse diferencias significativas (figura 2).

Respecto a la presencia o no de alarmas intradiálisis, en la figura 3 se recogen el número total de alarmas por cada modalidad de sesión. Aunque 4 pacientes (14%) no presentaron incidencias de alarmas, en los pacientes que sí presentaron, el número de alarmas fue significativamente superior con la prescripción manual con 4008 (1,83 ± 2,6 alarmas/sesión) o prescripción manual con 5008 (1,33 ± 1,5 alarmas/sesión) con respecto a la M-A (0,37 ± 0,7 alarmas/sesión, p <0,01) e incluso cuando se prescribió M-A+20 (0,53 ± 1,2 alarmas/sesión, p <0,01). No hubo diferencias significativas entre la prescripción M-A y MA+ 20 ml/min. Las alarmas con el monitor de 4008 fueron de presión venosa 33 (60%) y PTM 22 (40%), mientras que con el 5008 fueron alarmas de hemoconcentración en más del 90% (figura 4).

DISCUSIÓN

Dados los recientes avances técnicos disponibles en los monitores de última generación y la progresiva generalización de las técnicas de HDF, en el presente trabajo se comparan diferentes opciones para la prescripción del Qi en la modalidad de HDF-OL posdilucional. Según el análisis de 30 pacientes, cada uno sometido a dos sesiones con Qi manual y dos con Qi M-A (una con igual Qi a la manual y otra incrementando M-A+20), se observó que con la prescripción del Qi M-A se consiguió el mismo volumen convectivo y la misma eficacia, con una importante reducción de las alarmas intradiálisis, lo que permitió un incremento del Qi sin aumento del número de alarmas.

Estudios observacionales de gran tamaño multicéntricos, ajustados para factores de confusión demográficos y de comorbilidad, han mostrando para los pacientes que recibían HDF con más de 15 litros de líquido de reposición una reducción del 35% de mortalidad6-7. El estudio observacional prospectivo RISCAVID8 demostraba también, en pacientes que recibían HDF-OL, una reducción de la mortalidad respecto a aquellos que recibían HDF con bolsas de reposición, y aún más significativo en comparación con los que recibían HD. Asimismo, un estudio comparativo a largo plazo9, en 232 pacientes predominantemente en programa de HDF-OL frente a 626 pacientes predominantemente en programa de HD de alto flujo, mostraba un RR de muerte de 0,45. Están en curso varios estudios aleatorizados y multicéntricos que comparan HD de bajo a alto flujo respecto a HDF-OL con infusión pre o posdilucional.

Respecto al modo de infusión, la HDF-OL posdilucional es en la actualidad el método más utilizado, al obtener un elevado aclaramiento de pequeños y grandes solutos, aun cuando este modo puede provocar un mayor número de complicaciones de hemoconcentración y de PTM10. El modo predilucional, aunque solventa parcialmente los problemas técnicos, reduce la transferencia de solutos como consecuencia de la hemodilución11,12. La «mid»-dilución es una alternativa reciente con infusión a mitad del dializador, donde en el primer tramo realiza una HDF posdilucional y en el segundo tramo una HDF predilucional, mostrando resultados similares o incluso algo superiores a la posdilucional13,14. Estamos a la espera de la aplicación práctica y resultados de la HDF mixta, con infusión pre y posdilucional simultáneamente, que con una autorregulación de ambos flujos podría optimizar al máximo la eficacia y evitar las desventajas de la hemoconcentración15.

De esta forma, la investigación en HD va actualmente dirigida hacia la obtención de sistemas más seguros, con mayor eficacia y más prácticos que dependen, en gran medida, de los avances tecnológicos incorporados a los monitores. En concreto, para realizar el ajuste de la tasa de sustitución un tratamiento de HDF-OL posdilucional de forma manual se considera el Qi recomendado como el 25% del Qb. Algunos de estos monitores (5008 de Fresenius) ofrecen la posibilidad de ajustar el Qi de forma automática tras aplicar la fórmula siguiente, en la que sería necesario introducir los valores reales de Hto y PT: 

Qi < Qb [1 – Hto 100 ] . [1 – 7·PT 100 ]– TUF

TUF: tasa de ultrafiltración (ml/min)  

Este resultado se ajusta al multiplicar por un factor en función del dializador, que puede oscilar entre 0,65-1,25 en relación con el diámetro interno de las fibras capilares. Asimismo, durante los primeros minutos de la sesión de diálisis se realiza la medición del coeficiente de ultrafiltración (Kuf), y posteriormente, de forma horaria o con alguna medición adicional si existen eventos no esperados, se realiza el test de presión cíclica, que estima y monitoriza (mediante la PTM) la curva de comportamiento del dializador durante el tratamiento, ajustándose progresivamente el Qi.

Si decidimos pautar el Qi de forma manual, el monitor no actuaría modificando el Qi, sino que lo haríamos nosotros al detectar alarmas y avisos en el monitor al elevarse las presiones transmembrana. En la pauta automática-manual o «tratamiento libre de alarmas», realizaremos una prescripción automática ajustando los valores de Hto y PT (al no ser posible disponer en cada sesión de estos valores analíticos de Hto y PT), para obtener al inicio de la sesión el valor de Qi de la prescripción manual.

Otros monitores (monitor GAMBRO 200 Ultra-S®) están dotados de un módulo de ultracontrol para el ajuste de la tasa de sustitución, donde el monitor busca automáticamente la PTM óptima al inicio de cada sesión y periódicamente, cada 60 minutos, la ajusta mediante la fracción de filtración (relaciona Qb/Qi 30%) y la presión a la entrada de sangre del dializador (presión del sistema), con el objetivo de conseguir volúmenes de UF altos. De esta forma también se evita también tener que aumentar de forma manual la PTM y, con ello, las alarmas que se activan e interrumpen la diálisis.

En este estudio hemos observado que la prescripción manual automatizada en HDF-OL posdilucional consigue aplicar la prescripción médica (normalmente un Qi alrededor del 25% del QB) con una adaptación individualizada intradiálisis, a tenor de la viscosidad de la sangre y a la hemoconcentración durante la sesión de HDF. Asimismo, al aplicar una prescripción manual automatizada, se alcanza un volumen similar de reposición, con una reducción del 70% del número de alarmas, lo que significa una considerable reducción de la sobrecarga de trabajo.

Concluimos que la prescripción del Qi manual automatizado es una forma práctica de pautar la HDF-OL posdilucional en la que se alcanza la misma eficacia y volumen total de reposición, con una importante reducción de alarmas intradiálisis, lo que significa una mejoría en la evolución clínica del paciente, sin retrasos en la hora de la finalización. 

Figura 1. Volumen de reposición (l) en las diferentes pautas de infusión utilizadas.

Figura 2. Dosis de diálisis en las diferentes modalidades de infusión.

Figura 3. Distribución de alarmas según la pauta de infusión utilizada.

Figura 4. Número total de alarmas de presión venosa (PV), presión transmembrana (PTM) y hemoconcentración.