El buen funcionamiento del acceso vascular es imprescindible para conseguir una diálisis eficaz. La determinación periódica del flujo sanguíneo (QA) de la fístula arteriovenosa (FAV) es el método de elección1. Si bien encontramos en la literatura numerosos artículos que tratan el impacto de las características demográficas de los pacientes sobre la prevalencia de la FAV2-4, son pocos los que estudian qué factores podrían influir sobre el flujo y, en aquellos publicados, los resultados no son concluyentes. Se repite la localización de la FAV y la diabetes mellitus como los principales factores con relación significativa en su funcionamiento. Otros como la edad, género, tensión arterial, comorbilidad cardiovascular asociada, etc., tienen relación pero no de manera significativa5,6. Al valorar diferentes parámetros analíticos con el QA de la FAV de pacientes jóvenes solo encontramos en un artículo publicado relación con los niveles de PTH, de tal manera que existen niveles mayores de PTH en pacientes con mayor QA. No encontramos artículos que relacionen el QA de la FAV con la medicación que habitualmente toma el paciente en diálisis, a excepción de algunos fármacos relacionados con la coagulación7.
Por otro lado, la mayoría de los pacientes en diálisis presentan un balance positivo de fósforo, por lo que van a necesitar un tratamiento adicional con quelantes para evitar la hiperfosfatemia8.
El objetivo del estudio fue valorar qué factores influyen en el funcionamiento del acceso vascular estimado por medición de flujo mediante dilución con salino utilizando ultrasonidos (monitor Transonic©). Analizamos a 132 pacientes en programa de hemodiálisis crónica. Las variables estudiadas fueron las siguientes: demográficas (edad, sexo, índice de masa corporal), comorbilidad asociada (hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular periférica), las relacionadas con el acceso vascular (tipo y QA de la FAV), datos analíticos (anemia y metabolismo del calcio-fósforo) y tratamiento (antihipertensivos, agentes estimulantes de eritropoyetina, estatinas, quelantes, vitamina D, etc.), todo ello en el momento de la última medición del QA de la FAV. Dividimos la población en 2grupos: pacientes con QA<600ml/min y pacientes con QA>600ml/min.
Del total de la población, el 61% eran varones, con una edad media de 64,6 años; 124 pacientes eran portadores de FAV autóloga y 8 protésica; 116 (88%) tenían QA>600 y 16 (12%) QA<600ml/min. Destaca que aquellos con QA<600 tenían una PTH menor y el porcentaje de pacientes que tomaba quelantes cálcicos era mayor. La edad de la FAV era menor, al igual que el tiempo en diálisis. En el resto de las variables estudiadas no encontramos diferencias estadísticamente significativas (tabla 1). En el análisis multivariante fueron determinantes de tener un QA<600ml/min: 1) la ingesta de quelantes cálcicos (OR: 3,31; p<0,05) y 2) la edad de la FAV (OR: 0,97, p<0,05) (fig. 1).
