Pauta de infusión manual automatizada: una forma práctica de prescribir la hemodiafiltración on-line posdilucional
Guidelines for automated manual infusion: a practical way of prescribing postdilution on-line haemodiafiltration
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Actualmente, la hemodiafiltración <span class="elsevierStyleItalic">online </span>(HDF-OL) posdilucional se ha demostrado como el modo de infusión más eficaz para obtener la máxima depuración de toxinas urémicas, con un flujo de infusión (Qi) recomendado del 25% del flujo sanguíneo (Qb). La principal limitación ha sido el número considerable de alarmas que se produce a lo largo de la sesión como resultado de la hemoconcentración<span class="elsevierStyleSup">1-5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Recientes avances técnicos en los monitores de última generación permiten la prescripción automática del Qi si se especifican los valores del hematocrito (Hto) y de las proteínas totales (PT), con autorregulación de este Qi a lo largo de todo el tratamiento. Como no es posible disponer en cada sesión de estos valores analíticos de Hto y PT, una forma práctica de pautar la HDF-OL posdilucional es realizar una prescripción automática ajustando los valores de Hto y PT, sin referencia analítica, para obtener al inicio de la sesión la prescripción manual indicada, a la que llamaremos prescripción manual automatizada (M-A). De esta forma, se ha realizado la pauta de sustitución con las ventajas de trabajar con la autorregulación de la forma automática. El objetivo del estudio fue comparar la HDF-OL posdilucional con pauta convencional de Qi manual respecto a una pauta manual automatizada.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Consistía en un estudio prospectivo, realizado en 30 pacientes (16 varones y 14 mujeres), con edad de 59,9 ± 15 años y con una media de 50,1 ± 67 meses en programa de hemodiálisis (HD). Las etiologías de la insuficiencia renal crónica fueron: 8 nefropatía vascular, 3 glomerulonefritis crónica, 4 poliquistosis renal del adulto, 2 nefropatía túbulo-intersticial, 3 nefropatía diabética, 3 enfermedad sistémica, dos de causas urológicas y cinco no filiadas.</p><p class="elsevierStylePara">A cada paciente se le realizaron cuatro sesiones de HDF-OL posdilucional (a mitad de semana), dos con Qi manual (una con monitor 4008-S y otra con 5008) y dos con Qi manual automatizada, ambas con monitor 5008, una con Qi igual a la manual (M-A) y otra con un incremento del Qi de 20 ml/min (M-A+20). Para realizar la prescripción con Qi manual, se ajusta la tasa de sustitución a la prescripción médica (normalmente el 25% del Qb pautado) sin pulsar el botón de automático. Para realizar la prescripción con Qi M-A deberemos, en primer lugar, alcanzar el Qb pautado, seguido de la activación del botón de automático; posteriormente se adecuarán los valores de PT y el Hto hasta alcanzar el flujo de infusión pautado. En el caso de M-A+20, se procede igual que en el caso de M-A, pero iremos modificando las PT y el Hto hasta alcanzar un valor inicial de flujo de infusión igual al pautado más 20 ml/min.</p><p class="elsevierStylePara">Se aleatorizó el orden de cada una de estas cuatro sesiones. El resto de parámetros de diálisis no variaron: filtro de helixona de 1,5 o 1,8 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, tiempo de diálisis 266 ± 39 minutos, flujo de sangre 420 ± 36 ml/min, con flujo del baño de 800 ml/min. El peso seco fue de 65,3 ± 13 kg, y el acceso vascular utilizado fue una fístula A-V autóloga en 20 pacientes, prótesis de PTFE en un paciente y 9 catéteres centrales tunelizados. En cada sesión se recogieron el Kt y el índice de recirculación inicial y final. Asimismo, se monitorizaron las alarmas de presión arterial, presión venosa, presión transmembrana (PTM) o hemoconcentración.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados se expresan como la media aritmética ± desviación típica. Para el análisis de la significación estadística de parámetros cuantitativos, se ha empleado ANOVA para datos pareados. Se consideró significativa una p <0,05.