Las enfermedades vasculares en los pacientes trasplantados renales están aumentando en frecuencia debido al aumento de la supervivencia de los pacientes, el trasplante en individuos más añosos con más riesgo cardiovascular y por provenir muchos injertos de donantes con criterios expandidos1. La hipertensión arterial (HTA) postrasplante secundaria a la disminución del flujo sanguíneo renal, bien por afectación del segmento aorto-ilíaco proximal o bien de la arteria renal, es una forma corregible de HTA. La afectación proximal a la anastomosis de la arteria renal se debe sospechar cuando se asocian datos de nefropatía isquémica, HTA renovascular resistente y claudicación del miembro ipsilateral al injerto renal, aunque estos hallazgos no son constantes2.
Presentamos el caso de una mujer trasplantada renal que a los 13 años del trasplante comienza con un deterioro progresivo de función renal asociado a HTA resistente y claudicación a corta distancia del miembro inferior izquierdo. Como antecedentes relevantes destacan poliquistosis renal y ser exfumadora (20 paquetes/año). En la exploración física presentaba una disminución de la temperatura del pie izquierdo con palidez y ausencia de pulsos distales.
En la analítica se objetiva deterioro de la función renal desde una creatinina basal de 1,1mg/dl a 2,86mg/dl sin proteinuria.
Tanto la ecografía abdominal como el eco-Doppler del injerto renal no fueron patológicos (índices de resistencia de 0,7-0,8). Se realizó un índice tobillo-brazo que fue de 0,60 (normal: 0,9-1,2).
Se solicitó un angio-TC que demostró una gran lesión calcificada intraluminal (coral reef) que condicionaba una lesión preoclusiva a nivel de la arteria ilíaca común izquierda, inmediatamente tras la bifurcación aorto-ilíaca. Tanto la arteria del injerto como la anastomosis y la arteria hipogástrica receptora estaban permeables (fig. 1).
Se optó por un tratamiento endovascular mediante punción femoral bilateral eco-guiada con anestesia local. Se implantó stent bilateral recubierto balón-expandible Advanta® V12 8×38mm (Atrium, Hudson, NH, EE.UU.) en la bifurcación aorto-ilíaca sin presencia de estenosis residual en la arteriografía de control postimplante (fig. 2). Se utilizó esta disposición en kissing para cubrir toda la lesión evitando comprometer el ostium del eje ilíaco contralateral.
El postoperatorio cursó sin complicaciones. A los 30 días la presión arterial estaba controlada y la función renal había mejorado (creatinina de 2,17mg/dl y FGE por MDRD 23ml/min/1,73m2). A los 6 meses se realizó un nuevo angio-TC en el que persistía permeabilidad del kissing stent sin lesiones asociadas.
Por el deterioro de la función renal se descartaron rechazo agudo, necrosis tubular aguda, toxicidad farmacológica y estenosis de la arteria renal en sus 2 presentaciones, proximal y distal. El desarrollo de circulación colateral en los miembros inferiores hace que la presencia de claudicación intermitente no sea constante3 (únicamente el 50% de los casos) y diversos grupos destacan la presencia de HTA resistente como el dato clave para diagnosticar la estenosis del segmento aorto-ilíaco proximal4.
El eco-Doppler es la técnica de screening de elección5,6 seguida del angio-TC como prueba de confirmación7.
Los hallazgos ecográficos característicos de la estenosis arterial, tanto de la forma proximal como de la propia arteria renal son índices de resistencia bajos intraparenquimatosos y un gradiente de velocidad entre los segmentos estenótico y preestenótico de 2:18. En nuestro caso fue necesario recurrir al angio-TC para el diagnóstico definitivo.
El tratamiento de elección es la angioplastia percutánea con/sin stent siempre y cuando la estenosis de la arteria renal sea corta y distal a la anastomosis o también cuando la estenosis se sitúe en la arteria ilíaca proximal al injerto4. La angioplastia es eficaz en un 80% de los casos, aunque se ha visto una recurrencia del 20%. La cirugía se utiliza en casos complejos, en casos con kinking arterial, lesiones largas y estenosis en la anastomosis.
El estudio COBEST9, es el único ensayo prospectivo, randomizado y multicéntrico que compara el stent recubierto frente al stent libre en la enfermedad oclusiva ilíaca. Sus resultados han demostrado una permeabilidad significativamente mayor a favor del stent recubierto frente al stent libre tanto a corto como a largo plazo en lesiones complejas clasificadas como tipo C y D de la TASC II.
Aunque el uso del stent recubierto en la bifurcación aorto-ilíaca no está muy extendido, algunos autores como Sabri et al.10, recomiendan su uso ya que proporciona mejor permeabilidad a largo plazo que el stent libre (permeabilidad primaria a 2 años del 92% frente al 62%, respectivamente). Se ha visto que el stent recubierto en bifurcación aórtica proporciona mayor flujo laminar, disminución de la trombogenicidad, menor probabilidad de prolapso de la placa y menor crecimiento del tejido hiperplásico en comparación con el stent libre.
El tratamiento endovascular mediante el uso de stents recubiertos en kissing en la enfermedad oclusiva aorto-ilíaca es una alternativa poco invasiva que resultó efectiva en nuestro caso. Revisada la literatura no hemos visto ningún caso descrito tratado mediante esta técnica.
