array:21 [
  "pii" => "X0211699508033111"
  "issn" => "02116995"
  "doi" => " "
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2008-04-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2008;28:203-11"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 21242
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 313
      "HTML" => 19689
      "PDF" => 1240
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:17 [
      "pii" => "X2013251408033119"
      "issn" => "20132514"
      "doi" => " "
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2008-04-01"
      "documento" => "article"
      "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Nefrologia (English Version). 2008;28:203-11"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 7067
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 273
          "HTML" => 4242
          "PDF" => 2552
        ]
      ]
      "en" => array:9 [
        "idiomaDefecto" => true
        "titulo" => "Polyoma virus in transplant recipients"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "203"
            "paginaFinal" => "211"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Virus polioma en trasplante renal"
          ]
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "Mara Medeiros, J. Alberú, G. R. García, Y. Fuentes, L. Velasquez"
            "autores" => array:5 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "Mara"
                "apellidos" => "Medeiros"
              ]
              1 => array:2 [
                "Iniciales" => "J."
                "apellidos" => "Alberú"
              ]
              2 => array:2 [
                "Iniciales" => "G. R."
                "apellidos" => "García"
              ]
              3 => array:2 [
                "Iniciales" => "Y."
                "apellidos" => "Fuentes"
              ]
              4 => array:2 [
                "Iniciales" => "L."
                "apellidos" => "Velasquez"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "X0211699508033111"
          "doi" => " "
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699508033111?idApp=UINPBA000064"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251408033119?idApp=UINPBA000064"
      "url" => "/20132514/0000002800000002/v0_201502091614/X2013251408033119/v0_201502091615/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:17 [
    "pii" => "X0211699508033048"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => " "
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2008-04-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2008;28:212-5"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 17187
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 300
        "HTML" => 14930
        "PDF" => 1957
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Insuficiencia renal por enfermedad de depósito de cadenas ligeras"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "212"
          "paginaFinal" => "215"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Renal failure due to light chain deposition disease"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig1"
          "etiqueta" => "Fig. 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "copyright" => "Elsevier España"
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "507127_figura1.jpg"
              "Alto" => 384
              "Ancho" => 512
              "Tamanyo" => 32239
            ]
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "A. García Pérez, A. M. Ramos, V. Petkov, Marta Albalate, C. Caramelo, J. L. López Lorenzo, J. Aneiros, M. T. Miguel, A. Barat"
          "autores" => array:9 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "A."
              "apellidos" => "García Pérez"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "A. M."
              "apellidos" => "Ramos"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "V."
              "apellidos" => "Petkov"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Marta"
              "apellidos" => "Albalate"
            ]
            4 => array:2 [
              "Iniciales" => "C."
              "apellidos" => "Caramelo"
            ]
            5 => array:2 [
              "Iniciales" => "J. L."
              "apellidos" => "López Lorenzo"
            ]
            6 => array:2 [
              "Iniciales" => "J."
              "apellidos" => "Aneiros"
            ]
            7 => array:2 [
              "Iniciales" => "M. T."
              "apellidos" => "Miguel"
            ]
            8 => array:2 [
              "Iniciales" => "A."
              "apellidos" => "Barat"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X2013251408033045"
        "doi" => " "
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251408033045?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699508033048?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000002800000002/v0_201502091346/X0211699508033048/v0_201502091346/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:17 [
    "pii" => "X0211699508032853"
    "issn" => "02116995"
    "doi" => " "
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2008-04-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2008;28:198-202"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 21087
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 317
        "HTML" => 19947
        "PDF" => 823
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Isquemia mesentérica en pacientes en hemodiálisis"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "198"
          "paginaFinal" => "202"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Mesenteric ischemia in hemodialysis patients"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Montserrat Picazo Sánchez, M. Cuxart, R. Sans, E. Expósito, C. Sardá"
          "autores" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Montserrat"
              "apellidos" => "Picazo Sánchez"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "M."
              "apellidos" => "Cuxart"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "R."
              "apellidos" => "Sans"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "E."
              "apellidos" => "Expósito"
            ]
            4 => array:2 [
              "Iniciales" => "C."
              "apellidos" => "Sardá"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "X2013251408032850"
        "doi" => " "
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X2013251408032850?idApp=UINPBA000064"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699508032853?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000002800000002/v0_201502091346/X0211699508032853/v0_201502091346/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:12 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Virus polioma en trasplante renal"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "203"
        "paginaFinal" => "211"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "Mara Medeiros, J. Alberú, G. R. García, Y. Fuentes, L. Velasquez"
        "autores" => array:5 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Mara"
            "apellidos" => "Medeiros"
            "email" => array:1 [
              0 => "maramedeiros@hotmail.com"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "J."
            "apellidos" => "Alber&#250;"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "Iniciales" => "G. R."
            "apellidos" => "Garc&#237;a"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "Iniciales" => "Y."
            "apellidos" => "Fuentes"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "Iniciales" => "L."
            "apellidos" => "Velasquez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Departamentos de Nefrología y Patología; Departamento de Trasplantes, Hospital Infantil de México Federico Gómez; Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,   México, "
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Polyoma virus in transplant recipients"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "506527_figura1.jpg"
            "Alto" => 384
            "Ancho" => 512
            "Tamanyo" => 17371
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Los pacientes con trasplante renal deben recibir medicamentos inmunosupresores a largo plazo para evitar el rechazo del injerto&#59; estos medicamentos los hacen susceptibles a infecciones y neoplasias que siguen siendo una causa importante de morbiletalidad en pacientes con trasplante de &#243;rganos s&#243;lidos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente el virus BK&#44; perteneciente a la familia Polioma y con predilecci&#243;n especial por el tracto urinario se ha reconocido como un agente que puede ocasionar disfunci&#243;n o p&#233;rdida del injerto renal<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46; Los virus polioma son de aproximadamente 40 nm icosahedros y tienen un DNA de alrededor 5&#46;300 pares de bases&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los virus BK &#40;VBK&#41; y JC &#40;VJC&#41; fueron nombrados con las iniciales de los pacientes en quienes fueron descritos por primera vez&#58; el VBK se encontr&#243; en la orina de un paciente con trasplante renal que cursaba con estenosis ureteral<span class="elsevierStyleSup">5</span> y el VJC en el cerebro de un paciente con leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; VBK y VJC tienen 75&#37; de homolog&#237;a en la secuencia de nucle&#243;tidos&#46; El virus simiano 40 &#40;SV40&#41; tambi&#233;n forma parte de los polioma virus y puede infectar humanos&#44; tiene 70&#37; de homolog&#237;a en la secuencia de nucle&#243;tidos con el VBK<span class="elsevierStyleSup">7&#44; 8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El genoma del VBK se divide funcionalmente en tres regiones&#58; 1&#41; regi&#243;n regulatoria no codificante&#59; 2&#41; regi&#243;n temprana que codifica para las prote&#237;nas t y T&#44; las cuales se transcriben antes de la replicaci&#243;n viral&#44; y 3&#41; regi&#243;n tard&#237;a que codifica para la agnoprote&#237;na y las prote&#237;nas de la c&#225;pside VP1&#44; VP2 y VP3 que se transcriben despu&#233;s de la replicaci&#243;n del virus<span class="elsevierStyleSup">9&#44; 10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MANIFESTACIONES CL&#205;NICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n primaria por VBK ocurre durante la infancia ya sea por v&#237;a gastrointestinal o respiratoria&#44; generalmente es asintom&#225;tica pero ocasionalmente puede dar s&#237;ntomas respiratorios superiores o de infecci&#243;n de v&#237;as urinarias&#46; Despu&#233;s de la infecci&#243;n primaria el virus permanece latente en el hu&#233;sped en diferentes sitios principalmente del tracto urogenital &#40;ri&#241;ones&#44; vejiga&#44; pr&#243;stata&#44; c&#233;rvix&#44; vulva&#44; test&#237;culos&#41; y en los tejidos hematolinfoides &#40;am&#237;gdalas&#44; c&#233;lulas mononucleares de sangre perif&#233;rica&#41; y puede ser reactivado por eventos inmunosupresores&#46; Ochenta a noventa por ciento de la poblaci&#243;n adulta es seropositiva para VBK<span class="elsevierStyleSup">11&#44; 12</span>&#44; mientras que los ni&#241;os alcanzan 80-90&#37; de seropositividad a los 10 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">13&#44; 14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con trasplante de m&#233;dula &#243;sea el VBK se manifiesta con cistitis hemorr&#225;gica&#44; mientras que en los pacientes con trasplante renal puede ocasionar hematuria&#44; estenosis ureteral y&#47;o nefritis tubulointersticial con riesgo de evolucionar a p&#233;rdida del injerto&#46; Pacientes con trasplante de otros &#243;rganos s&#243;lidos y aquellos que por alguna circunstancia son inmunocomprometidos &#40;s&#237;ndrome de inmunodeficiencia adquirida&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico&#41; tambi&#233;n pueden presentar nefritis por polioma<span class="elsevierStyleSup">15-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las nefritis por polioma se presentan en el primer a&#241;o post-trasplante&#44; pero cerca de 25&#37; de los casos se diagnostica posteriormente<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; La p&#233;rdida del injerto va de 10 a 80&#37; seg&#250;n la serie consultada y parece ser menor en centros que tienen programas de vigilancia activa&#46; El VBK es el responsable de la mayor&#237;a de los casos de cistitis y nefritis&#44; pero tambi&#233;n se han reportado por VJC<span class="elsevierStyleSup">18</span> y ocasionalmente por SV40<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes pedi&#225;tricos con trasplante renal existe particular inter&#233;s por el VBK ya que tienen mayor posibilidad de presentar infecci&#243;n primaria y el virus puede estar latente en el urotelio del injerto que reciben&#46; Se ha confirmado viruria en 20-50&#37; de los pacientes pedi&#225;tricos y nefritis en 2-8&#37;<span class="elsevierStyleSup">13&#44; 21&#44; 22</span>&#46; En un estudio multic&#233;ntrico&#44; prospectivo realizado en nuestro pa&#237;s&#44; se ha visto que los pacientes pedi&#225;tricos tienen el doble de replicaci&#243;n de virus en orina que los adultos en los primeros seis meses post-trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Factores de riesgo para la infecci&#243;n post-trasplante</span></p><p class="elsevierStylePara">Los factores de riesgo que han sido reportados incluyen aspectos inherentes al donante&#44; al receptor&#44; al injerto y al tipo de inmunosupresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">24-26</span>&#46; As&#237;&#44; los factores referidos al donante abarcan&#58; la presencia de infecci&#243;n activa por VBK&#44; la infecci&#243;n por citomegalovirus&#44; la seropositividad para el VBK &#191;la cual ha sido implicada en el desarrollo de viruria&#44; viremia o nefritis en poblaci&#243;n de trasplante pedi&#225;trica y adulta&#191;&#44; la ausencia de HLA-C7&#44; as&#237; como donante fallecido versus donante vivo<span class="elsevierStyleSup">25&#44; 27</span>&#46; Por otro lado&#44; los factores de riesgo relacionados al receptor incluyen&#58; mayor edad&#44; g&#233;nero masculino&#44; infecci&#243;n por CMV&#44; diabetes mellitus&#44; seronegatividad del receptor para VBK&#44; ausencia de HLA-C7 y raza cauc&#225;sica&#46; La contribuci&#243;n del injerto incluye como factores de riesgo asociados&#58; el da&#241;o procedente de la obtenci&#243;n del &#243;rgano&#44; el tiempo de isquemia fr&#237;a y la funci&#243;n retardada del injerto&#46; Uno de los aspectos frecuentemente citados como factor de riesgo se&#241;ala a la inmunosupresi&#243;n&#44; especialmente a la terapia de mantenimiento con la combinaci&#243;n tacrolimus-mofetil micofenolato y al empleo de terapia antilinfoc&#237;tica para tratamiento de rechazo agudo&#44; como los m&#225;s proclives para generar infecci&#243;n por VBK<span class="elsevierStyleSup">28&#44; 29</span>&#46; El impacto real del tipo de inmunosupresor y de las combinaciones de &#233;stos en particular&#44; queda bastante bien resuelto en el estudio prospectivo de Brennan y cols&#46;&#44; cuyos datos se&#241;alan que es la intensidad de la inmunosupresi&#243;n m&#225;s que el tipo de inmunosupresor lo que confiere el mayor riesgo para infecci&#243;n por VBK y en consecuencia para nefritis asociada a VBK &#40;NVBK&#41;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Los an&#225;lisis efectuados en dicho estudio indican que la elecci&#243;n del inhibidor de calcineurina o del inmunosupresor adyuvante&#44; no afectaron de manera independiente&#44; los niveles de viruria o viremia por VBK&#46; Sin embargo&#44; los rangos m&#225;s elevados de viruria se detectaron con la combinaci&#243;n de tacrolimus-mofetil micofenolato y los m&#225;s bajos con ciclosporina- mofetil micofenolato&#46; Adicionalmente y de manera puntual&#160; el estudio demuestra c&#243;mo la monitorizaci&#243;n y la eliminaci&#243;n anticipada del antimetabolito ante la detecci&#243;n de viremia estuvo asociada con resoluci&#243;n de la viremia y ausencia de NVBK sin que ocurrieran eventos de rechazo agudo o p&#233;rdidas de injerto&#46; Sin duda&#44; el tipo y el grado de inmunosupresi&#243;n sobrepasan cualquier factor de riesgo &#191;individual o en combinaci&#243;n&#191; y son los factores&#44; entre todos los se&#241;alados con mayores posibilidades de modificaci&#243;n&#46; Es evidente que una estrategia de esta naturaleza merece seguimiento con marcadores virales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DEFINICIONES Y DIAGN&#211;STICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Infecci&#243;n por virus polioma&#46;&#191; Evidencia de exposici&#243;n al virus sin distinguir entre latencia y replicaci&#243;n activa<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Replicaci&#243;n de virus polioma&#46;&#191; Evidencia de multiplicaci&#243;n viral &#40;infecci&#243;n l&#237;tica o activa&#41; detectada por cultivo viral&#44; part&#237;culas de polioma por microscopia electr&#243;nica&#44; prote&#237;nas estructurales de polioma por inmunohistoqu&#237;mica&#44; expresi&#243;n de RNA mensajero de genes tard&#237;os del virus &#40;p&#46; ej&#46; VP1&#41;&#59; ADN viral en sitios de no latencia &#40;p&#46; ej&#46; plasma&#41;&#59; evidencia citol&#243;gica &#40;c&#233;lulas en se&#241;uelo&#41; o histol&#243;gica de replicaci&#243;n por polioma<span class="elsevierStyleSup">24&#44; 30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n puede ser primaria o secundaria dependiendo si la replicaci&#243;n se detecta en un individuo seronegativo o seropositivo&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad por virus polioma se define como la evidencia histopatol&#243;gica o ultraestructural del da&#241;o citop&#225;tico y org&#225;nico inducido por el virus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas de visualizaci&#243;n directa tienen la desventaja de que no son capaces de distinguir entre los tres tipos de polioma virus que infectan a los humanos &#40;VJC&#44; VBK y SV40&#41; adem&#225;s de la posible confusi&#243;n con otros virus tales como