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron 120 sesiones de HDF-OL sin incidencias destacables, a excepción de una rotura de filtro a 5 minutos del final de una sesión. Las medias de las PT y del Hto del último control analítico fueron de 6,6 ± 0,6 g/dl y 35,9 ± 3,7%, respectivamente (aunque estos datos no se utilizaron para modificar el monitor). No se observaron diferencias en el peso inicial en las cuatro sesiones: 67,4 ± 14 (manual 4008), 67,6 ± 14 (manual 5008), 67,4 ± 13 (M-A) y 67,4 ± 13 (M-A+20), ni en el peso final: 65,0 ± 13, 65,3 ± 13, 65,1 ± 13 y 65,3 ± 13, respectivamente. Tampoco se observaron diferencias en el índice de recirculación inicial o final en las tres sesiones realizadas con el monitor 5008, 12,5 ± 4% y 13,9 ± 5% (manual 5008), 11,9 ± 4% y 14,6 ± 6% con M-A, y 13,1 ± 5% y 13,3 ± 6% con M-A+20, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara">La media del Qi pautada fue de 98,7 ± 10 ml/min (intervalo entre 80-110 ml/min) en las sesiones manuales y M-A, siendo en la M-A+20 de 118,7 ± 10 ml/min (intervalo 100-130 ml/min). El volumen total de infusión fue de 24,9 ± 4 (4008S) y 23,4 ± 4 l (5008) con Qi manual (p <0,01). El volumen total de infusión fue de 23,6 ± 4 l con M-A y 25,8 ± 5 l con M-A+20 (figura 1).</p><p class="elsevierStylePara">La dosis de diálisis determinada por dialisancia iónica fue determinada por el Kt total obtenido al final de la sesión, sin observarse diferencias significativas (figura 2).</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la presencia o no de alarmas intradiálisis, en la figura 3 se recogen el número total de alarmas por cada modalidad de sesión. Aunque 4 pacientes (14%) no presentaron incidencias de alarmas, en los pacientes que sí presentaron, el número de alarmas fue significativamente superior con la prescripción manual con 4008 (1,83 ± 2,6 alarmas/sesión) o prescripción manual con 5008 (1,33 ± 1,5 alarmas/sesión) con respecto a la M-A (0,37 ± 0,7 alarmas/sesión, p <0,01) e incluso cuando se prescribió M-A+20 (0,53 ± 1,2 alarmas/sesión, p <0,01). No hubo diferencias significativas entre la prescripción M-A y MA+ 20 ml/min. Las alarmas con el monitor de 4008 fueron de presión venosa 33 (60%) y PTM 22 (40%), mientras que con el 5008 fueron alarmas de hemoconcentración en más del 90% (figura 4).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN </span></p><p class="elsevierStylePara">Dados los recientes avances técnicos disponibles en los monitores de última generación y la progresiva generalización de las técnicas de HDF, en el presente trabajo se comparan diferentes opciones para la prescripción del Qi en la modalidad de HDF-OL posdilucional. Según el análisis de 30 pacientes, cada uno sometido a dos sesiones con Qi manual y dos con Qi M-A (una con igual Qi a la manual y otra incrementando M-A+20), se observó que con la prescripción del Qi M-A se consiguió el mismo volumen convectivo y la misma eficacia, con una importante reducción de las alarmas intradiálisis, lo que permitió un incremento del Qi sin aumento del número de alarmas.</p><p class="elsevierStylePara">Estudios observacionales de gran tamaño multicéntricos, ajustados para factores de confusión demográficos y de comorbilidad, han mostrando para los pacientes que recibían HDF con más de 15 litros de líquido de reposición una reducción del 35% de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">6-7</span>. El estudio observacional prospectivo RISCAVID<span class="elsevierStyleSup">8</span> demostraba también, en pacientes que recibían HDF-OL, una reducción de la mortalidad respecto a aquellos que recibían HDF con bolsas de reposición, y aún más significativo en comparación con los que recibían HD. Asimismo, un estudio comparativo a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">9</span>, en 232 pacientes predominantemente en programa de HDF-OL frente a 626 pacientes predominantemente en programa de HD de alto flujo, mostraba un RR de muerte de 0,45. Están en curso varios estudios aleatorizados y multicéntricos que comparan HD de bajo a alto flujo respecto a HDF-OL con infusión pre o posdilucional.