El valaciclovir, profármaco del aciclovir con mayor biodisponibilidad oral, está siendo muy empleado en los últimos años para el tratamiento de infecciones por virus de la familia herpes. Tras su metabolización hepática, se elimina a través de filtración glomerular y secreción tubular activa1. La edad avanzada y la insuficiencia renal aumentan la probabilidad de efectos secundarios, como la neurotoxicidad2,3. Si se sospecha, es fundamental el diagnóstico precoz y la discontinuación del medicamento. En casos seleccionados, la hemodiálisis podría acelerar el aclaramiento del fármaco y la recuperación del cuadro4.
Mujer de 87 años, sin antecedentes relevantes, salvo hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina. Acude a su médico de atención primaria por presencia de lesiones vesiculosas en el trayecto de la rama V1 del v par craneal izquierdo, iniciando tratamiento con valaciclovir oral según pauta habitual (1g/8h). Presenta cuadro confusional progresivo y alteraciones del comportamiento, siendo trasladada al servicio de urgencias al quinto día tras el inicio del fármaco. No ha presentado fiebre, clínica infecciosa, ni movimientos tónico-clónicos. La exploración física no muestra datos relevantes salvo una puntuación en la escala de coma de Glasgow de 7/15 (E1V2M4), sin datos de focalidad y signos meníngeos negativos. En analítica destaca hiponatremia moderada, fracaso renal con hiperpotasemia leve sin repercusión electrocardiográfica y acidosis metabólica con anión GAP normal. El sistemático de orina es normal, y los iones en orina no muestran signos de prerrenalidad. No presenta disminución del ritmo de diuresis, y la ecografía renal muestra riñones sin signos de cronicidad ni dilatación del sistema excretor. Se solicitan radiografía de tórax y tomografía computarizada craneal sin contraste intravenoso, ambas sin hallazgos patológicos. Se realiza punción lumbar, que descarta meningoencefalitis viral.
Tras la administración inicial de 100cc de suero salino hipertónico (3%), no se producen cambios en el nivel de consciencia, a pesar de la práctica corrección de la natremia. Ante la sospecha de neurotoxicidad por valaciclovir, se pauta una primera sesión de hemodiálisis convencional de 2,5h, evidenciándose leve mejoría en la situación neurológica (escala de coma de Glasgow de 11/15). Se realiza nueva sesión de hemodiálisis, en esta ocasión de 4h, con franca mejoría clínica. A los pocos días, la paciente es dada de alta con función renal normal y recuperación neurológica completa (fig. 1).
El valaciclovir es el éster L-valina de aciclovir, activo frente a virus de la familia herpes. Presenta una mejor biodisponibilidad oral, convirtiéndose rápida y casi completamente en aciclovir por un marcado efecto de primer paso, principalmente hepático1. La semivida de eliminación es de aproximadamente 3h, incrementándose significativamente en presencia de insuficiencia renal. Los pacientes ancianos parecen más vulnerables a los efectos adversos del fármaco, fundamentalmente a las alteraciones neurológicas, por lo que debe ser empleado con precaución, y requiere vigilancia estrecha y asegurar una adecuada hidratación.
La neurotoxicidad por valaciclovir fue descrita por primera vez en 1998 por Linssen-Schuurmans2. Desde entonces más de 20 casos han sido reportados. Habitualmente acontece a las 72h del inicio del fármaco, y suele resolverse a los 4 días tras la discontinuación del mismo, aunque en ocasiones puede demorarse hasta 2 semanas. La mayoría de los casos se presenta en el seno de una insuficiencia renal, ya sea crónica (presente al inicio del fármaco) o aguda, por precipitación tubular de cristales de aciclovir y/o nefritis tubulointersticial aguda. El espectro clínico incluye desde síntomas leves, como confusión, fotofobia o disartria, hasta otros de extrema gravedad, tales como alucinaciones, convulsiones y coma. El diagnóstico diferencial de la neurotoxicidad por valaciclovir debe establecerse con entidades como la encefalitis viral, trastornos mentales o enfermedades cerebrovasculares. En el caso de nuestra paciente, se realizaron punción lumbar y tomografía computarizada craneal que descartaron la etiología infecciosa, así como la presencia de lesiones ocupantes de espacio o enfermedad vascular aguda. Si fuera posible, deben solicitarse niveles de valaciclovir (rango terapéutico: 2-4mcg/ml). Y en los casos dudosos, pueden incluso analizarse niveles séricos y/o en líquido cefalorraquídeo de 9-carboxymethoxymethylguanina, encontrándose elevados en caso de intoxicación por valaciclovir5,6. El tratamiento se basa en la discontinuación del fármaco, con recuperación del fracaso renal agudo y las alteraciones neurológicas en un período que suele oscilar entre las 48h y las 2 semanas, en la mayoría de los casos. El tratamiento con hemodiálisis en casos seleccionados ha demostrado una reducción significativa en los niveles séricos del medicamento, y mejoría consecutiva de la sintomatología3,4. La diálisis peritoneal, sin embargo, no parece efectiva.
En conclusión, el valaciclovir es un fármaco que debe ser prescrito con precaución en la población anciana, ya que puede dar lugar a un fracaso renal agudo que retrase su eliminación, incrementando el riesgo de efectos adversos, como la neurotoxicidad. Debe asegurarse una adecuada hidratación y, si es posible, monitorizar la función renal. Ante la aparición de sintomatología neurológica, se recomienda suspender el fármaco y descartar otras entidades que cursan con clínica similar. En casos seleccionados, el tratamiento con hemodiálisis puede acelerar la recuperación cuadro.