citomegalovirus y adenovirus<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; La detecci&#243;n en la orina de las c&#233;lulas se&#241;uelo &#40;fig&#46; 1&#41; indica replicaci&#243;n activa del poliomavirus en el aparato genito urinario pero aunque es un m&#233;todo simple con sensibilidad de 100&#37; su especificidad para el diagn&#243;stico de NVBK es baja &#40;71&#37;&#41;&#59; a&#250;n as&#237; se recomienda como un m&#233;todo de detecci&#243;n o tamiz<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor limitante de los m&#233;todos basados en la detecci&#243;n del ADN viral es que no son capaces de distinguir entre una infecci&#243;n latente y la reactivaci&#243;n&#46; El uso de PCR en tiempo real estudiando la expresi&#243;n de ARN mensajero en vez de ADN en c&#233;lulas del sedimento urinario se ha descrito como un m&#233;todo certero y no invasivo para establecer el diagn&#243;stico presuntivo de NVBK en pacientes adultos con trasplante renal&#46; Utilizando un valor de corte de 6&#44;5 x 105 copias de la regi&#243;n VP1 del virus BK por nanogramo de ARN total en orina se puede predecir la nefritis con una sensibilidad de 93&#44;8&#37; y especificidad de 93&#44;9&#37;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Cabe mencionar que el uso de ARN de sedimento urinario se ha empleado con &#233;xito para el diagn&#243;stico de rechazo agudo del injerto renal<span class="elsevierStyleSup">34</span> y la t&#233;cnica para la colecci&#243;n de orina se ha descrito en forma detallada<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HISTOPATOLOG&#205;A</span></p><p class="elsevierStylePara">El est&#225;ndar de oro para el diagn&#243;stico de la nefritis viral sigue siendo la evaluaci&#243;n detallada de la biopsia renal&#46; Siguiendo las recomendaciones de la clasificaci&#243;n de Banff<span class="elsevierStyleSup">36</span> se deben examinar dos cortes de tejido que deben contener par&#233;nquima medular para aumentar la sensibilidad&#46; Los hallazgos histopatol&#243;gicos incluyen cuerpos de inclusi&#243;n intranucleares en las c&#233;lulas epiteliales&#44; cambios citop&#225;ticos tubulares e infiltrado intersticial &#40;fig&#46; 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; El infiltrado puede confundirse con rechazo del aloinjerto y con nefrotoxicidad inducida por medicamentos&#46; La evaluaci&#243;n del tejido renal con microscopia electr&#243;nica<span class="elsevierStyleSup">37</span> o el uso de inmunohistoqu&#237;mica establece firmemente el diagn&#243;stico &#40;figs&#46; 3 y 4&#41;&#46; Dado que la NVBK puede ser focal existe la posibilidad de errores de muestreo y una biopsia negativa no puede descartar completamente la posibilidad de nefritis por BK&#46; En los casos con sospecha de VBK&#44; con replicaci&#243;n viral por arriba de los valores de corte se recomienda realizar inmunohistoqu&#237;mica y si resulta negativa considerar una nueva biopsia renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha propuesto que el reporte de histopatolog&#237;a incluya dos componentes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; Valoraci&#243;n semicuantitativa de los cambios virales citop&#225;ticos y su localizaci&#243;n&#44; ya sea en corteza o m&#233;dula y valoraci&#243;n de la fibrosis intersticial&#44; atrofia tubular e inflamaci&#243;n de acuerdo a la clasificaci&#243;n de Banff &#40;tabla I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Clasificaci&#243;n de la valoraci&#243;n semicuantitativa en tipos de patr&#243;n de nefritis&#44; A&#46; Estadio temprano o limitado&#44; B&#46; Estadio florido o desarrollado y C&#46; Estadio tard&#237;o &#40;tabla II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial debe hacerse con rechazo agudo del injerto y nefrotoxicidad por medicamentos&#44; situaciones que pueden presentarse en forma simult&#225;nea&#46; Puede ser muy dif&#237;cil distinguir entre el infiltrado del rechazo tubulointersticial &#40;Banff tipo I&#41; y nefritis por BK38&#44; 39&#46; Si hay endarteritis&#44; necrosis vascular fibrinoide y glomerulitis &#40;Banff tipo II y III&#41; as&#237; como dep&#243;sito de C4d en los capilares peritubulares no queda duda de la coexistencia de rechazo agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que se ha establecido la NVBK&#44; &#233;sta puede llevar a p&#233;rdida del injerto renal en 10 a 80&#37; de los casos seg&#250;n la serie consultada<span class="elsevierStyleSup">4&#44; 40</span>&#46; Por esto se ha insistido en la necesidad de nuevas estrategias diagn&#243;sticas que permitan identificar el problema en etapas tempranas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha visto que a mayor grado de inmunosupresi&#243;n mayor frecuencia de viruria<span class="elsevierStyleSup">41&#44; 42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la NVBK no es completamente satisfactorio&#44; debido a dos aspectos&#58; no se cuenta a&#250;n con un tratamiento antiviral uniformemente efectivo y no se han realizado estudios prospectivos controlados que demuestren concluyentemente la mejor estrategia de tratamiento<span class="elsevierStyleSup">40&#44; 43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la mayor parte de los centros nefrol&#243;gicos el primer abordaje es disminuir la inmunosupresi&#243;n&#44; tambi&#233;n se ha sugerido descontinuar el tratamiento con tacrolimus e iniciar sirolimus<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Algunos grupos han utilizado cidofovir como terapia antiviral&#44; con el inconveniente de ser un medicamento nefro y hepatot&#243;xico<span class="elsevierStyleSup">45&#44; 46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la NVBK tiene dos vertientes&#59; por un lado&#44; la reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n con el fin de restaurar la inmunidad antiviral y por el otro el tratamiento antiviral espec&#237;fico<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Modificaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La modificaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor ha sido la principal estrategia de tratamiento desde antes del desarrollo de la medicaci&#243;n antiviral<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Esta estrategia se ha dirigido por un lado a la reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n al realizar el diagn&#243;stico de NVBK&#44; y por otro lado&#44; en la vigilancia continua desde el momento del trasplante y modificaci&#243;n del tratamiento inmunosupresor desde la detecci&#243;n de replicaci&#243;n viral en plasma u orina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la modificaci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n al realizar el diagn&#243;stico de NVBK&#44; es pertinente comentar el estudio realizado por Vasudev y cols<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; &#201;ste incluy&#243; 41 pacientes adultos que recibieron un trasplante renal &#40;36 casos&#41; o combinado de ri&#241;&#243;n y p&#225;ncreas &#40;cinco casos&#41;&#44; con el diagn&#243;stico de NVBK confirmado por los hallazgos histol&#243;gicos e inmunohistoqu&#237;micos &#40;tinci&#243;n de SV40 por el m&#233;todo de la peroxidasa&#41; caracter&#237;sticos en la biopsia renal&#46; La mayor&#237;a de los pacientes se encontraba en tratamiento triple con prednisona&#44; tacrolimus y mofetil micofenolato&#46; El tiempo del momento del trasplante al diagn&#243;stico de la NVBK que en promedio de 318 d&#237;as &#40;variaci&#243;n de 48 a 1&#46;356 d&#237;as&#41;&#46; La reducci&#243;n del tratamiento inmunosupresor &#40;reducci&#243;n de las dosis de los inmunosupresores o cambio de triple a doble terapia&#41;&#44; permiti&#243; disminuir la tasa de p&#233;rdida de la funci&#243;n renal desde un valor de depuraci&#243;n de creatinina de 4&#44;8 mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> por mes antes del diagn&#243;stico de la NVBK&#44; a 0&#44;7 mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> durante el control subsecuente al diagn&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; se observ&#243; p&#233;rdida del injerto en 46&#37; de los pacientes estudiados&#44; lo cual muestra el impacto negativo de la infecci&#243;n por VBK en los pacientes con trasplante renal&#46; Al reducir la inmunosupresi&#243;n tres pacientes presentaron rechazo agudo&#44; dos de los cuales perdieron la funci&#243;n del trasplante renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio comentado se observ&#243; mejor estabilizaci&#243;n de la funci&#243;n renal con la reducci&#243;n o suspensi&#243;n del tratamiento con los inhibidores de calcineurina&#44; en relaci&#243;n a la reducci&#243;n global de la inmunosupresi&#243;n&#46; Los autores<span class="elsevierStyleSup">48</span> mencionan que aunque puede ser dif&#237;cil discriminar entre el efecto inmunosupresor y el nefrot&#243;xico de los inhibidores de calcineurina&#44; en este estudio se observ&#243; que el efecto favorable de la suspensi&#243;n o reducci&#243;n de la dosis no se evidenci&#243; de forma inmediata&#44; como hubiera ocurrido si s&#243;lo se hubiera suprimido su efecto vasoconstrictor arteriolar&#46; A este respecto&#44; se ha sugerido que los inhibidores de calcineurina pueden tener un efecto permisivo de la replicaci&#243;n viral&#44; debido a su efecto t&#243;xico sobre el epitelio renal<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio realizado en ni&#241;os&#44; Hymes y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; observaron que 20 &#40;16&#37;&#41; de 122 pacientes que recibieron un trasplante renal&#44; desarrollaron reacci&#243;n positiva de la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; para el ADN viral en suero en un promedio de 467 d&#237;as &#40;variaci&#243;n 23 a 1&#46;410 d&#237;as&#41; postrasplante&#46; Al comparar los esquemas de inmunosupresi&#243;n &#40;todos los ni&#241;os recibieron tratamiento de inducci&#243;n con basiliximab y de mantenimiento con tacrolimus&#44; prednisona y mofetil micofenolato o azatioprina o sirolimus&#41; que recibieron los pacientes que desarrollaron o no positividad al ADN viral&#44; no se encontr&#243; diferencias entre &#233;stos&#46; En todos los casos se indic&#243; reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n y siete de ocho ni&#241;os que presentaron NVBK en el estudio de biopsia renal&#44; recibieron adem&#225;s tratamiento con cidofovir&#46; Trece &#40;65&#37;&#41; de los pacientes tratados permanecieron PCR positivos&#44; la funci&#243;n renal se mantuvo estable en 16 &#40;80&#37;&#41; de los ni&#241;os a los 13 &#177; 6 meses despu&#233;s de iniciado el tratamiento&#59; los otros cuatro pacientes &#40;20&#37;&#41;&#44; todos con NVBK&#44; presentaron deterioro progresivo de la funci&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; Trofe y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">50</span>4 han presentado un resumen de las estrategias seguidas en diversos estudios dirigidas a reducir la inmunosupresi&#243;n en los receptores de trasplante renal con el diagn&#243;stico de NVBK &#40;tabla III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si a consecuencia de la reducci&#243;n del tratamiento inmunosupresor se presenta rechazo agudo del injerto se recomienda administrar metilprednisolona en dosis de 500 mg&#47;d&#237;a o 10 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; por v&#237;a intravenosa&#44; por tres d&#237;as&#44; y posteriormente iniciar tratamiento de reducci&#243;n de la dosis del corticosteroide por v&#237;a oral&#46; En estos casos no se recomienda el tratamiento con preparaciones antilinfocitarias ya que &#233;stas producen disfunci&#243;n inmune m&#225;s profunda lo que puede favorecer la reactivaci&#243;n del poliomavirus&#46; Por otra parte&#44; no se ha observado que el tratamiento del rechazo renal agudo con corticosteroides&#44; favorezca la recurrencia de la NVBK<span class="elsevierStyleSup">26&#44; 51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda estrategia en la reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n fue descrita recientemente por Brennan y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span> en un estudio prospectivo llevado a cabo en 200 pacientes que recibieron un trasplante renal&#46; Todos los pacientes recibieron tratamiento de inducci&#243;n con globulina antitimocito de conejo y posteriormente tratamiento con tacrolimus o ciclosporina&#44; prednisona y azatioprina o mofetil micofenolato&#46; Los pacientes fueron evaluados prospectivamente para detectar replicaci&#243;n de VBK en plasma y orina por medio de la PCR&#46; En los pacientes con viremia por VBK se suspendi&#243; el tratamiento con azatioprina o mofetil micofenolato&#59; si esto fuera insuficiente para negativizar la viremia se indicaba la reducci&#243;n de la dosis del inhibidor de calcineurina&#46; Veintitr&#233;s &#40;11&#44;5&#37;&#41; pacientes desarrollaron viremia por VBK y 70 &#40;35&#37;&#41; presentaron viruria&#46; Veintid&#243;s de los 23 pacientes negativizaron la viremia con la reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#58; siete respondieron s&#243;lo a la suspensi&#243;n de la azatioprina&#47;mofetil micofenolato&#44; dos con la suspensi&#243;n s&#243;lo del inhibidor de calcineurina&#44; siete con ambos procedimientos terap&#233;uticos y los siete restantes con la reducci&#243;n habitual de la inmunosupresi&#243;n postrasplante&#46; Sin embargo&#44; s&#243;lo en cinco de los 23 pacientes se observ&#243; negativizaci&#243;n de la viruria&#46; La reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n se acompa&#241;&#243; s&#243;lo de un episodio de rechazo agudo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio descrito26 no se observaron casos de NVBK demostrada por biopsia renal&#44; aunque s&#243;lo se practic&#243; biopsia renal en presencia de alteraci&#243;n funcional del injerto&#44; por lo cual es posible que no se diagnosticaran los casos leves de replicaci&#243;n viral intrarrenal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una nueva estrategia descrita recientemente se basa en la manipulaci&#243;n ex vivo de las c&#233;lulas T para incrementar la inmunidad espec&#237;fica contra el VBK<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; Lo anterior har&#237;a posible proporcionar inmunidad espec&#237;fica contra el virus&#44; evitando el riesgo de rechazo agudo asociado con la reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento espec&#237;fico antiviral</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cidofovir</span></p><p class="elsevierStylePara">El cidofovir es un nucle&#243;tido an&#225;logo de la citosina inhibidor de la s&#237;ntesis de DNA viral<span class="elsevierStyleSup">53&#44; 54</span>&#46; Mucha de la experiencia cl&#237;nica se ha obtenido en el manejo de la infecci&#243;n por citomegalovirus&#46; El cidofovir se elimina principalmente por v&#237;a renal y su principal efecto adverso es la nefrotoxicidad&#44; los pacientes con disfunci&#243;n renal requieren menor dosis&#46; Por esta raz&#243;n&#44; las dosis empleadas en el tratamiento de la NVBK son menores a las utilizadas en el tratamiento de la infecci&#243;n por CMV&#46; A diferencia del tratamiento en los pacientes con retinitis por CMV&#44; el cidofovir en los pacientes con NVBK no se ha asociado al empleo del probenecid&#46; El probenecid inhibe la excreci&#243;n tubular renal del cidofovir y permite obtener mejores niveles plasm&#225;ticos con menores dosis administradas&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes con NVBK&#44; la menor excreci&#243;n intratubular del cidofovir podr&#237;a potencialmente reducir la concentraci&#243;n del medicamento en el tejido que alberga la mayor concentraci&#243;n viral en esta enfermedad<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; A este respecto se ha observado que debido a su nefrotoxicidad inherente&#44; el cidofovir&#44; en los pacientes con NVBK&#44; se utiliza en dosis que representan 10 a 25&#37; de la dosis efectiva para tratar la retinitis por CMV&#46; Estudios in vitro han demostrado que a las dosis usadas en trasplante renal&#44; la concentraci&#243;n pico en el suero alcanzada es aproximadamente una d&#233;cima parte de la concentraci&#243;n efectiva in vitro y una vig&#233;sima parte de la concentraci&#243;n inhibitoria al 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado informes del efecto favorable del tratamiento de nefritis por BK con cidofovir en dosis entre 0&#44;25 a 1 mg&#47;kg&#44; por v&#237;a endovenosa&#44; cada una a tres semanas&#44; previa hidrataci&#243;n para reducir sus efectos nefrot&#243;xicos<span class="elsevierStyleSup">43&#44; 45&#44; 56</span>&#46; En un estudio realizado en ni&#241;os&#44; Hymes y cols&#46;49 indicaron el cidofovir en dosis de 0&#44;3 mg&#47;kg cada dos semanas por ocho semanas&#46; En otro estudio&#44; tambi&#233;n en ni&#241;os&#44; Araya y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">57</span> han utilizado dosis &#171;intermedias &#187; de 0&#44;75 a 1&#44;0 mg&#47;kg&#47;dosis&#44; por cinco dosis administradas cada dos semanas&#44; sin probenecid&#44; sin evidencias de nefrotoxicidad&#46; Kuypers y cols&#46;&#44; utilizaron cidofovir 0&#44;5 mg&#47;kg semanal por 4 a 10 semanas en 8 pacientes adultos&#44; despu&#233;s de un seguimiento promedio de 24 meses ning&#250;n paciente perdi&#243; el injerto por esta causa<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes tratados se ha indicado&#44; asimismo&#44; reducci&#243;n en la dosis de inmunosupresores&#44; por lo cual se ha comentado que es dif&#237;cil distinguir el efecto antiviral del tratamiento con cidofovir del que se obtiene al mejorar la respuesta inmune del hu&#233;sped<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Por otro lado&#44; en algunos de los pacientes tratados con cidofovir se ha observado desarrollo de fibrosis intersticial renal y agravamiento de la disfunci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de lo anterior&#44; actualmente se considera que el cidofovir es una alternativa terap&#233;utica en los pacientes