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al modo de infusión, la HDF-OL posdilucional es en la actualidad el método más utilizado, al obtener un elevado aclaramiento de pequeños y grandes solutos, aun cuando este modo puede provocar un mayor número de complicaciones de hemoconcentración y de PTM<span class="elsevierStyleSup">10</span>. El modo predilucional, aunque solventa parcialmente los problemas técnicos, reduce la transferencia de solutos como consecuencia de la hemodilución<span class="elsevierStyleSup">11,12</span>. La «mid»-dilución es una alternativa reciente con infusión a mitad del dializador, donde en el primer tramo realiza una HDF posdilucional y en el segundo tramo una HDF predilucional, mostrando resultados similares o incluso algo superiores a la posdilucional<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>. Estamos a la espera de la aplicación práctica y resultados de la HDF mixta, con infusión pre y posdilucional simultáneamente, que con una autorregulación de ambos flujos podría optimizar al máximo la eficacia y evitar las desventajas de la hemoconcentración<span class="elsevierStyleSup">15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">De esta forma, la investigación en HD va actualmente dirigida hacia la obtención de sistemas más seguros, con mayor eficacia y más prácticos que dependen, en gran medida, de los avances tecnológicos incorporados a los monitores. En concreto, para realizar el ajuste de la tasa de sustitución un tratamiento de HDF-OL posdilucional de forma manual se considera el Qi recomendado como el 25% del Qb. Algunos de estos monitores (5008 de Fresenius) ofrecen la posibilidad de ajustar el Qi de forma automática tras aplicar la fórmula siguiente, en la que sería necesario introducir los valores reales de Hto y PT: </p><p class="elsevierStylePara">Q<span class="elsevierStyleInf">i</span> < Q<span class="elsevierStyleInf">b</span> [1 – Hto 100 ] . [1 – 7·PT 100 ]– T<span class="elsevierStyleInf">UF</span></p><p class="elsevierStylePara">T<span class="elsevierStyleInf">UF</span>: tasa de ultrafiltración (ml/min)  </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Este resultado se ajusta al multiplicar por un factor en función del dializador, que puede oscilar entre 0,65-1,25 en relación con el diámetro interno de las fibras capilares. Asimismo, durante los primeros minutos de la sesión de diálisis se realiza la medición del coeficiente de ultrafiltración (Kuf), y posteriormente, de forma horaria o con alguna medición adicional si existen eventos no esperados, se realiza el test de presión cíclica, que estima y monitoriza (mediante la PTM) la curva de comportamiento del dializador durante el tratamiento, ajustándose progresivamente el Qi.</p><p class="elsevierStylePara">Si decidimos pautar el Qi de forma manual, el monitor no actuaría modificando el Qi, sino que lo haríamos nosotros al detectar alarmas y avisos en el monitor al elevarse las presiones transmembrana. En la pauta automática-manual o «tratamiento libre de alarmas», realizaremos una prescripción automática ajustando los valores de Hto y PT (al no ser posible disponer en cada sesión de estos valores analíticos de Hto y PT), para obtener al inicio de la sesión el valor de Qi de la prescripción manual.</p><p class="elsevierStylePara">Otros monitores (monitor GAMBRO 200 Ultra-S<span class="elsevierStyleSup">®</span>) están dotados de un módulo de ultracontrol para el ajuste de la tasa de sustitución, donde el monitor busca automáticamente la PTM óptima al inicio de cada sesión y periódicamente, cada 60 minutos, la ajusta mediante la fracción de filtración (relaciona Qb/Qi 30%) y la presión a la entrada de sangre del dializador (presión del sistema), con el objetivo de conseguir volúmenes de UF altos. De esta forma también se evita también tener que aumentar de forma manual la PTM y, con ello, las alarmas que se activan e interrumpen la diálisis.