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una artropat&#237;a inflamatoria&#44; polineuropat&#237;a sensitivo-motora y una neuritis &#243;ptica&#46; El paciente acudi&#243; a Urgencias por fiebre de m&#225;s de un mes de evoluci&#243;n&#44; malestar general&#44; astenia y edemas leves en extremidades inferiores&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba buen estado general&#44; presi&#243;n arterial de 135&#47;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; frecuencia cardiaca de 65 latidos por minuto&#44; edemas con f&#243;vea y signos de insuficiencia venosa cr&#243;nica en las extremidades inferiores&#46; El resto de la exploraci&#243;n f&#237;sica fue anodina&#46; La anal&#237;tica urgente en sangre mostraba hemoglobina de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#44; hematocrito de 27&#44;1&#37;&#44; creatinina de 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;la previa fue de 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; prote&#237;na C reactiva de 7&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; 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En la ecograf&#237;a abdominal se encontraron unos ri&#241;ones hiperecog&#233;nicos&#44; sin signos de dilataci&#243;n pielocalicial&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer d&#237;a de ingreso&#44; el paciente present&#243; esputos hemoptoicos aislados que&#44; junto con anemizaci&#243;n y condensaci&#243;n parenquimatosa&#44; hicieron que se sospechara una hemorragia pulmonar&#44; confirmada en TAC de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Ante la sospecha de s&#237;ndrome pulm&#243;n ri&#241;&#243;n&#44; se inici&#243; tratamiento para la hemorragia pulmonar con pulsos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de 6-metilprednisolona durante 2 d&#237;as y se realiz&#243; una biopsia renal que demostr&#243; la sospecha de una glomerulonefritis extracapilar pauciinmune&#46; Al ser el resultado de los ANCA positivos&#44; se increment&#243; la dosis de 6-metilprednisolona a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; con otros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulsos&#44; seguidos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a prednisona oral&#46; Adem&#225;s se indic&#243; un pulso intravenoso de 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de ciclofosfamida&#46; Con estas medidas&#44; el paciente mejor&#243; cl&#237;nicamente&#44; remiti&#243; la expectoraci&#243;n hemoptoica y fue dado de alta con creatinina de 3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; En nuestra consulta externa&#44; se ha mantenido pauta de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg oral de prednisona&#44; con otros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulsos de 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g mensuales de ciclofosfamida&#58; en el &#250;ltimo control anal&#237;tico present&#243; una creatinina de 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y ANCA &#40;anti-PR3&#41; negativos&#46; Para valorar si la vasculitis era un efecto secundario del adalimumab se solicitaron niveles&#44; que fueron negativos &#40;el paciente ya hab&#237;a recibido un pulso de ciclofosfamida&#41;&#59; los anticuerpos frente al adalimumab tambi&#233;n fueron negativos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de un paciente con EC&#44; en tratamiento cr&#243;nico activo con un agente anti-TNF que&#44; a&#241;os despu&#233;s&#44; se complic&#243; con una vasculitis ANCA positiva con afectaci&#243;n pulmonar y renal&#44; que podr&#237;a ser un proceso <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o bien un <span class="elsevierStyleItalic">efecto secundario</span> del tratamiento con adalimumab&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes anti-TNF alfa se han estudiado exhaustivamente durante los &#250;ltimos a&#241;os y se ha demostrado su efecto favorable para tratar vasculitis sist&#233;micas asociadas a ANCA &#40;inflimiximab y etanercept&#41; 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Nosotros describimos el caso de una vasculitis&#44; desarrollada en un paciente con EC en tratamiento cr&#243;nico con adalimumab&#46; Dado que es dif&#237;cil establecer si la vasculitis de nuestro paciente era <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o&#44; por el contrario&#44; era un efecto secundario del agente anti-TNF y&#44; por tanto&#44; una complicaci&#243;n del tratamiento con adalimumab&#44; se decidi&#243; aplicar a la vasculitis el tratamiento est&#225;ndar&#44; con esteroides y ciclofosfamida&#44; con buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; negativizaci&#243;n de ANCA y sin datos de actividad de su EC&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el tratamiento est&#225;ndar con esteroides y ciclofosfamida puede ser favorable para tratar aquellos casos de vasculitis ANCA positivos que pudieran presentarse en el seno de enfermedades autoinmunes tratadas con agentes anti-TNF&#44; en los que existan dudas razonables de si es un proceso <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o un efecto secundario del tratamiento anti-TNF&#46;</p></span>"
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Información de la revista
Vol. 37. Núm. 5.septiembre - octubre 2017
Páginas 461-562
Vol. 37. Núm. 5.septiembre - octubre 2017
Páginas 461-562
Carta al Director
Open Access
Vasculitis asociada a anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo en paciente con enfermedad de Crohn en tratamiento con adalimumab
Antineutrophil cytoplasmic antibodies associated vasculitis in patient with Crohn's disease treated with adalimumab
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Carmen Martín Varasa, Manuel Herasa,
Autor para correspondencia
mherasb@saludcastillayleon.es

Autor para correspondencia.
, Ana Saizb, Raquel Colomac, Leonardo Callea, Ramiro Callejasa, Álvaro Molinaa, María Astrid Rodrígueza, María José Fernández-Reyes Luisa
a Servicio de Nefrología, Hospital General de Segovia, Segovia, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
c Servicio de Farmacia, Hospital General de Segovia, Segovia, España
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Sr. Director:

El factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) es una citocina involucrada en el daño renal, que promueve inflamación glomerular y daño tisular mediado por células T1. La inhibición del TNF alfa es una terapia efectiva para el tratamiento de enfermedades autoinmunes, con efecto favorable en vasculitis asociadas a anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA).