con NVBK que no han respondido a la reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n y muestran evidencias de deterioro progresivo de la funci&#243;n renal<span class="elsevierStyleSup">24&#44; 55&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Leflunomida</span></p><p class="elsevierStylePara">La leflunomida es metabolizada a su metabolito activo A77 1726 que inhibe la s&#237;ntesis de pirimidina&#59; asimismo&#44; su efecto inhibidor de la fosforilaci&#243;n de prote&#237;nas puede ser responsable de su efecto antiviral<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio reciente&#44; Williams y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">60</span> informaron de la evoluci&#243;n de 17 pacientes con NVBK tratados con leflunomida&#59; en siete pacientes se observ&#243; negativizaci&#243;n de la viremia y en otros ocho reducci&#243;n de la carga viral&#59; en los 15 pacientes se observ&#243; estabilizaci&#243;n o mejor&#237;a de los niveles de creatinina en suero&#46; Los principales efectos colaterales observados fueron leucopenia&#44; erupci&#243;n cut&#225;nea y p&#233;rdida del cabello&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otro estudio realizado por Josephson y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">61</span> se indic&#243; tratamiento con leflunomida en 26 pacientes con NVBK&#44; en siete de ellos asociado a cidofovir&#46; Despu&#233;s de seis meses de tratamiento la carga viral por VBK en sangre y en orina fue significativamente menor que la basal en ambos grupos de pacientes&#59; el virus fue indetectable en la sangre en 11 pacientes&#59; en ocho de &#233;stos tambi&#233;n se negativiz&#243; la viruria&#46; Despu&#233;s de seis a 40 meses de seguimiento se observ&#243; p&#233;rdida del injerto en cuatro pacientes&#44; todos los cuales hab&#237;an mostrado en la biopsia renal inicial grados avanzados de inflamaci&#243;n y da&#241;o renal&#46; En este estudio no se observaron efectos colaterales serios del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En adultos se ha utilizado la leflunomida en dosis de 100 mg&#47;d&#237;a por cinco d&#237;as&#44; reduciendo posteriormente la dosis a 20 a 60 mg&#47;d&#237;a&#44; tratando de mantener niveles sangu&#237;neos entre 50 a 100 &#956;g&#47;mL47&#46; Se requiere el tratamiento prolongado &#40;m&#225;s de seis meses&#41; y mantener un nivel m&#237;nimo de niveles sangu&#237;neos &#40;no menos de 40 &#956;g&#47;mL&#41;&#59; por otro lado&#44; la farmacocin&#233;tica del medicamento puede variar ampliamente entre los pacientes<span class="elsevierStyleSup">46&#44; 50&#44; 55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se est&#225; investigando el inmunosupresor FK 778&#44; un derivado de la leflunomida&#44; que presenta actividad in vitro contra el VBK<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Inmunoglobulina intravenosa</span></p><p class="elsevierStylePara">La inmunoglobulina intravenosa &#40;IGIV&#41; se emplea en el tratamiento de pacientes con inmunodeficiencias&#44; as&#237; como en padecimientos autoinmunes e inflamatorios<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#44; en pacientes con trasplante renal se ha utilizado en el tratamiento del rechazo resistente a esteroides&#44; protocolos de desensibilizaci&#243;n y como inmunosupresor de mantenimiento<span class="elsevierStyleSup">63-65</span>&#46; El mecanismo de acci&#243;n es complejo y va m&#225;s all&#225; de la transferencia de anticuerpos&#44; incluye la modulaci&#243;n y expresi&#243;n de los receptores Fc&#44; inhibici&#243;n del da&#241;o mediado por complemento&#44; interferencia en la red de citocinas inflamatorias&#44; efectos en la activaci&#243;n&#44; diferenciaci&#243;n y funci&#243;n efectora de c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#44; macr&#243;fagos&#44; linfocitos T y B<span class="elsevierStyleSup">66&#44; 67</span>&#46; Los efectos inmunomoduladores de la IVIG podr&#237;an evitar la presentaci&#243;n de rechazo al disminuir el tratamiento inmunosupresor&#46; Los t&#237;tulos de anticuerpos neutralizantes contra el virus BK en preparaciones de IGIV son en promedio de 2&#46;048 &#40;variaci&#243;n de 2&#46;048 a 4&#46;096&#41; unidades de hemaglutinaci&#243;n&#44; mucho menores que los niveles que presentan los pacientes con NVBK que tienen en promedio 8&#46;192 &#40;variaci&#243;n 2&#46;048 a 65&#46;536&#41; de unidades de hemaglutinaci&#243;n68&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen varios reportes de pacientes con NVBK tratados con IVIG&#44; ya sea como terapia &#250;nica o bien asociada a antivirales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Wadei y cols&#46;&#44; reportan a 55 pacientes con NVBK&#44; doce recibieron tratamiento con IVIG&#44; dos dosis de 1&#44;25 mg&#47;kg administrada con 48 horas de diferencia&#44; diez de ellos recibieron adem&#225;s cidofovir&#44; no encontraron diferencia en el deterioro de la funci&#243;n renal a 30 meses en el grupo tratado con IVIG vs pacientes sin IVIG<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sener y cols&#46;&#44; reportaron a ocho pacientes con NVBK que fueron tratados con IVIG 2 g&#47;kg en dosis dividida en dos a cinco d&#237;as y reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n en 50&#37;&#44; despu&#233;s de un seguimiento promedio de 15 meses 88&#37; ten&#237;an funci&#243;n renal estable<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Quinolonas</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que las quinolonas pueden inhibir la replicaci&#243;n del virus BK in vitro<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46; En un estudio piloto presentado por Josephson y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#44; se indic&#243; tratamiento con gatifloxacina &#40;400 mg&#47;d&#237;a&#44; v&#237;a oral&#41; por 10 d&#237;as&#44; en 10 pacientes con trasplante renal que presentaron en dos ocasiones c&#233;lulas &#171;en se&#241;uelo&#187; en la orina&#46; No se modific&#243; el esquema de inmunosupresi&#243;n&#46; Siete de los 10 pacientes tratados mostraron reducci&#243;n mayor a 80&#37; de la viremia y en todos se observ&#243; desaparici&#243;n de las c&#233;lulas en se&#241;uelo de la orina&#46; Los autores mencionan que se decidi&#243; el uso de la gatifloxacina debido a su potencia in vitro contra el poliomavirus y tambi&#233;n debido a que se concentra y excreta por el ri&#241;&#243;n&#59; de esta manera&#44; las c&#233;lulas tubulares renales&#44; donde ocurre la replicaci&#243;n viral&#44; est&#225;n expuestas a altas concentraciones de la quinolona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De la misma manera&#44; el empleo de otra fluoroquinolona&#44; la ciprofloxacina&#44; en pacientes con trasplante de c&#233;lulas hematopoy&#233;ticas&#44; se ha asociado a la reducci&#243;n en la incidencia de viruria por el virus BK<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Retrasplante</span></p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito en la literatura 15 pacientes que recibieron un nuevo trasplante renal despu&#233;s de haber perdido el injerto por NVBK&#59; se observ&#243; recurrencia de la infecci&#243;n en dos de los pacientes &#40;13&#37;&#41;&#46; La mayor&#237;a de los pacientes &#40;11&#44; 73&#37;&#41; recibieron el mismo esquema inmunosupresor que el utilizado en el primer trasplante&#59; se realiz&#243; nefrectom&#237;a del primer trasplante en 11 pacientes&#44; aunque &#233;sta no protegi&#243; contra el desarrollo posterior de la NVBK<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; En estos casos se ha recomendado reducir la intensidad de la inmunosupresi&#243;n y evitar el retrasplante en presencia de replicaci&#243;n del virus BK<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; recientemente Womer y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">74</span> han realizado retrasplante simult&#225;neo con la nefrectom&#237;a del primer trasplante en dos pacientes&#44; con adecuada funci&#243;n renal del retrasplante a un a&#241;o de evoluci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; se contin&#250;a sugiriendo que es m&#225;s apropiado reducir la inmunosupresi&#243;n &#40;con el fin de propiciar el desarrollo de una respuesta inmune antiviral&#41;&#44; antes de realizar un nuevo trasplante renal<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46;<span class="elsevierStyleBold"></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ESCRUTINIO PARA DETECCI&#211;N OPORTUNA DE INFECCI&#211;N POR VIRUS BK EN PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Es recomendable realizar un escrutinio peri&#243;dico para b&#250;squeda de replicaci&#243;n de virus BK en los pacientes con trasplante renal con determinaci&#243;n de viruria ya sea con c&#233;lulas en se&#241;uelo por citolog&#237;a o por microscopia electr&#243;nica y preferentemente por PCR cuantitativa&#44; o bien con viremia seg&#250;n la capacidad de cada centro de trasplantes&#44; en forma mensual los primeros seis meses postrasplante renal y posteriormente en forma trimestral o cuando hay disfunci&#243;n del injerto &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; En caso de que la viruria o viremia sea positiva debe considerarse la realizaci&#243;n de biopsia renal&#44; principalmente en los casos de disfunci&#243;n del injerto&#46; Si en la biopsia hay evidencia de nefritis por virus BK se debe disminuir la inmunosupresi&#243;n y considerar tratamiento con Lefluonamida o Cidofovir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como qued&#243; expuesto anteriormente&#44; la ventaja que otorga el seguimiento mediante la determinaci&#243;n de viremia es que ofrece la oportunidad de evaluar el impacto que en la reducci&#243;n de la carga viral produce la reducci&#243;n de la inmunosupresi&#243;n y el tratamiento antiviral administrado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Apoyo del Proyecto Sectorial de Investigaci&#243;n en Salud y Seguridad Social 2004-C01-193&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;506527&#95;figura1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="506527_figura1.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;506527&#95;figura2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="506527_figura2.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;506527&#95;figura3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="506527_figura3.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;506527&#95;figura4&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="506527_figura4.jpg"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;506527&#95;tabla1&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="506527_tabla1.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;506527&#95;tabla2&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="506527_tabla2.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><a href="grande&#47;506527&#95;tabla3&#46;jpg" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="506527_tabla3.gif"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Tabla 3&#46; </p>"
    "pdfFichero" => "P1-E29-S318-A506.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:7 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig1"
        "etiqueta" => "Fig. 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "506527_figura1.jpg"
            "Alto" => 384
            "Ancho" => 512
            "Tamanyo" => 17371
          ]
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig2"
        "etiqueta" => "Fig. 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "506527_figura2.jpg"
            "Alto" => 384
            "Ancho" => 512
            "Tamanyo" => 26251
          ]
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig3"
        "etiqueta" => "Fig. 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "506527_figura3.jpg"
            "Alto" => 384
            "Ancho" => 512
            "Tamanyo" => 22821
          ]
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig4"
        "etiqueta" => "Fig. 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "506527_figura4.jpg"
            "Alto" => 482
            "Ancho" => 636
            "Tamanyo" => 44676
          ]
        ]
      ]
      4 => array:6 [
        "identificador" => "tbl1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "506527_tabla1.jpg"
                  "imagenAlto" => 384
                  "imagenAncho" => 852
                  "imagenTamanyo" => 59078
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      5 => array:6 [
        "identificador" => "tbl2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "506527_tabla2.jpg"
                  "imagenAlto" => 384
                  "imagenAncho" => 847
                  "imagenTamanyo" => 79534
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      6 => array:6 [
        "identificador" => "tbl3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "506527_tabla3.jpg"
                  "imagenAlto" => 384
                  "imagenAncho" => 840
                  "imagenTamanyo" => 52000
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:74 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 2007; 357 (25): 2601-14. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18094380" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Lin PL, Vats AN, Green M. BK virus infection in renal transplant recipients. Pediatr Transplant 2001; 5 (6): 398-405. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11737764" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Mylonakis E, Goes N, Rubin RH, Cosimi AB, Colvin RB, Fishman JA. BK virus in solid organ transplant recipients: an emerging syndrome. Transplantation 2001; 72 (10): 1587-92. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11726814" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Binet I, Nickeleit V, Hirsch HH y cols. Polyomavirus disease under new immunosuppressive drugs: a cause of renal graft dysfunction and graft loss. Transplantation 1999; 67 (6): 918-22. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10199744" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Gardner SD, Field AM, Coleman DV, Hulme B. New human papovavirus (BK) isolated from urine after renal transplantation. Lancet 1971; 1 (7712): 1253-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4104714" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Padgett BL, Walker DL, ZuRhein GM, Eckroade RJ, Dessel BH. Cultivation of papova-like virus from human brain with progressive multifocal leucoencephalopathy. Lancet 1971; 1 (7712): 1257-60. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/48894" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Acott PD. Polyoma virus in pediatric renal transplantation. Pediatr Transplant 2006; 10 (7): 856-60. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17032436" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Barbanti-Brodano G, Trabanelli C, Lazzarin L y cols. [SV40 as a possible cofactor in the etiopathogenesis of mesothelioma and other human tumors]. G Ital Med Lav Ergon 1998; 20 (4): 218-24. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9987613" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cole CN, Conzen SD. Polyomaviridae: The viruses and their replication. En: Knipe DM, Howley PM, eds. Fields¿ Virology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 2141-2174."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Major EO. Human Polyomavirus. En: Knipe DM, Howley PM, eds. Fields¿ Virology. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2001: 2175-2196."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Shah KV. Human polyomavirus BKV and renal disease. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (6): 754-5. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10831621" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Shah K, Daniel R, Madden D, Stagno S. Serological investigation of BK papovavirus infection in pregnant women and their offspring. Infect Immun 1980; 30 (1): 29-35. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6254883" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Acott PD, Hirsch HH. BKV infection, replication and diseases in pediatric kidney transplantation. Pediatr Nephrol 2007; 22 (9): 1243-1250. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17377822" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Taguchi F, Kajioka J, Miyamura T. Prevalence rate and age of acquisition of antibodies against JC virus and BK virus in human sera. Microbiol Immunol 1982; 26 (11): 1057-64. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6300615" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Randhawa P, Vats A, Shapiro R. The pathobiology of polyomavirus infection in man. Adv Exp Med Biol 2006; 577: 148-59. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16626033" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Taguchi F, Hara K, Kajioka J, Nagaki D. Isolation of BK virus from a patient with systemic lupus erythematosus (SLE). Microbiol Immunol 1979; 23 (11): 1131-2. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/231184" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Sundsfjord A, Osei A, Rosenqvist H y cols. BK and JC viruses in patients with systemic lupus erythematosus: prevalent and persistent BK viruria, sequence stability of the viral regulatory regions, and nondetectable viremia. J Infect Dis 1999; 180 (1): 1-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10353854" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Randhawa P, Uhrmacher J, Pasculle W y cols. A comparative study of BK and JC virus infections in organ transplant recipients. J Med Virol 2005; 77 (2): 238-43. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16121361" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Buehrig CK, Lager DJ, Stegall MD y cols. Influence of surveillance renal allograft biopsy on diagnosis and prognosis of polyomavirusassociated nephropathy. Kidney Int 2003; 64 (2): 665-73. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12846764" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Comar M, D¿Agaro P, Andolina M y cols. Hemorrhagic cystitis in children undergoing bone marrow transplantation: a putative role for simian virus 40. Transplantation 2004; 78 (4): 544-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15446313" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ginevri F, Azzi A, Hirsch HH y cols. Prospective monitoring of polyomavirus BK replication and impact of pre-emptive intervention in pediatric kidney recipients. Am J Transplant 2007; 7 (12): 2727-35. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17908275" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Herman J, Van Ranst M, Snoeck R, Beuselinck K, Lerut E, Van Damme-Lombaerts R. Polyomavirus infection in pediatric renal transplant recipients: Evaluation using a quantitative real-time PCR technique. Pediatr Transplant 2004; 8 (5): 485-92. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15367285" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Abstracts of the 4th Congress of the International Pediatric Transplant Association. Cancun, Mexico. March 17-21, 2007. Pediatr Transplant 2007; 11 Supl.: 136-114."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Hirsch HH, Brennan DC, Drachenberg CB y cols. Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation: interdisciplinary analyses and recommendations. Transplantation 2005; 79 (10): 1277-86. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15912088" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Bohl DL, Storch GA, Ryschkewitsch C y cols. Donor origin of BK virus in renal transplantation and role of HLA C7 in susceptibility to sustained BK viremia. Am J Transplant 2005; 5(9): 2213-21. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16095500" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Brennan DC, Agha I, Bohl DL y cols. Incidence of BK with tacrolimus versus cyclosporine and impact of preemptive immunosuppression reduction. Am J Transplant 2005; 5 (3): 582-94. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15707414" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ginevri F, De Santis R, Comoli P y cols. Polyomavirus BK infection in pediatric kidney-allograft recipients: a single-center analysis of incidence, risk factors, and novel therapeutic approaches. Transplantation 2003; 75 (8): 1266-70. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12717214" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Mengel M, Marwedel M, Radermacher J y cols. Incidence of polyomavirus- nephropathy in renal allografts: influence of modern immunosuppressive drugs. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 (6): 1190-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12748354" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Barri YM, Ahmad I, Ketel BL y cols. Polyoma viral infection in renal transplantation: the role of immunosuppressive therapy. Clin Transplant 2001; 15 (4): 240-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11683817" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Arthur RR, Shah KV. Polyomaviruses BK and JC. En: Lennete EH, Smith TF, eds. Laboratory diagnosis of viral infections. New York: Marcel Dekker Inc., 1999: 721-730."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Kwak EJ, Vílchez RA, Randhawa P, Shapiro R, Butel JS, Kusne S. Pathogenesis and Management of Polyomavirus Infection in Transplant Recipients. Clin Infect Dis 2002; 35: 1081-1087. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12384842" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Nickeleit V, Singh HK, Mihatsch MJ. Polyomavirus nephropathy: morphology, pathophysiology, and clinical management. Curr Opin Nephrol Hypertens 2003; 12 (6): 599-605. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14564196" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ding R, Medeiros M, Dadhania D y cols. Noninvasive diagnosis of BK virus nephritis by measurement of messenger RNA for BK virus VP1 in urine. Transplantation 2002; 74 (7): 987-94. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12394843" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Li B, Hartono C, Ding R y cols. Noninvasive diagnosis of renal-allograft rejection by measurement of messenger RNA for perforin and granzyme B in urine. N Engl J Med 2001; 344 (13): 947-54. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11274620" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Medeiros M, Sharma VK, Ding R y cols. Optimization of RNA yield, purity and mRNA copy number by treatment of urine cell pellets with RNAlater. J Immunol Methods 2003; 279 (1-2): 135-42. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12969554" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Racusen LC, Colvin RB, Solez K y cols. Antibody-mediated rejection criteria ¿an addition to the Banff 97 classification of renal allograft rejection. Am J Transplant 2003; 3 (6): 708-14. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12780562" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Howell DN, Smith SR, Butterly DW y cols. Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients. Transplantation 1999; 68 (9): 1279-88. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10573064" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Nickeleit V, Mihatsch MJ. Polyomavirus allograft nephropathy and concurrent acute rejection: a diagnostic and therapeutic challenge. Am J Transplant 2004; 4 (5): 838-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15084184" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Liptak P, Kemeny E, Ivanyi B. Primer: histopathology of polyomavirus- associated nephropathy in renal allografts. Nat Clin Pract Nephrol 2006; 2 (11): 631-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17066055" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Randhawa P, Brennan DC. BK virus infection in transplant recipients: an overview and update. Am J Transplant 2006; 6 (9): 2000-5. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16771813" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Randhawa P, Ho A, Shapiro R y cols. Correlates of quantitative measurement of BK polyomavirus (BKV) DNA with clinical course of BKV infection in renal transplant patients. J Clin Microbiol 2004; 42 (3):1176-80. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15004071" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Haysom L, Rosenberg AR, Kainer G y cols. BK viral infection in an Australian pediatric renal transplant population. Pediatr Transplant 2004; 8 (5): 480-4. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15367284" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Crew RJ, Markowitz G, Radhakrishnan J. Therapeutic options in BK virus-associated interstitial nephritis. Kidney Int 2006; 70 (2): 399- 402. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16775604" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ramos E, Vincenti F, Lu WX y cols. Retransplantation in patients with graft loss caused by polyoma virus nephropathy. Transplantation 2004; 77 (1): 131-3. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14724448" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Vats A, Shapiro R, Singh R. Quantitative viral load monitoring and cidofovir therapy for the management of BK virus-associated nephropathy in children and adults. Transplantation 2003; (75): 105-112."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Josephson MA, Gillen D, Javaid B y cols. Treatment of renal allograft polyoma BK virus infection with leflunomide. Transplantation 2006; 81 (5): 704-10. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16534472" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Hariharan S. BK virus nephritis after renal transplantation. Kidney Int 2006; 69 (4): 655-62.  <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16395271" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Vasudev B, Hariharan S, Hussain SA, Zhu YR, Bresnahan BA, Cohen EP. BK virus nephritis: risk factors, timing, and outcome in renal transplant recipients. Kidney Int 2005; 68 (4): 1834-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16164661" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Hymes LC, Warshaw BL. Polyomavirus (BK) in pediatric renal transplants: evaluation of viremic patients with and without BK associated nephritis. Pediatr Transplant 2006; 10 (8): 920-2. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17096758" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Trofe J, Hirsch HH, Ramos E. Polyomavirus-associated nephropathy: update of clinical management in kidney transplant patients. Transpl Infect Dis 2006; 8 (2): 76-85. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16734630" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Hirsch HH. Virus infections post transplant: risk and immunity. Transpl Infect Dis 2005; 7 (3-4): 97-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16390396" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Comoli P, Basso S, Azzi A y cols. Dendritic cells pulsed with polyomavirus BK antigen induce ex vivo polyoma BK virus-specific cytotoxic T-cell lines in seropositive healthy individuals and renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol 2003; 14 (12): 3197-204. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14638918" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Cundy KC. Clinical pharmacokinetics of the antiviral nucleotide analogues cidofovir and adefovir. Clin Pharmacokinet 1999; 36 (2): 127-43. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10092959" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Farasati NA, Shapiro R, Vats A, Randhawa P. Effect of leflunomide and cidofovir on replication of BK virus in an in vitro culture system. Transplantation 2005; 79 (1): 116-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15714178" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib55"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Josephson MA, Williams JW, Chandraker A, Randhawa PS. Polyomavirus- associated nephropathy: update on antiviral strategies. Transpl Infect Dis 2006; 8 (2): 95-101. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16734632" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib56"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Bjorang O, Tveitan H, Midtvedt K, Broch LU, Scott H, Andresen PA. Treatment of polyomavirus infection with cidofovir in a renal-transplant recipient. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 (11): 2023-5. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12401867" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib57"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Araya CE, Lew JF, Fennell RS, 3rd, Neiberger RE, Dharnidharka VR. Intermediate- dose cidofovir without probenecid in the treatment of BK virus allograft nephropathy. Pediatr Transplant 2006; 10 (1): 32-7. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16499584" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib58"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Kuypers DR, Vandooren AK, Lerut E y cols. Adjuvant low-dose cidofovir therapy for BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients. Am J Transplant 2005; 5 (8): 1997-2004. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15996251" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:1 [
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0140673612620893"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01406736"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib59"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Knight DA, Hejmanowski AQ, Dierksheide JE, Williams JW, Chong AS, Waldman WJ. Inhibition of herpes simplex virus type 1 by the experimental immunosuppressive agent leflunomide. Transplantation 2001; 71 (1): 170-4. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11211189" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib60"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Williams JW, Javaid B, Kadambi PV y cols. Leflunomide for polyomavirus type BK nephropathy. N Engl J Med 2005; 352 (11): 1157-8. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15784677" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib61"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Josephson MA, Javaid B, Kadambi PV, Meehan SM, Williams JW. Leflunomide in solid organ transplantation and polyoma virus infection. Adv Exp Med Biol 2006; 577: 255-65. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16626041" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib62"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Negi VS, Elluru S, Siberil S y cols. Intravenous immunoglobulin: an update on the clinical use and mechanisms of action. J Clin Immunol 2007; 27 (3): 233-45. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17351760" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib63"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Jordan S, Cunningham-Rundles C, McEwan R. Utility of intravenous immune globulin in kidney transplantation: efficacy, safety, and cost implications. Am J Transplant 2003; 3 (6): 653-64. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12780556" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib64"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Jordan SC, Vo AA, Peng A, Toyoda M, Tyan D. Intravenous gammaglobulin (IVIG): a novel approach to improve transplant rates and outcomes in highly HLA-sensitized patients. Am J Transplant 2006;6 (3): 459-66. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16468954" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib65"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "De Gracia R, Jiménez C, Gil F, Escuin F, Castell J, Sanz A. [Intravenous immunoglobulin: another therapeutic application]. Nefrologia 2007; 27 (2): 214-6. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17564568" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib66"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Siberil S, Elluru S, Graff-Dubois S y cols. Intravenous immunoglobulins in autoimmune and inflammatory diseases: a mechanistic perspective. Ann N Y Acad Sci 2007; 1110: 497-506. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17911465" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib67"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Kessel A, Ammuri H, Peri R y cols. Intravenous immunoglobulin therapy affects T regulatory cells by increasing their suppressive function. J Immunol 2007; 179 (8): 5571-5. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17911644" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib68"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Trofe J, Roy-Chaudhury P, Gordon J y cols. Outcomes of patients with rejection post-polyomavirus nephropathy. Transplant Proc 2005; 37 (2): 942-4. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15848582" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib69"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Wadei HM, Rule AD, Lewin M y cols. Kidney transplant function and histological clearance of virus following diagnosis of polyomavirus- associated nephropathy (PVAN). Am J Transplant 2006; 6:1025-1032. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16611340" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib70"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Sener A, House AA, Jevnikar AM y cols. Intravenous immunoglobulin as a treatment for BK virus associated nephropathy: one-year follow- up of renal allograft recipients. Transplantation 2006; 81 (1): 117-20. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16421486" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib71"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Randhawa PS. Anti-BK virus activity of ciprofloxacin and related antibiotics. Clin Infect Dis 2005; 41 (9): 1366-7; author reply 1367."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib72"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Leung AY, Chan MT, Yuen KY y cols. Ciprofloxacin decreased polyoma BK virus load in patients who underwent allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Clin Infect Dis 2005; 40 (4): 528-37. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15712075" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib73"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Hirsch HH, Ramos E. Retransplantation after polyomavirus-associated nephropathy: just do it? Am J Transplant 2006; 6 (1): 7-9. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16433749" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib74"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Womer KL, Meier-Kriesche HU, Patton PR y cols. Preemptive retransplantation for BK virus nephropathy: successful outcome despite active viremia. Am J Transplant 2006; 6 (1): 209-13. <a href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16433777" target="_blank">[Pubmed]</a>"
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => null
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/0000002800000002/v0_201502091346/X0211699508033111/v0_201502091346/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35382"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Formación Continuada"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000002800000002/v0_201502091346/X0211699508033111/v0_201502091346/es/P1-E29-S318-A506.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699508033111?idApp=UINPBA000064"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 28. Núm. 2.abril 2008
Páginas 123-238
Vol. 28. Núm. 2.abril 2008
Páginas 123-238
DOI:
Acceso a texto completo
Virus polioma en trasplante renal
Polyoma virus in transplant recipients
Visitas
34292
Mara Medeirosa, J.. Alberúa, G. R.. Garcíaa, Y.. Fuentesa, L.. Velasqueza
a Departamentos de Nefrología y Patología; Departamento de Trasplantes, Hospital Infantil de México Federico Gómez; Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México,
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (4)
Mostrar másMostrar menos
Tablas (3)
Mostrar másMostrar menos
Texto completo