</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio hemos observado que la prescripción manual automatizada en HDF-OL posdilucional consigue aplicar la prescripción médica (normalmente un Qi alrededor del 25% del QB) con una adaptación individualizada intradiálisis, a tenor de la viscosidad de la sangre y a la hemoconcentración durante la sesión de HDF. Asimismo, al aplicar una prescripción manual automatizada, se alcanza un volumen similar de reposición, con una reducción del 70% del número de alarmas, lo que significa una considerable reducción de la sobrecarga de trabajo.</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que la prescripción del Qi manual automatizado es una forma práctica de pautar la HDF-OL posdilucional en la que se alcanza la misma eficacia y volumen total de reposición, con una importante reducción de alarmas intradiálisis, lo que significa una mejoría en la evolución clínica del paciente, sin retrasos en la hora de la finalización. </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10445_18030_4114_es_10445figura_1.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10445_18030_4114_es_10445figura_1.jpg" alt="Volumen de reposición (l) en las diferentes pautas de infusión utilizadas."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1. Volumen de reposición (l) en las diferentes pautas de infusión utilizadas.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10445_18030_4115_es_10445figura_2.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10445_18030_4115_es_10445figura_2.jpg" alt="Dosis de diálisis en las diferentes modalidades de infusión."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2. Dosis de diálisis en las diferentes modalidades de infusión.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10445_18030_4116_es_10445figura_3.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10445_18030_4116_es_10445figura_3.jpg" alt="Distribución de alarmas según la pauta de infusión utilizada."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3. Distribución de alarmas según la pauta de infusión utilizada.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande/10445_18030_4117_es_10445figura_4.jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="10445_18030_4117_es_10445figura_4.jpg" alt="Número total de alarmas de presión venosa (PV), presión transmembrana (PTM) y hemoconcentración."></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4. Número total de alarmas de presión venosa (PV), presión transmembrana (PTM) y hemoconcentración.</p>" "pdfFichero" => "P-E-S-A10445.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:4 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec430737" "palabras" => array:1 [ 0 => "Hemodiafiltración on-line posdilucional" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec430739" "palabras" => array:1 [ 0 => "Flujo de infusión" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec430741" "palabras" => array:1 [ 0 => "Automatización" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec430743" "palabras" => array:1 [ 0 => "Alarmas intradiálisis" ] ] ] "en" => array:4 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec430738" "palabras" => array:1 [ 0 => "Postdilution on-line hemodiafiltration" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec430740" "palabras" => array:1 [ 0 => "Infusion flow" ] ] 2 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec430742" "palabras" => array:1 [ 0 => "Automatic" ] ] 3 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec430744" "palabras" => array:1 [ 0 => "Intradialysis alarms" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">La hemodiafiltración <span class="elsevierStyleItalic">on-line </span>(HDF-OL) posdilucional es la modalidad más eficaz para obtener la máxima depuración de toxinas urémicas, con un flujo de infusión (Qi) recomendable del 25% del flujo sanguíneo y con el principal inconveniente