Comparación de las variables estudiadas entre la población general y la población mayor de 75 años
| Población general | QA<600ml/min | QA>600ml/min | Población ≥75 años | QA<600ml/min | QA>600ml/min |
|---|---|---|---|---|---|
| N | 16 | 116 | N | 7 | 37 |
| Sexo (varón) en % | 68,8 | 60,3 | Sexo (varón) | 50 | 50 |
| Edad (años) | 67,5±17,76 | 63,1±15,86 | Edad (años) | 83,1±2,41 | 80,5±3,72 |
| Tiempo en diálisis (meses) | 18±21,59 | 57,1±82,1* | Tiempo en diálisis (meses) | 10,8±21,44 | 76,9±60,8* |
| HTA (%) | 62,5 | 49,1 | HTA (%) | 84,6 | 34,6 |
| Diabetes de tipo 2 (%) | 50 | 31,9 | Diabetes de tipo 2 (%) | 30,8 | 42,3 |
| Comorbilidad CV (%) | 43,8 | 37,9 | Comorbilidad CV (%) | 49,8 | 58,6 |
| Flujo (ml/min) | 420,0±152,9 | 1.308,4±606,6* | Flujo (ml/min) | 377,1±195,8 | 1.071,4± 521,4* |
| Edad de FAV (meses) | 18,7±22,83 | 56,1±69,35* | Edad de FAV (meses) | 13,2±20,4 | 79,9±81,2* |
| Hb (g/dl) | 11,3±1,26 | 11,5±1,22 | Hb (g/dl) | 10,9±1,16 | 11,3±1,25 |
| Hto (%) | 34,6±4,19 | 35±3,66 | Hto (%) | 33,5±4,37 | 34,9±3,9 |
| Calcio (mg/dl) | 9,0±0,8 | 9,8±7,91 | Calcio (mg/dl) | 9,3±0,9 | 11,4±13,9 |
| Fósforo (mg/dl) | 4,8±2,15 | 4,4±1,61 | Fósforo (mg/dl) | 3,6±1,48 | 3,7±0,9 |
| Producto Ca/P | 42,6±16,9 | 42±27,98 | Producto Ca/P | 32,9±11,5 | 41±44,89 |
| PTH (pg/mL) | 240,5±185,9 | 384,7±321,1* | PTH (pg/mL) | 197,9±81,6 | 446,2±309,9* |
| Ktv | 1,5±0,36 | 1,7±,046 | Ktv | 1,6±0,48 | 1,9±0,45 |
Tanto en la población general como en pacientes>75 años, el tiempo en diálisis, el flujo y la edad de la FAV, así como los niveles de PTH, fueron mayores (p<0,05) en FAV con QA>600ml/min. La diferencia entre niveles de PTH se acentúa más en la población>75 años. Los niveles de calcio séricos fueron mayores en el subgrupo de FAV con QA>600ml/min, sin llegar a la significación estadística. En el resto de los parámetros analizados no se encontraron diferencias.
Medicación analizada: AEE, IECA, estatinas, antiagregantes, anticoagulantes, sevelamer, quelantes cálcicos, cinacalcet, lantano.
La ingesta de quelantes cálcicos fue mayor en aquellos pacientes con QA<600ml/min. Estas diferencias se acentúan en el subgrupo de pacientes con edad >75 años. En el resto de la medicación analizada no se encontraron diferencias significativas.
AEE: agentes estimulantes de la eritropoyetina; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; lantano: carbonato de lantano.
Realizamos de nuevo el estudio únicamente en pacientes mayores de 75 años y encontramos las mismas diferencias que en la población general: tiempo en diálisis, edad de la FAV y niveles de PTH menores en aquellos con FAV de QA<600ml/min. En este caso llama la atención un mayor porcentaje (85,7%) de pacientes con QA<600ml/min que se encontraban en tratamiento con quelantes cálcicos. El resto de las variables estudiadas no fueron significativas (tabla 1). En este grupo de población la ingesta de quelantes cálcicos fue el único determinante de tener bajo QA en el análisis multivariante (OR: 34,8; p<0,05) (fig. 1).
La literatura es escasa en cuanto a artículos que relacionen el QA de la FAV con la medicación que habitualmente toma el paciente en diálisis7, más si cabe a la hora de relacionar QA y quelantes de fósforo. Existen estudios que muestran una mejoría de la supervivencia en los pacientes incidentes en diálisis tratados con quelantes no cálcicos en comparación con los cálcicos9, si bien otros estudios limitan la mejoría de la supervivencia a determinadas subpoblaciones (mayores de 65 años)10. En función de los resultados obtenidos en nuestro estudio, podemos concluir que el tratamiento con quelantes de fósforo que contiene calcio podría tener un efecto negativo sobre el adecuado funcionamiento de la FAV, al determinar un QA bajo. Dicho efecto parece ser más evidente en pacientes mayores de 75 años, lo que nos podría llevar a replantear el uso de quelantes cálcicos en este tipo de población.