Los pacientes con trasplante renal deben recibir medicamentos inmunosupresores a largo plazo para evitar el rechazo del injerto; estos medicamentos los hacen susceptibles a infecciones y neoplasias que siguen siendo una causa importante de morbiletalidad en pacientes con trasplante de órganos sólidos1.

Recientemente el virus BK, perteneciente a la familia Polioma y con predilección especial por el tracto urinario se ha reconocido como un agente que puede ocasionar disfunción o pérdida del injerto renal2-4. Los virus polioma son de aproximadamente 40 nm icosahedros y tienen un DNA de alrededor 5.300 pares de bases.

Los virus BK (VBK) y JC (VJC) fueron nombrados con las iniciales de los pacientes en quienes fueron descritos por primera vez: el VBK se encontró en la orina de un paciente con trasplante renal que cursaba con estenosis ureteral5 y el VJC en el cerebro de un paciente con leucoencefalopatía multifocal progresiva6. VBK y VJC tienen 75% de homología en la secuencia de nucleótidos. El virus simiano 40 (SV40) también forma parte de los polioma virus y puede infectar humanos, tiene 70% de homología en la secuencia de nucleótidos con el VBK7, 8.

El genoma del VBK se divide funcionalmente en tres regiones: 1) región regulatoria no codificante; 2) región temprana que codifica para las proteínas t y T, las cuales se transcriben antes de la replicación viral, y 3) región tardía que codifica para la agnoproteína y las proteínas de la cápside VP1, VP2 y VP3 que se transcriben después de la replicación del virus9, 10.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La infección primaria por VBK ocurre durante la infancia ya sea por vía gastrointestinal o respiratoria, generalmente es asintomática pero ocasionalmente puede dar síntomas respiratorios superiores o de infección de vías urinarias. Después de la infección primaria el virus permanece latente en el huésped en diferentes sitios principalmente del tracto urogenital (riñones, vejiga, próstata, cérvix, vulva, testículos) y en los tejidos hematolinfoides (amígdalas, células mononucleares de sangre periférica) y puede ser reactivado por eventos inmunosupresores. Ochenta a noventa por ciento de la población adulta es seropositiva para VBK11, 12, mientras que los niños alcanzan 80-90% de seropositividad a los 10 años13, 14.

En pacientes con trasplante de médula ósea el VBK se manifiesta con cistitis hemorrágica, mientras que en los pacientes con trasplante renal puede ocasionar hematuria, estenosis ureteral y/o nefritis tubulointersticial con riesgo de evolucionar a pérdida del injerto. Pacientes con trasplante de otros órganos sólidos y aquellos que por alguna circunstancia son inmunocomprometidos (síndrome de inmunodeficiencia adquirida, lupus eritematoso sistémico) también pueden presentar nefritis por polioma15-18.

La mayoría de las nefritis por polioma se presentan en el primer año post-trasplante, pero cerca de 25% de los casos se diagnostica posteriormente19. La pérdida del injerto va de 10 a 80% según la serie consultada y parece ser menor en centros que tienen programas de vigilancia activa. El VBK es el responsable de la mayoría de los casos de cistitis y nefritis, pero también se han reportado por VJC18 y ocasionalmente por SV4020.

En pacientes pediátricos con trasplante renal existe particular interés por el VBK ya que tienen mayor posibilidad de presentar infección primaria y el virus puede estar latente en el urotelio del injerto que reciben. Se ha confirmado viruria en 20-50% de los pacientes pediátricos y nefritis en 2-8%13, 21, 22. En un estudio multicéntrico, prospectivo realizado en nuestro país, se ha visto que los pacientes pediátricos tienen el doble de replicación de virus en orina que los adultos en los primeros seis meses post-trasplante renal23.

Factores de riesgo para la infección post-trasplante

Los factores de riesgo que han sido reportados incluyen aspectos inherentes al donante, al receptor, al injerto y al tipo de inmunosupresión24-26. Así, los factores referidos al donante abarcan: la presencia de infección activa por VBK, la infección por citomegalovirus, la seropositividad para el VBK ¿la cual ha sido implicada en el desarrollo de viruria, viremia o nefritis en población de trasplante pediátrica y adulta¿, la ausencia de HLA-C7, así como donante fallecido versus donante vivo25, 27. Por otro lado, los factores de riesgo relacionados al receptor incluyen: mayor edad, género masculino, infección por CMV, diabetes mellitus, seronegatividad del receptor para VBK, ausencia de HLA-C7 y raza caucásica. La contribución del injerto incluye como factores de riesgo asociados: el daño procedente de la obtención del órgano, el tiempo de isquemia fría y la función retardada del injerto. Uno de los aspectos frecuentemente citados como factor de riesgo señala a la inmunosupresión, especialmente a la terapia de mantenimiento con la combinación tacrolimus-mofetil micofenolato y al empleo de terapia antilinfocítica para tratamiento de rechazo agudo, como los más proclives para generar infección por VBK28, 29. El impacto real del tipo de inmunosupresor y de las combinaciones de éstos en particular, queda bastante bien resuelto en el estudio prospectivo de Brennan y cols., cuyos datos señalan que es la intensidad de la inmunosupresión más que el tipo de inmunosupresor lo que confiere el mayor riesgo para infección por VBK y en consecuencia para nefritis asociada a VBK (NVBK)26. Los análisis efectuados en dicho estudio indican que la elección del inhibidor de calcineurina o del inmunosupresor adyuvante, no afectaron de manera independiente, los niveles de viruria o viremia por VBK. Sin embargo, los rangos más elevados de viruria se detectaron con la combinación de tacrolimus-mofetil micofenolato y los más bajos con ciclosporina- mofetil micofenolato. Adicionalmente y de manera puntual  el estudio demuestra cómo la monitorización y la eliminación anticipada del antimetabolito ante la detección de viremia estuvo asociada con resolución de la viremia y ausencia de NVBK sin que ocurrieran eventos de rechazo agudo o pérdidas de injerto. Sin duda, el tipo y el grado de inmunosupresión sobrepasan cualquier factor de riesgo ¿individual o en combinación¿ y son los factores, entre todos los señalados con mayores posibilidades de modificación. Es evidente que una estrategia de esta naturaleza merece seguimiento con marcadores virales.