de provocar alarmas por hemoconcentración a lo largo de la sesión. Recientes avances técnicos permiten la prescripción automática del Qi si se especifican los valores del hematocrito y de las proteínas totales. Como no es posible disponer en cada sesión de estos valores, una forma práctica de pautar la HDF-OL posdilucional es realizar una prescripción automática ajustando el hematocrito y las proteínas totales para obtener al inicio de la sesión la prescripción manual prescrita, a la que llamaremos prescripción manual automatizada. El objetivo del estudio fue comparar la pauta convencional de Qi manual respecto a la manual automatizada. Se incluyeron 30 pacientes (16 varones y 14 mujeres), de 59,9 ± 15 años de edad, en programa de hemodiálisis durante 50,1 ± 67 meses. Cada paciente recibió cuatro sesiones de HDF-OL, dos con Qi manual (monitores 4008-S y 5008) y dos con Qi manual automatizada (M-A), una con Qi igual a la manual y otra incrementando el Qi 20 ml/min (M-A+20). El resto de parámetros de diálisis no variaron: filtro de helixona, tiempo de diálisis 266 ± 39 minutos, flujo de sangre 420 ± 36 ml/min. En cada sesión se recogieron el Kt, la recirculación y las alarmas. No se observaron diferencias significativas en el índice de recirculación ni en la dosis de diálisis medida con el Kt. El volumen total de infusión fue de 24,9 ± 4 l (4008S), 23,4 ± 4 l (5008) con Qi manual, 23,6 ± 4 l (M-A) y 25,8 ± 5 l (M-A+20). En sólo el 14% de los pacientes no hubo incidencias. El número de alarmas fue significativamente superior con la prescripción manual, 55 alarmas con 4008 y 40 con 5008, respecto a la M-A (11, p <0,01) y M-A+20 (16 alarmas). Concluimos que la prescripción del Qi manual automatizada es una forma práctica de prescribir la HDF-OL posdilucional consiguiendo el mismo volumen convectivo y la misma eficacia, con una importante reducción de las alarmas intradiálisis, lo que permite un incremento del Qi un 20% sin aumento del número de alarmas.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Post-dilution on-line hemodiafiltration (OL-HDF) is</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">the most efficient infusion mode to obtain maximum</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">clearances of uremic toxins, with a recommended manual</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">infusion flow (Qi) of 25% of the blood flow with the</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">main limitation that causes alarms by hemoconcentration</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">throughout the session. Recent technical advances allow</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">automatic prescription of Qi if hematocrit and total protein</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">(TP) values are specified. As these analytical results are</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">not possible to obtain in each dialysis session, a practical</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">way to prescribe Qi is to make an automatic prescription</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">adjusting the hematocrit and total protein values at the</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">beginning of the session to obtain the manual prescription</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">required and we will call it automatic-manual prescription.