Presentamos el caso de un varón de 54 años, diagnosticado de enfermedad de Crohn (EC) en el año 2003, y en tratamiento crónico con 40mg de adalimumab subcutáneo cada 15 días, desde el año 2014. Posteriormente desarrolló una artropatía inflamatoria, polineuropatía sensitivo-motora y una neuritis óptica. El paciente acudió a Urgencias por fiebre de más de un mes de evolución, malestar general, astenia y edemas leves en extremidades inferiores. A la exploración física presentaba buen estado general, presión arterial de 135/60mmHg, frecuencia cardiaca de 65 latidos por minuto, edemas con fóvea y signos de insuficiencia venosa crónica en las extremidades inferiores. El resto de la exploración física fue anodina. La analítica urgente en sangre mostraba hemoglobina de 9g/dL, hematocrito de 27,1%, creatinina de 3,6mg/dL (la previa fue de 0,8mg/dl), proteína C reactiva de 7,9mg/dl, pH de 7,40, bicarbonato de 19,2mmol/l y pCO2 de 31mmHg. En el estudio inmunológico diferido se detectó positividad para ANCA (anti-PR3 positivo, anti-MPO negativo), el resto fue normal. La analítica urinaria mostraba: sodio de 74mmol/l, potasio de 36mmol/l, osmolalidad de 437 mOsm/kg; sistemático: proteínas ++, sangre +++ y sedimento con más de 50 hematíes por campo, 10-15 leucocitos por campo y cilindros granulosos. La cuantificación de proteínas en orina de 24 h fue de 1,2g/día. La radiografía de tórax objetivó una consolidación parenquimatosa en hemitórax derecho y derrame pleural izquierdo. En la ecografía abdominal se encontraron unos riñones hiperecogénicos, sin signos de dilatación pielocalicial.

El primer día de ingreso, el paciente presentó esputos hemoptoicos aislados que, junto con anemización y condensación parenquimatosa, hicieron que se sospechara una hemorragia pulmonar, confirmada en TAC de tórax de alta resolución (fig. 1). Ante la sospecha de síndrome pulmón riñón, se inició tratamiento para la hemorragia pulmonar con pulsos de 500mg de 6-metilprednisolona durante 2 días y se realizó una biopsia renal que demostró la sospecha de una glomerulonefritis extracapilar pauciinmune. Al ser el resultado de los ANCA positivos, se incrementó la dosis de 6-metilprednisolona a 1g, con otros 2pulsos, seguidos de 1mg/kg/día prednisona oral. Además se indicó un pulso intravenoso de 1,2g de ciclofosfamida. Con estas medidas, el paciente mejoró clínicamente, remitió la expectoración hemoptoica y fue dado de alta con creatinina de 3,2mg/dl. En nuestra consulta externa, se ha mantenido pauta de 1mg/kg oral de prednisona, con otros 2pulsos de 1,2g mensuales de ciclofosfamida: en el último control analítico presentó una creatinina de 1,7mg/dl y ANCA (anti-PR3) negativos. Para valorar si la vasculitis era un efecto secundario del adalimumab se solicitaron niveles, que fueron negativos (el paciente ya había recibido un pulso de ciclofosfamida); los anticuerpos frente al adalimumab también fueron negativos.

Figura 1.

Imagen de TAC de tórax de alta resolución con hallazgo de un patrón alveolar compatible con hemorragia pulmonar.

(0.11MB).

Describimos el caso de un paciente con EC, en tratamiento crónico activo con un agente anti-TNF que, años después, se complicó con una vasculitis ANCA positiva con afectación pulmonar y renal, que podría ser un proceso de novo o bien un efecto secundario del tratamiento con adalimumab.

Los agentes anti-TNF alfa se han estudiado exhaustivamente durante los últimos años y se ha demostrado su efecto favorable para tratar vasculitis sistémicas asociadas a ANCA (inflimiximab y etanercept) con base en el bloqueo sobre el TNF involucrado en el daño renal2–4. Recientemente se ha comunicado la utilidad del adalimumab para el tratamiento de estas vasculitis5. Sin embargo, estos fármacos no están exentos de efectos secundarios. De hecho, en la literatura se describen frecuentemente vasculitis cutáneas6,7 y enfermedades autoinmunes relacionadas con agentes anti-TNF8,9. Respecto al adalimumab, Simms et al. comunicaron el primer caso de glomerulonefritis necrosante asociada a ANCA en una mujer con artritis reumatoide tratada con este fármaco10. Nosotros describimos el caso de una vasculitis, desarrollada en un paciente con EC en tratamiento crónico con adalimumab. Dado que es difícil establecer si la vasculitis de nuestro paciente era de novo o, por el contrario, era un efecto secundario del agente anti-TNF y, por tanto, una complicación del tratamiento con adalimumab, se decidió aplicar a la vasculitis el tratamiento estándar, con esteroides y ciclofosfamida, con buena evolución clínica, negativización de ANCA y sin datos de actividad de su EC.

En conclusión, el tratamiento estándar con esteroides y ciclofosfamida puede ser favorable para tratar aquellos casos de vasculitis ANCA positivos que pudieran presentarse en el seno de enfermedades autoinmunes tratadas con agentes anti-TNF, en los que existan dudas razonables de si es un proceso de novo o un efecto secundario del tratamiento anti-TNF.

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