DEFINICIONES Y DIAGNÓSTICO

Infección por virus polioma.¿ Evidencia de exposición al virus sin distinguir entre latencia y replicación activa24.

Replicación de virus polioma.¿ Evidencia de multiplicación viral (infección lítica o activa) detectada por cultivo viral, partículas de polioma por microscopia electrónica, proteínas estructurales de polioma por inmunohistoquímica, expresión de RNA mensajero de genes tardíos del virus (p. ej. VP1); ADN viral en sitios de no latencia (p. ej. plasma); evidencia citológica (células en señuelo) o histológica de replicación por polioma24, 30.

La infección puede ser primaria o secundaria dependiendo si la replicación se detecta en un individuo seronegativo o seropositivo, respectivamente.

La enfermedad por virus polioma se define como la evidencia histopatológica o ultraestructural del daño citopático y orgánico inducido por el virus.

Las técnicas de visualización directa tienen la desventaja de que no son capaces de distinguir entre los tres tipos de polioma virus que infectan a los humanos (VJC, VBK y SV40) además de la posible confusión con otros virus tales como citomegalovirus y adenovirus31. La detección en la orina de las células señuelo (fig. 1) indica replicación activa del poliomavirus en el aparato genito urinario pero aunque es un método simple con sensibilidad de 100% su especificidad para el diagnóstico de NVBK es baja (71%); aún así se recomienda como un método de detección o tamiz32.

La mayor limitante de los métodos basados en la detección del ADN viral es que no son capaces de distinguir entre una infección latente y la reactivación. El uso de PCR en tiempo real estudiando la expresión de ARN mensajero en vez de ADN en células del sedimento urinario se ha descrito como un método certero y no invasivo para establecer el diagnóstico presuntivo de NVBK en pacientes adultos con trasplante renal. Utilizando un valor de corte de 6,5 x 105 copias de la región VP1 del virus BK por nanogramo de ARN total en orina se puede predecir la nefritis con una sensibilidad de 93,8% y especificidad de 93,9%33. Cabe mencionar que el uso de ARN de sedimento urinario se ha empleado con éxito para el diagnóstico de rechazo agudo del injerto renal34 y la técnica para la colección de orina se ha descrito en forma detallada35.

HISTOPATOLOGÍA

El estándar de oro para el diagnóstico de la nefritis viral sigue siendo la evaluación detallada de la biopsia renal. Siguiendo las recomendaciones de la clasificación de Banff36 se deben examinar dos cortes de tejido que deben contener parénquima medular para aumentar la sensibilidad. Los hallazgos histopatológicos incluyen cuerpos de inclusión intranucleares en las células epiteliales, cambios citopáticos tubulares e infiltrado intersticial (fig. 2)32. El infiltrado puede confundirse con rechazo del aloinjerto y con nefrotoxicidad inducida por medicamentos. La evaluación del tejido renal con microscopia electrónica37 o el uso de inmunohistoquímica establece firmemente el diagnóstico (figs. 3 y 4). Dado que la NVBK puede ser focal existe la posibilidad de errores de muestreo y una biopsia negativa no puede descartar completamente la posibilidad de nefritis por BK. En los casos con sospecha de VBK, con replicación viral por arriba de los valores de corte se recomienda realizar inmunohistoquímica y si resulta negativa considerar una nueva biopsia renal.

Se ha propuesto que el reporte de histopatología incluya dos componentes:

1) Valoración semicuantitativa de los cambios virales citopáticos y su localización, ya sea en corteza o médula y valoración de la fibrosis intersticial, atrofia tubular e inflamación de acuerdo a la clasificación de Banff (tabla I).

2) Clasificación de la valoración semicuantitativa en tipos de patrón de nefritis, A. Estadio temprano o limitado, B. Estadio florido o desarrollado y C. Estadio tardío (tabla II).

El diagnóstico diferencial debe hacerse con rechazo agudo del injerto y nefrotoxicidad por medicamentos, situaciones que pueden presentarse en forma simultánea. Puede ser muy difícil distinguir entre el infiltrado del rechazo tubulointersticial (Banff tipo I) y nefritis por BK38, 39. Si hay endarteritis, necrosis vascular fibrinoide y glomerulitis (Banff tipo II y III) así como depósito de C4d en los capilares peritubulares no queda duda de la coexistencia de rechazo agudo.

Una vez que se ha establecido la NVBK, ésta puede llevar a pérdida del injerto renal en 10 a 80% de los casos según la serie consultada4, 40. Por esto se ha insistido en la necesidad de nuevas estrategias diagnósticas que permitan identificar el problema en etapas tempranas.

Se ha visto que a mayor grado de inmunosupresión mayor frecuencia de viruria41, 42.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la NVBK no es completamente satisfactorio, debido a dos aspectos: no se cuenta aún con un tratamiento antiviral uniformemente efectivo y no se han realizado estudios prospectivos controlados que demuestren concluyentemente la mejor estrategia de tratamiento40, 43.

En la mayor parte de los centros nefrológicos el primer abordaje es disminuir la inmunosupresión, también se ha sugerido descontinuar el tratamiento con tacrolimus e iniciar sirolimus44. Algunos grupos han utilizado cidofovir como terapia antiviral, con el inconveniente de ser un medicamento nefro y hepatotóxico45, 46.

El tratamiento de la NVBK tiene dos vertientes; por un lado, la reducción de la inmunosupresión con el fin de restaurar la inmunidad antiviral y por el otro el tratamiento antiviral específico47.

Modificación de la inmunosupresión

La modificación del tratamiento inmunosupresor ha sido la principal estrategia de tratamiento desde antes del desarrollo de la medicación antiviral24. Esta estrategia se ha dirigido por un lado a la reducción de la inmunosupresión al realizar el diagnóstico de NVBK, y por otro lado, en la vigilancia continua desde el momento del trasplante y modificación del tratamiento inmunosupresor desde la detección de replicación viral en plasma u orina.

Con respecto a la modificación de la inmunosupresión al realizar el diagnóstico de NVBK, es pertinente comentar el estudio realizado por Vasudev y cols48. Éste incluyó 41 pacientes adultos que recibieron un trasplante renal (36 casos) o combinado de riñón y páncreas (cinco casos), con el diagnóstico de NVBK confirmado por los hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos (tinción de SV40 por el método de la peroxidasa) característicos en la biopsia renal. La mayoría de los pacientes se encontraba en tratamiento triple con prednisona, tacrolimus y mofetil micofenolato. El tiempo del momento del trasplante al diagnóstico de la NVBK que en promedio de 318 días (variación de 48 a 1.356 días). La reducción del tratamiento inmunosupresor (reducción de las dosis de los inmunosupresores o cambio de triple a doble terapia), permitió disminuir la tasa de pérdida de la función renal desde un valor de depuración de creatinina de 4,8 mL/min/1,73 m2 por mes antes del diagnóstico de la NVBK, a 0,7 mL/min/1,73 m2 durante el control subsecuente al diagnóstico. Sin embargo, se observó pérdida del injerto en 46% de los pacientes estudiados, lo cual muestra el impacto negativo de la infección por VBK en los pacientes con trasplante renal. Al reducir la inmunosupresión tres pacientes presentaron rechazo agudo, dos de los cuales perdieron la función del trasplante renal.

En el estudio comentado se observó mejor estabilización de la función renal con la reducción o suspensión del tratamiento con los inhibidores de calcineurina, en relación a la reducción global de la inmunosupresión. Los autores48 mencionan que aunque puede ser difícil discriminar entre el efecto inmunosupresor y el nefrotóxico de los inhibidores de calcineurina, en este estudio se observó que el efecto favorable de la suspensión o reducción de la dosis no se evidenció de forma inmediata, como hubiera ocurrido si sólo se hubiera suprimido su efecto vasoconstrictor arteriolar. A este respecto, se ha sugerido que los inhibidores de calcineurina pueden tener un efecto permisivo de la replicación viral, debido a su efecto tóxico sobre el epitelio renal43.

En un estudio realizado en niños, Hymes y cols.49, observaron que 20 (16%) de 122 pacientes que recibieron un trasplante renal, desarrollaron reacción positiva de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el ADN viral en suero en un promedio de 467 días (variación 23 a 1.410 días) postrasplante. Al comparar los esquemas de inmunosupresión (todos los niños recibieron tratamiento de inducción con basiliximab y de mantenimiento con tacrolimus, prednisona y mofetil micofenolato o azatioprina o sirolimus) que recibieron los pacientes que desarrollaron o no positividad al ADN viral, no se encontró diferencias entre éstos. En todos los casos se indicó reducción de la inmunosupresión y siete de ocho niños que presentaron NVBK en el estudio de biopsia renal, recibieron además tratamiento con cidofovir. Trece (65%) de los pacientes tratados permanecieron PCR positivos, la función renal se mantuvo estable en 16 (80%) de los niños a los 13 ± 6 meses después de iniciado el tratamiento; los otros cuatro pacientes (20%), todos con NVBK, presentaron deterioro progresivo de la función renal.

Recientemente, Trofe y cols.504 han presentado un resumen de las estrategias seguidas en diversos estudios dirigidas a reducir la inmunosupresión en los receptores de trasplante renal con el diagnóstico de NVBK (tabla III).

Si a consecuencia de la reducción del tratamiento inmunosupresor se presenta rechazo agudo del injerto se recomienda administrar metilprednisolona en dosis de 500 mg/día o 10 mg/kg/día, por vía intravenosa, por tres días, y posteriormente iniciar tratamiento de reducción de la dosis del corticosteroide por vía oral. En estos casos no se recomienda el tratamiento con preparaciones antilinfocitarias ya que éstas producen disfunción inmune más profunda lo que puede favorecer la reactivación del poliomavirus. Por otra parte, no se ha observado que el tratamiento del rechazo renal agudo con corticosteroides, favorezca la recurrencia de la NVBK26, 51.

La segunda estrategia en la reducción de la inmunosupresión fue descrita recientemente por Brennan y cols.26 en un estudio prospectivo llevado a cabo en 200 pacientes que recibieron un trasplante renal. Todos los pacientes recibieron tratamiento de inducción con globulina antitimocito de conejo y posteriormente tratamiento con tacrolimus o ciclosporina, prednisona y azatioprina o mofetil micofenolato. Los pacientes fueron evaluados prospectivamente para detectar replicación de VBK en plasma y orina por medio de la PCR. En los pacientes con viremia por VBK se suspendió el tratamiento con azatioprina o mofetil micofenolato; si esto fuera insuficiente para negativizar la viremia se indicaba la reducción de la dosis del inhibidor de calcineurina. Veintitrés (11,5%) pacientes desarrollaron viremia por VBK y 70 (35%) presentaron viruria. Veintidós de los 23 pacientes negativizaron la viremia con la reducción de la inmunosupresión: siete respondieron sólo a la suspensión de la azatioprina/mofetil micofenolato, dos con la suspensión sólo del inhibidor de calcineurina, siete con ambos procedimientos terapéuticos y los siete restantes con la reducción habitual de la inmunosupresión postrasplante. Sin embargo, sólo en cinco de los 23 pacientes se observó negativización de la viruria. La reducción de la inmunosupresión se acompañó sólo de un episodio de rechazo agudo.

En el estudio descrito26 no se observaron casos de NVBK demostrada por biopsia renal, aunque sólo se practicó biopsia renal en presencia de alteración funcional del injerto, por lo cual es posible que no se diagnosticaran los casos leves de replicación viral intrarrenal.

Una nueva estrategia descrita recientemente se basa en la manipulación ex vivo de las células T para incrementar la inmunidad específica contra el VBK52. Lo anterior haría posible proporcionar inmunidad específica contra el virus, evitando el riesgo de rechazo agudo asociado con la reducción de la inmunosupresión.