</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">The aim of this study was to compare manual Qi with automatic-</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">manual Qi in postdilution OL-HDF. 30 patients</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">(16 men and 14 women), 59.9 ± 15 years old, in hemodialysis</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">program for 50.1 ± 67 months were included. Every patient</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">underwent four OL-HDF sessions, two with manual</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">Qi (4008-S and 5008 monitors) and two with automatic-</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">manual Qi (A-M), one with the same Qi and one with</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">manual Qi +20 (A-M+20). The same usual dialysis parameters</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">were maintained: helixone dialyzer, dialysis</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">time of 266 ± 39 minutes, blood flow of 420 ± 36. Recirculation,</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">Kt and intradialysis alarms were measured at</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">each session. No significant differences in the fistula recirculation</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">or dialysis dose measured using Kt. Total infusion</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">volume was 24.9 ± 4 (4008S), 23.4 ± 4 L (5008)</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">with manual Qi, 23.6 ± 4 L (A-M) Qi (NS) and 25.8 ± 5 L</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">(A-M+20). Only 14% of patients had no incidents. The</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">number of alarms was significantly higher with manual</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">prescription 55 alarms with 4008 and 40 with 5008 vs. AM</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">(11) p <0.01) and A-M+20 (16 alarms) We concluded</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">that automatic-manual Qi is a practical way for post-dilutional</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">OL-HDF prescription where the same efficiency</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">and total reinfusion volume with an important reduction</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">of intradialysis alarms are obtained, allowing to rise Qi</span><span class="elsevierStyleSup"> </span><span class="elsevierStyleItalic">by 20% without increasing intradialysis alarms.</span><span class="elsevierStyleSup"> </span></p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10445_18030_4114_es_10445figura_1.jpg" "Alto" => 447 "Ancho" => 572 "Tamanyo" => 82136 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Volumen de reposición (l) en las diferentes pautas de infusión utilizadas." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10445_18030_4115_es_10445figura_2.jpg" "Alto" => 406 "Ancho" => 570 "Tamanyo" => 67713 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosis de diálisis en las diferentes modalidades de infusión." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10445_18030_4116_es_10445figura_3.jpg" "Alto" => 451 "Ancho" => 572 "Tamanyo" => 75210 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de alarmas según la pauta de infusión utilizada." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Fig. 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "10445_18030_4117_es_10445figura_4.jpg" "Alto" => 433 "Ancho" => 572 "Tamanyo" => 69805 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Número total de alarmas de presión venosa (PV), presión transmembrana (PTM) y hemoconcentración." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Henderson LW, Besarab A, Michaels A, Bluemle LW Jr. Blood purification by ultrafiltration and fluid replacement (diafiltration). 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Longterm outcomes in online hemodiafiltration and high flux hemodialysis: A comparative analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1944-53. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19820129" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Maduell F. Optimizing the prescription of hemodiafiltration. Contrib Nephrol 2007;158:225-31. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17684362" target="_blank">[Pubmed]</a>" "contribucion" => array:1 [ 0 => null ] "host" => array:1 [ 0 => null ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Wizemann V, Lotz C, Techert F, Uthoff S. On-line haemodiafiltration versus low-flux hemodialysis. A prospective randomized study. Nephrol Dial Transplant 2000;15(Suppl 1):S43-8." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 4 | 12 |
| 2024 Octubre | 105 | 28 | 133 |
| 2024 Septiembre | 109 | 28 | 137 |
| 2024 Agosto | 105 | 44 | 149 |
| 2024 Julio | 100 | 28 | 128 |
| 2024 Junio | 149 | 45 | 194 |
| 2024 Mayo | 123 | 63 | 186 |
| 2024 Abril | 114 | 49 | 163 |
| 2024 Marzo | 89 | 34 | 123 |
| 2024 Febrero | 92 | 42 | 134 |
| 2024 Enero | 108 | 40 | 148 |
| 2023 Diciembre | 101 | 53 | 154 |
| 2023 Noviembre | 94 | 69 | 163 |
| 2023 Octubre | 97 | 39 | 136 |
| 2023 Septiembre | 105 | 36 | 141 |
| 2023 Agosto | 74 | 28 | 102 |
| 2023 Julio | 104 | 25 | 129 |
| 2023 Junio | 85 | 29 | 114 |
| 2023 Mayo | 85 | 38 | 123 |
| 2023 Abril | 50 | 18 | 68 |
| 2023 Marzo | 75 | 18 | 93 |
| 2023 Febrero | 65 | 29 | 94 |
| 2023 Enero | 74 | 28 | 102 |
| 2022 Diciembre | 77 | 35 | 112 |
| 2022 Noviembre | 94 | 35 | 129 |
| 2022 Octubre | 90 | 54 | 144 |
| 2022 Septiembre | 73 | 41 | 114 |
| 2022 Agosto | 91 | 51 | 142 |
| 2022 Julio | 69 | 58 | 127 |
| 2022 Junio | 85 | 51 | 136 |
| 2022 Mayo | 67 | 38 | 105 |
| 2022 Abril | 139 | 65 | 204 |
| 2022 Marzo | 96 | 70 | 166 |
| 2022 Febrero | 76 | 56 | 132 |
| 2022 Enero | 98 | 42 | 140 |
| 2021 Diciembre | 78 | 50 | 128 |
| 2021 Noviembre | 102 | 44 | 146 |
| 2021 Octubre | 82 | 60 | 142 |
| 2021 Septiembre | 68 | 34 | 102 |
| 2021 Agosto | 89 | 43 | 132 |
| 2021 Julio | 44 | 31 | 75 |
| 2021 Junio | 54 | 40 | 94 |
| 2021 Mayo | 58 | 33 | 91 |
| 2021 Abril | 140 | 74 | 214 |
| 2021 Marzo | 73 | 26 | 99 |
| 2021 Febrero | 67 | 22 | 89 |
| 2021 Enero | 48 | 23 | 71 |
| 2020 Diciembre | 65 | 16 | 81 |
| 2020 Noviembre | 68 | 9 | 77 |
| 2020 Octubre | 73 | 22 | 95 |
| 2020 Septiembre | 72 | 10 | 82 |
| 2020 Agosto | 71 | 17 | 88 |
| 2020 Julio | 83 | 18 | 101 |
| 2020 Junio | 80 | 17 | 97 |
| 2020 Mayo | 120 | 23 | 143 |
| 2020 Abril | 81 | 25 | 106 |
| 2020 Marzo | 96 | 18 | 114 |
| 2020 Febrero | 69 | 20 | 89 |
| 2020 Enero | 81 | 20 | 101 |
| 2019 Diciembre | 87 | 25 | 112 |
| 2019 Noviembre | 79 | 19 | 98 |
| 2019 Octubre | 69 | 18 | 87 |
| 2019 Septiembre | 73 | 20 | 93 |
| 2019 Agosto | 72 | 24 | 96 |
| 2019 Julio | 68 | 17 | 85 |
| 2019 Junio | 39 | 10 | 49 |
| 2019 Mayo | 62 | 6 | 68 |
| 2019 Abril | 81 | 36 | 117 |
| 2019 Marzo | 59 | 29 | 88 |
| 2019 Febrero | 44 | 24 | 68 |
| 2019 Enero | 52 | 20 | 72 |
| 2018 Diciembre | 90 | 36 | 126 |
| 2018 Noviembre | 115 | 18 | 133 |
| 2018 Octubre | 99 | 14 | 113 |
| 2018 Septiembre | 73 | 15 | 88 |
| 2018 Agosto | 63 | 13 | 76 |
| 2018 Julio | 50 | 12 | 62 |
| 2018 Junio | 51 | 15 | 66 |
| 2018 Mayo | 57 | 17 | 74 |
| 2018 Abril | 74 | 12 | 86 |
| 2018 Marzo | 50 | 19 | 69 |
| 2018 Febrero | 54 | 9 | 63 |
| 2018 Enero | 63 | 12 | 75 |
| 2017 Diciembre | 65 | 13 | 78 |
| 2017 Noviembre | 60 | 20 | 80 |
| 2017 Octubre | 41 | 12 | 53 |
| 2017 Septiembre | 44 | 13 | 57 |
| 2017 Agosto | 51 | 25 | 76 |
| 2017 Julio | 41 | 17 | 58 |
| 2017 Junio | 36 | 18 | 54 |
| 2017 Mayo | 54 | 15 | 69 |
| 2017 Abril | 40 | 8 | 48 |
| 2017 Marzo | 43 | 13 | 56 |
| 2017 Febrero | 45 | 5 | 50 |
| 2017 Enero | 38 | 5 | 43 |
| 2016 Diciembre | 74 | 13 | 87 |
| 2016 Noviembre | 90 | 10 | 100 |
| 2016 Octubre | 149 | 13 | 162 |
| 2016 Septiembre | 162 | 6 | 168 |
| 2016 Agosto | 236 | 2 | 238 |
| 2016 Julio | 162 | 9 | 171 |
| 2016 Junio | 140 | 0 | 140 |
| 2016 Mayo | 166 | 0 | 166 |
| 2016 Abril | 123 | 0 | 123 |
| 2016 Marzo | 132 | 0 | 132 |
| 2016 Febrero | 135 | 0 | 135 |
| 2016 Enero | 163 | 0 | 163 |
| 2015 Diciembre | 169 | 0 | 169 |
| 2015 Noviembre | 119 | 0 | 119 |
| 2015 Octubre | 112 | 0 | 112 |
| 2015 Septiembre | 99 | 0 | 99 |
| 2015 Agosto | 109 | 0 | 109 |
| 2015 Julio | 91 | 0 | 91 |
| 2015 Junio | 79 | 0 | 79 |
| 2015 Mayo | 158 | 0 | 158 |
| 2015 Abril | 35 | 0 | 35 |
| 2015 Febrero | 2863 | 0 | 2863 |
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