Tratamiento específico antiviral

Cidofovir

El cidofovir es un nucleótido análogo de la citosina inhibidor de la síntesis de DNA viral53, 54. Mucha de la experiencia clínica se ha obtenido en el manejo de la infección por citomegalovirus. El cidofovir se elimina principalmente por vía renal y su principal efecto adverso es la nefrotoxicidad, los pacientes con disfunción renal requieren menor dosis. Por esta razón, las dosis empleadas en el tratamiento de la NVBK son menores a las utilizadas en el tratamiento de la infección por CMV. A diferencia del tratamiento en los pacientes con retinitis por CMV, el cidofovir en los pacientes con NVBK no se ha asociado al empleo del probenecid. El probenecid inhibe la excreción tubular renal del cidofovir y permite obtener mejores niveles plasmáticos con menores dosis administradas. Sin embargo, en los pacientes con NVBK, la menor excreción intratubular del cidofovir podría potencialmente reducir la concentración del medicamento en el tejido que alberga la mayor concentración viral en esta enfermedad55. A este respecto se ha observado que debido a su nefrotoxicidad inherente, el cidofovir, en los pacientes con NVBK, se utiliza en dosis que representan 10 a 25% de la dosis efectiva para tratar la retinitis por CMV. Estudios in vitro han demostrado que a las dosis usadas en trasplante renal, la concentración pico en el suero alcanzada es aproximadamente una décima parte de la concentración efectiva in vitro y una vigésima parte de la concentración inhibitoria al 50%50.

Se han publicado informes del efecto favorable del tratamiento de nefritis por BK con cidofovir en dosis entre 0,25 a 1 mg/kg, por vía endovenosa, cada una a tres semanas, previa hidratación para reducir sus efectos nefrotóxicos43, 45, 56. En un estudio realizado en niños, Hymes y cols.49 indicaron el cidofovir en dosis de 0,3 mg/kg cada dos semanas por ocho semanas. En otro estudio, también en niños, Araya y cols.57 han utilizado dosis «intermedias » de 0,75 a 1,0 mg/kg/dosis, por cinco dosis administradas cada dos semanas, sin probenecid, sin evidencias de nefrotoxicidad. Kuypers y cols., utilizaron cidofovir 0,5 mg/kg semanal por 4 a 10 semanas en 8 pacientes adultos, después de un seguimiento promedio de 24 meses ningún paciente perdió el injerto por esta causa58.

En los pacientes tratados se ha indicado, asimismo, reducción en la dosis de inmunosupresores, por lo cual se ha comentado que es difícil distinguir el efecto antiviral del tratamiento con cidofovir del que se obtiene al mejorar la respuesta inmune del huésped43. Por otro lado, en algunos de los pacientes tratados con cidofovir se ha observado desarrollo de fibrosis intersticial renal y agravamiento de la disfunción renal43.

A pesar de lo anterior, actualmente se considera que el cidofovir es una alternativa terapéutica en los pacientes con NVBK que no han respondido a la reducción de la inmunosupresión y muestran evidencias de deterioro progresivo de la función renal24, 55.

Leflunomida

La leflunomida es metabolizada a su metabolito activo A77 1726 que inhibe la síntesis de pirimidina; asimismo, su efecto inhibidor de la fosforilación de proteínas puede ser responsable de su efecto antiviral59.

En un estudio reciente, Williams y cols.60 informaron de la evolución de 17 pacientes con NVBK tratados con leflunomida; en siete pacientes se observó negativización de la viremia y en otros ocho reducción de la carga viral; en los 15 pacientes se observó estabilización o mejoría de los niveles de creatinina en suero. Los principales efectos colaterales observados fueron leucopenia, erupción cutánea y pérdida del cabello.

En otro estudio realizado por Josephson y cols.61 se indicó tratamiento con leflunomida en 26 pacientes con NVBK, en siete de ellos asociado a cidofovir. Después de seis meses de tratamiento la carga viral por VBK en sangre y en orina fue significativamente menor que la basal en ambos grupos de pacientes; el virus fue indetectable en la sangre en 11 pacientes; en ocho de éstos también se negativizó la viruria. Después de seis a 40 meses de seguimiento se observó pérdida del injerto en cuatro pacientes, todos los cuales habían mostrado en la biopsia renal inicial grados avanzados de inflamación y daño renal. En este estudio no se observaron efectos colaterales serios del tratamiento61.

En adultos se ha utilizado la leflunomida en dosis de 100 mg/día por cinco días, reduciendo posteriormente la dosis a 20 a 60 mg/día, tratando de mantener niveles sanguíneos entre 50 a 100 μg/mL47. Se requiere el tratamiento prolongado (más de seis meses) y mantener un nivel mínimo de niveles sanguíneos (no menos de 40 μg/mL); por otro lado, la farmacocinética del medicamento puede variar ampliamente entre los pacientes46, 50, 55.

Recientemente se está investigando el inmunosupresor FK 778, un derivado de la leflunomida, que presenta actividad in vitro contra el VBK50.

Inmunoglobulina intravenosa

La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) se emplea en el tratamiento de pacientes con inmunodeficiencias, así como en padecimientos autoinmunes e inflamatorios62, en pacientes con trasplante renal se ha utilizado en el tratamiento del rechazo resistente a esteroides, protocolos de desensibilización y como inmunosupresor de mantenimiento63-65. El mecanismo de acción es complejo y va más allá de la transferencia de anticuerpos, incluye la modulación y expresión de los receptores Fc, inhibición del daño mediado por complemento, interferencia en la red de citocinas inflamatorias, efectos en la activación, diferenciación y función efectora de células dendríticas, macrófagos, linfocitos T y B66, 67. Los efectos inmunomoduladores de la IVIG podrían evitar la presentación de rechazo al disminuir el tratamiento inmunosupresor. Los títulos de anticuerpos neutralizantes contra el virus BK en preparaciones de IGIV son en promedio de 2.048 (variación de 2.048 a 4.096) unidades de hemaglutinación, mucho menores que los niveles que presentan los pacientes con NVBK que tienen en promedio 8.192 (variación 2.048 a 65.536) de unidades de hemaglutinación68.

Existen varios reportes de pacientes con NVBK tratados con IVIG, ya sea como terapia única o bien asociada a antivirales.

Wadei y cols., reportan a 55 pacientes con NVBK, doce recibieron tratamiento con IVIG, dos dosis de 1,25 mg/kg administrada con 48 horas de diferencia, diez de ellos recibieron además cidofovir, no encontraron diferencia en el deterioro de la función renal a 30 meses en el grupo tratado con IVIG vs pacientes sin IVIG69.

Sener y cols., reportaron a ocho pacientes con NVBK que fueron tratados con IVIG 2 g/kg en dosis dividida en dos a cinco días y reducción de la inmunosupresión en 50%, después de un seguimiento promedio de 15 meses 88% tenían función renal estable70.

Quinolonas

Se ha demostrado que las quinolonas pueden inhibir la replicación del virus BK in vitro71. En un estudio piloto presentado por Josephson y cols.55, se indicó tratamiento con gatifloxacina (400 mg/día, vía oral) por 10 días, en 10 pacientes con trasplante renal que presentaron en dos ocasiones células «en señuelo» en la orina. No se modificó el esquema de inmunosupresión. Siete de los 10 pacientes tratados mostraron reducción mayor a 80% de la viremia y en todos se observó desaparición de las células en señuelo de la orina. Los autores mencionan que se decidió el uso de la gatifloxacina debido a su potencia in vitro contra el poliomavirus y también debido a que se concentra y excreta por el riñón; de esta manera, las células tubulares renales, donde ocurre la replicación viral, están expuestas a altas concentraciones de la quinolona.

De la misma manera, el empleo de otra fluoroquinolona, la ciprofloxacina, en pacientes con trasplante de células hematopoyéticas, se ha asociado a la reducción en la incidencia de viruria por el virus BK72.

Retrasplante

Se han descrito en la literatura 15 pacientes que recibieron un nuevo trasplante renal después de haber perdido el injerto por NVBK; se observó recurrencia de la infección en dos de los pacientes (13%). La mayoría de los pacientes (11, 73%) recibieron el mismo esquema inmunosupresor que el utilizado en el primer trasplante; se realizó nefrectomía del primer trasplante en 11 pacientes, aunque ésta no protegió contra el desarrollo posterior de la NVBK40. En estos casos se ha recomendado reducir la intensidad de la inmunosupresión y evitar el retrasplante en presencia de replicación del virus BK73.

Por otro lado, recientemente Womer y cols.74 han realizado retrasplante simultáneo con la nefrectomía del primer trasplante en dos pacientes, con adecuada función renal del retrasplante a un año de evolución. Sin embargo, se continúa sugiriendo que es más apropiado reducir la inmunosupresión (con el fin de propiciar el desarrollo de una respuesta inmune antiviral), antes de realizar un nuevo trasplante renal74.

ESCRUTINIO PARA DETECCIÓN OPORTUNA DE INFECCIÓN POR VIRUS BK EN PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL

Es recomendable realizar un escrutinio periódico para búsqueda de replicación de virus BK en los pacientes con trasplante renal con determinación de viruria ya sea con células en señuelo por citología o por microscopia electrónica y preferentemente por PCR cuantitativa, o bien con viremia según la capacidad de cada centro de trasplantes, en forma mensual los primeros seis meses postrasplante renal y posteriormente en forma trimestral o cuando hay disfunción del injerto (fig. 4). En caso de que la viruria o viremia sea positiva debe considerarse la realización de biopsia renal, principalmente en los casos de disfunción del injerto. Si en la biopsia hay evidencia de nefritis por virus BK se debe disminuir la inmunosupresión y considerar tratamiento con Lefluonamida o Cidofovir.

Como quedó expuesto anteriormente, la ventaja que otorga el seguimiento mediante la determinación de viremia es que ofrece la oportunidad de evaluar el impacto que en la reducción de la carga viral produce la reducción de la inmunosupresión y el tratamiento antiviral administrado.

AGRADECIMIENTOS

Apoyo del Proyecto Sectorial de Investigación en Salud y Seguridad Social 2004-C01-193.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Tabla 1.

Tabla 2.

Tabla 3.

Bibliografía
[1]
Fishman JA. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 2007; 357 (25): 2601-14. [Pubmed]
[2]
Lin PL, Vats AN, Green M. BK virus infection in renal transplant recipients. Pediatr Transplant 2001; 5 (6): 398-405. [Pubmed]
[3]
Mylonakis E, Goes N, Rubin RH, Cosimi AB, Colvin RB, Fishman JA. BK virus in solid organ transplant recipients: an emerging syndrome. Transplantation 2001; 72 (10): 1587-92. [Pubmed]
[4]
Binet I, Nickeleit V, Hirsch HH y cols. Polyomavirus disease under new immunosuppressive drugs: a cause of renal graft dysfunction and graft loss. Transplantation 1999; 67 (6): 918-22. [Pubmed]
[5]
Gardner SD, Field AM, Coleman DV, Hulme B. New human papovavirus (BK) isolated from urine after renal transplantation. Lancet 1971; 1 (7712): 1253-7. [Pubmed]
[6]
Padgett BL, Walker DL, ZuRhein GM, Eckroade RJ, Dessel BH. Cultivation of papova-like virus from human brain with progressive multifocal leucoencephalopathy. Lancet 1971; 1 (7712): 1257-60. [Pubmed]
[7]
Acott PD. Polyoma virus in pediatric renal transplantation. Pediatr Transplant 2006; 10 (7): 856-60. [Pubmed]
[8]
Barbanti-Brodano G, Trabanelli C, Lazzarin L y cols. [SV40 as a possible cofactor in the etiopathogenesis of mesothelioma and other human tumors]. G Ital Med Lav Ergon 1998; 20 (4): 218-24. [Pubmed]
[9]
Cole CN, Conzen SD. Polyomaviridae: The viruses and their replication. En: Knipe DM, Howley PM, eds. Fields¿ Virology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001: 2141-2174.
[10]
Major EO. Human Polyomavirus. En: Knipe DM, Howley PM, eds. Fields¿ Virology. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2001: 2175-2196.
[11]
Shah KV. Human polyomavirus BKV and renal disease. Nephrol Dial Transplant 2000; 15 (6): 754-5. [Pubmed]
[12]
Shah K, Daniel R, Madden D, Stagno S. Serological investigation of BK papovavirus infection in pregnant women and their offspring. Infect Immun 1980; 30 (1): 29-35. [Pubmed]
[13]
Acott PD, Hirsch HH. BKV infection, replication and diseases in pediatric kidney transplantation. Pediatr Nephrol 2007; 22 (9): 1243-1250. [Pubmed]
[14]
Taguchi F, Kajioka J, Miyamura T. Prevalence rate and age of acquisition of antibodies against JC virus and BK virus in human sera. Microbiol Immunol 1982; 26 (11): 1057-64. [Pubmed]
[15]
Randhawa P, Vats A, Shapiro R. The pathobiology of polyomavirus infection in man. Adv Exp Med Biol 2006; 577: 148-59. [Pubmed]
[16]
Taguchi F, Hara K, Kajioka J, Nagaki D. Isolation of BK virus from a patient with systemic lupus erythematosus (SLE). Microbiol Immunol 1979; 23 (11): 1131-2. [Pubmed]
[17]
Sundsfjord A, Osei A, Rosenqvist H y cols. BK and JC viruses in patients with systemic lupus erythematosus: prevalent and persistent BK viruria, sequence stability of the viral regulatory regions, and nondetectable viremia. J Infect Dis 1999; 180 (1): 1-9. [Pubmed]
[18]
Randhawa P, Uhrmacher J, Pasculle W y cols. A comparative study of BK and JC virus infections in organ transplant recipients. J Med Virol 2005; 77 (2): 238-43. [Pubmed]
[19]
Buehrig CK, Lager DJ, Stegall MD y cols. Influence of surveillance renal allograft biopsy on diagnosis and prognosis of polyomavirusassociated nephropathy. Kidney Int 2003; 64 (2): 665-73. [Pubmed]
[20]
Comar M, D¿Agaro P, Andolina M y cols. Hemorrhagic cystitis in children undergoing bone marrow transplantation: a putative role for simian virus 40. Transplantation 2004; 78 (4): 544-8. [Pubmed]
[21]
Ginevri F, Azzi A, Hirsch HH y cols. Prospective monitoring of polyomavirus BK replication and impact of pre-emptive intervention in pediatric kidney recipients. Am J Transplant 2007; 7 (12): 2727-35. [Pubmed]
[22]
Herman J, Van Ranst M, Snoeck R, Beuselinck K, Lerut E, Van Damme-Lombaerts R. Polyomavirus infection in pediatric renal transplant recipients: Evaluation using a quantitative real-time PCR technique. Pediatr Transplant 2004; 8 (5): 485-92. [Pubmed]
[23]
Abstracts of the 4th Congress of the International Pediatric Transplant Association. Cancun, Mexico. March 17-21, 2007. Pediatr Transplant 2007; 11 Supl.: 136-114.
[24]
Hirsch HH, Brennan DC, Drachenberg CB y cols. Polyomavirus-associated nephropathy in renal transplantation: interdisciplinary analyses and recommendations. Transplantation 2005; 79 (10): 1277-86. [Pubmed]
[25]
Bohl DL, Storch GA, Ryschkewitsch C y cols. Donor origin of BK virus in renal transplantation and role of HLA C7 in susceptibility to sustained BK viremia. Am J Transplant 2005; 5(9): 2213-21. [Pubmed]
[26]
Brennan DC, Agha I, Bohl DL y cols. Incidence of BK with tacrolimus versus cyclosporine and impact of preemptive immunosuppression reduction. Am J Transplant 2005; 5 (3): 582-94. [Pubmed]
[27]
Ginevri F, De Santis R, Comoli P y cols. Polyomavirus BK infection in pediatric kidney-allograft recipients: a single-center analysis of incidence, risk factors, and novel therapeutic approaches. Transplantation 2003; 75 (8): 1266-70. [Pubmed]
[28]
Mengel M, Marwedel M, Radermacher J y cols. Incidence of polyomavirus- nephropathy in renal allografts: influence of modern immunosuppressive drugs. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 (6): 1190-6. [Pubmed]
[29]
Barri YM, Ahmad I, Ketel BL y cols. Polyoma viral infection in renal transplantation: the role of immunosuppressive therapy. Clin Transplant 2001; 15 (4): 240-6. [Pubmed]
[30]
Arthur RR, Shah KV. Polyomaviruses BK and JC. En: Lennete EH, Smith TF, eds. Laboratory diagnosis of viral infections. New York: Marcel Dekker Inc., 1999: 721-730.
[31]
Kwak EJ, Vílchez RA, Randhawa P, Shapiro R, Butel JS, Kusne S. Pathogenesis and Management of Polyomavirus Infection in Transplant Recipients. Clin Infect Dis 2002; 35: 1081-1087. [Pubmed]
[32]
Nickeleit V, Singh HK, Mihatsch MJ. Polyomavirus nephropathy: morphology, pathophysiology, and clinical management. Curr Opin Nephrol Hypertens 2003; 12 (6): 599-605. [Pubmed]
[33]
Ding R, Medeiros M, Dadhania D y cols. Noninvasive diagnosis of BK virus nephritis by measurement of messenger RNA for BK virus VP1 in urine. Transplantation 2002; 74 (7): 987-94. [Pubmed]
[34]
Li B, Hartono C, Ding R y cols. Noninvasive diagnosis of renal-allograft rejection by measurement of messenger RNA for perforin and granzyme B in urine. N Engl J Med 2001; 344 (13): 947-54. [Pubmed]
[35]
Medeiros M, Sharma VK, Ding R y cols. Optimization of RNA yield, purity and mRNA copy number by treatment of urine cell pellets with RNAlater. J Immunol Methods 2003; 279 (1-2): 135-42. [Pubmed]
[36]
Racusen LC, Colvin RB, Solez K y cols. Antibody-mediated rejection criteria ¿an addition to the Banff 97 classification of renal allograft rejection. Am J Transplant 2003; 3 (6): 708-14. [Pubmed]
[37]
Howell DN, Smith SR, Butterly DW y cols. Diagnosis and management of BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients. Transplantation 1999; 68 (9): 1279-88. [Pubmed]
[38]
Nickeleit V, Mihatsch MJ. Polyomavirus allograft nephropathy and concurrent acute rejection: a diagnostic and therapeutic challenge. Am J Transplant 2004; 4 (5): 838-9. [Pubmed]
[39]
Liptak P, Kemeny E, Ivanyi B. Primer: histopathology of polyomavirus- associated nephropathy in renal allografts. Nat Clin Pract Nephrol 2006; 2 (11): 631-6. [Pubmed]
[40]
Randhawa P, Brennan DC. BK virus infection in transplant recipients: an overview and update. Am J Transplant 2006; 6 (9): 2000-5. [Pubmed]
[41]
Randhawa P, Ho A, Shapiro R y cols. Correlates of quantitative measurement of BK polyomavirus (BKV) DNA with clinical course of BKV infection in renal transplant patients. J Clin Microbiol 2004; 42 (3):1176-80. [Pubmed]
[42]
Haysom L, Rosenberg AR, Kainer G y cols. BK viral infection in an Australian pediatric renal transplant population. Pediatr Transplant 2004; 8 (5): 480-4. [Pubmed]
[43]
Crew RJ, Markowitz G, Radhakrishnan J. Therapeutic options in BK virus-associated interstitial nephritis. Kidney Int 2006; 70 (2): 399- 402. [Pubmed]
[44]
Ramos E, Vincenti F, Lu WX y cols. Retransplantation in patients with graft loss caused by polyoma virus nephropathy. Transplantation 2004; 77 (1): 131-3. [Pubmed]
[45]
Vats A, Shapiro R, Singh R. Quantitative viral load monitoring and cidofovir therapy for the management of BK virus-associated nephropathy in children and adults. Transplantation 2003; (75): 105-112.
[46]
Josephson MA, Gillen D, Javaid B y cols. Treatment of renal allograft polyoma BK virus infection with leflunomide. Transplantation 2006; 81 (5): 704-10. [Pubmed]
[47]
Hariharan S. BK virus nephritis after renal transplantation. Kidney Int 2006; 69 (4): 655-62. [Pubmed]
[48]
Vasudev B, Hariharan S, Hussain SA, Zhu YR, Bresnahan BA, Cohen EP. BK virus nephritis: risk factors, timing, and outcome in renal transplant recipients. Kidney Int 2005; 68 (4): 1834-9. [Pubmed]
[49]
Hymes LC, Warshaw BL. Polyomavirus (BK) in pediatric renal transplants: evaluation of viremic patients with and without BK associated nephritis. Pediatr Transplant 2006; 10 (8): 920-2. [Pubmed]
[50]
Trofe J, Hirsch HH, Ramos E. Polyomavirus-associated nephropathy: update of clinical management in kidney transplant patients. Transpl Infect Dis 2006; 8 (2): 76-85. [Pubmed]
[51]
Hirsch HH. Virus infections post transplant: risk and immunity. Transpl Infect Dis 2005; 7 (3-4): 97-8. [Pubmed]
[52]
Comoli P, Basso S, Azzi A y cols. Dendritic cells pulsed with polyomavirus BK antigen induce ex vivo polyoma BK virus-specific cytotoxic T-cell lines in seropositive healthy individuals and renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol 2003; 14 (12): 3197-204. [Pubmed]
[53]
Cundy KC. Clinical pharmacokinetics of the antiviral nucleotide analogues cidofovir and adefovir. Clin Pharmacokinet 1999; 36 (2): 127-43. [Pubmed]
[54]
Farasati NA, Shapiro R, Vats A, Randhawa P. Effect of leflunomide and cidofovir on replication of BK virus in an in vitro culture system. Transplantation 2005; 79 (1): 116-8. [Pubmed]
[55]
Josephson MA, Williams JW, Chandraker A, Randhawa PS. Polyomavirus- associated nephropathy: update on antiviral strategies. Transpl Infect Dis 2006; 8 (2): 95-101. [Pubmed]
[56]
Bjorang O, Tveitan H, Midtvedt K, Broch LU, Scott H, Andresen PA. Treatment of polyomavirus infection with cidofovir in a renal-transplant recipient. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 (11): 2023-5. [Pubmed]
[57]
Araya CE, Lew JF, Fennell RS, 3rd, Neiberger RE, Dharnidharka VR. Intermediate- dose cidofovir without probenecid in the treatment of BK virus allograft nephropathy. Pediatr Transplant 2006; 10 (1): 32-7. [Pubmed]
[58]
Kuypers DR, Vandooren AK, Lerut E y cols. Adjuvant low-dose cidofovir therapy for BK polyomavirus interstitial nephritis in renal transplant recipients. Am J Transplant 2005; 5 (8): 1997-2004. [Pubmed]
[59]
Knight DA, Hejmanowski AQ, Dierksheide JE, Williams JW, Chong AS, Waldman WJ. Inhibition of herpes simplex virus type 1 by the experimental immunosuppressive agent leflunomide. Transplantation 2001; 71 (1): 170-4. [Pubmed]
[60]
Williams JW, Javaid B, Kadambi PV y cols. Leflunomide for polyomavirus type BK nephropathy. N Engl J Med 2005; 352 (11): 1157-8. [Pubmed]
[61]
Josephson MA, Javaid B, Kadambi PV, Meehan SM, Williams JW. Leflunomide in solid organ transplantation and polyoma virus infection. Adv Exp Med Biol 2006; 577: 255-65. [Pubmed]
[62]
Negi VS, Elluru S, Siberil S y cols. Intravenous immunoglobulin: an update on the clinical use and mechanisms of action. J Clin Immunol 2007; 27 (3): 233-45. [Pubmed]
[63]
Jordan S, Cunningham-Rundles C, McEwan R. Utility of intravenous immune globulin in kidney transplantation: efficacy, safety, and cost implications. Am J Transplant 2003; 3 (6): 653-64. [Pubmed]
[64]
Jordan SC, Vo AA, Peng A, Toyoda M, Tyan D. Intravenous gammaglobulin (IVIG): a novel approach to improve transplant rates and outcomes in highly HLA-sensitized patients. Am J Transplant 2006;6 (3): 459-66. [Pubmed]
[65]
De Gracia R, Jiménez C, Gil F, Escuin F, Castell J, Sanz A. [Intravenous immunoglobulin: another therapeutic application]. Nefrologia 2007; 27 (2): 214-6. [Pubmed]
[66]
Siberil S, Elluru S, Graff-Dubois S y cols. Intravenous immunoglobulins in autoimmune and inflammatory diseases: a mechanistic perspective. Ann N Y Acad Sci 2007; 1110: 497-506. [Pubmed]
[67]
Kessel A, Ammuri H, Peri R y cols. Intravenous immunoglobulin therapy affects T regulatory cells by increasing their suppressive function. J Immunol 2007; 179 (8): 5571-5. [Pubmed]
[68]
Trofe J, Roy-Chaudhury P, Gordon J y cols. Outcomes of patients with rejection post-polyomavirus nephropathy. Transplant Proc 2005; 37 (2): 942-4. [Pubmed]
[69]
Wadei HM, Rule AD, Lewin M y cols. Kidney transplant function and histological clearance of virus following diagnosis of polyomavirus- associated nephropathy (PVAN). Am J Transplant 2006; 6:1025-1032. [Pubmed]
[70]
Sener A, House AA, Jevnikar AM y cols. Intravenous immunoglobulin as a treatment for BK virus associated nephropathy: one-year follow- up of renal allograft recipients. Transplantation 2006; 81 (1): 117-20. [Pubmed]
[71]
Randhawa PS. Anti-BK virus activity of ciprofloxacin and related antibiotics. Clin Infect Dis 2005; 41 (9): 1366-7; author reply 1367.
[72]
Leung AY, Chan MT, Yuen KY y cols. Ciprofloxacin decreased polyoma BK virus load in patients who underwent allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Clin Infect Dis 2005; 40 (4): 528-37. [Pubmed]
[73]
Hirsch HH, Ramos E. Retransplantation after polyomavirus-associated nephropathy: just do it? Am J Transplant 2006; 6 (1): 7-9. [Pubmed]
[74]
Womer KL, Meier-Kriesche HU, Patton PR y cols. Preemptive retransplantation for BK virus nephropathy: successful outcome despite active viremia. Am J Transplant 2006; 6 (1): 209-13. [Pubmed]
Descargar PDF
Idiomas
Nefrología
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?