Se ha asociado la hemodiafiltración on-line (HDF-OL) a un aumento de la supervivencia. Hasta el momento no está bien establecida la influencia del diámetro interno de las fibras capilares del dializador sobre la capacidad convectiva. El objetivo del estudio fue valorar el efecto del aumento del diámetro interno del dializador sobre el volumen convectivo y la capacidad depurativa.
Material y métodosSe incluyeron 16 pacientes en HDF-OL posdilucional con reposición automática. Cada paciente recibió 4 sesiones, en las que se varió el diámetro interno, 185μm (FX60 Cordiax y FX80 Cordiax) versus 210μm (FX600 Cordiax y FX800 Cordiax). En cada sesión se determinaron diferentes solutos al inicio y al final de la diálisis.
ResultadosEl incremento de diámetro interno entre FX60 vs. FX600 y FX80 vs. FX800 no reflejó diferencias en el volumen convectivo: 32,3±3,1 vs. 31,8±3,6 y 33,7±4,3 vs. 33,5±3,8L/sesión, respectivamente. Los porcentajes de reducción tampoco mostraron diferencias: urea 83,7±4,5 vs. 84,1±3,4 para FX60 y FX600 y 82,7±4,1 vs. 83,6±3,8 para FX80 vs. FX800; creatinina similar 78,2±5,6 vs. 77,8±4,6 y 77,1±5,4 vs. 78,1±4,9; β2-microglobulina 82,2±4,3 vs. 82,9±4,2 y 82,9±4,7 vs. 84,0±3,8; mioglobina 71,0±10, vs. 70,2±9 y 72,8±11 vs. 75,0±10; prolactina 70,4±9 vs. 68,1±9 y 72,2±10 vs. 73,4±8,2; y α1-microglobulina 22,9±10 vs. 21,6±10 y 26,5±12 vs. 28,8±11, respectivamente.
ConclusiónEl incremento del diámetro interno de las fibras capilares no ha significado una mayor eficacia en el volumen convectivo ni en la capacidad depurativa.
Online haemodiafiltration (OL-HDF) has been associated with increased survival. To date, the influence of the inner diameter of the hollow fibres of the dialyser on convective volume has not been well established. The objective of the study was to evaluate the effect of increasing the inner diameter of the dialyser on the convective volume and removal capacity.
Material and methodsWe included 16 patients in posdilutional OL-HDF with autosubstitution. Each patient was analysed in 4 sessions in which the inner diameter varied; 185μm (FX60 Cordiax and FX80 Cordiax) versus 210μm (FX600 Cordiax and FX800 Cordiax). Different solutes were measured at the beginning and end of each dialysis session.
ResultsNo differences in the convective volume were found with an increased inner diameter: 32.3±3.1 vs. 31.8±3.6 l/session (FX60 vs. FX600) and 33.7±4.3 vs. 33.5±3.8 l/session (FX80 vs. FX800). The reduction percentages also did not differ: urea 83.7±4.5 vs. 84.1±3.4 for FX60 and FX600, and 82.7±4.1 vs. 83.6±3.8 for FX80 vs. FX800; creatinine similar 78.2±5.6 vs. 77.8±4.6 y 77.1±5.4 vs. 78.1±4.9; β2-microglobulin 82.2±4.3 vs. 82.9±4.2, and 82.9±4.7 vs. 84.0±3.8; myoglobin 71.0±10 vs. 70.2±9 and 72.8±11 vs. 75.0±10; prolactin 70.4±9 vs. 68.1±9, and 72.2±10 vs. 73.4±8.2; and α1-microglobulin 22.9±10 vs. 21.6±10, and 26.5±12 vs. 28.8±11, respectively.
ConclusionThe increase in the inner diameter of the hollow fibres did not result in improved convective volume and removal capacity.
La hemodiafiltración on-line (HDF-OL) con alto volumen de reposición combina el tratamiento difusivo con el convectivo, permite un mayor aclaramiento de solutos de mediano y alto peso molecular y mejora la tolerancia hemodinámica intradiálisis1,2. El estudio ESHOL3 demostró que la HDF-OL posdilucional reduce la mortalidad por cualquier causa respecto a la hemodiálisis (HD) en pacientes prevalentes en HD. Posteriormente, la inclusión de los principales ensayos clínicos aleatorizados en un pooling project con más de 2.700 pacientes4 y varios metaanálisis5,6 ha confirmado la disminución de la mortalidad global y cardiovascular. En un análisis post hoc, los 3ensayos clínicos que tenían la mortalidad como variable principal3,7,8 observaron una asociación entre el volumen convectivo y la supervivencia. A raíz de estos resultados se ha recomendado conseguir un volumen de sustitución superior a 21 L por sesión9.
Los principales factores limitantes en la consecución de altos volúmenes convectivos son el flujo de sangre (Qb), el tiempo y el dializador. La industria farmacéutica ha mejorado los dializadores optimizando el tamaño del poro para conseguir mayores volúmenes de sustitución y mayor depuración10,11. Sin embargo, la cuestión del diámetro interno de las fibras capilares del dializador resulta contradictoria en la literatura. En el año 2000, Ronco et al.12, en un estudio in vitro e in vivo en HD, mostraron que la reducción del diámetro interno se asoció con un aumento de la filtración proximal y retrofiltración distal, lo que mejoró, a través de un mayor volumen convectivo interno, la depuración de grandes moléculas. Recomendaron reducir el diámetro interno de 200μm (estándar en aquellos años) a uno inferior, siempre que se disponga de un líquido de diálisis ultrapuro. Sin embargo, con el progresivo crecimiento de la HDF-OL, la industria farmacéutica ha ofrecido nuevamente dializadores con un diámetro interno superior, probablemente para reducir la presión de entrada de sangre al dializador, ya que, en algunos monitores, condicionaba la presión transmembrana. Con el fin de clarificar este aspecto, el objetivo del estudio fue valorar el efecto del aumento del diámetro interno de las fibras capilares sobre el volumen convectivo y la capacidad depurativa.
Material y métodosEstudio monocéntrico en pacientes estables en HDF-OL. Se incluyeron 16 pacientes (12 varones y 4 mujeres) con una edad media de 64,1±13 años (intervalo 42-91 años) que se encontraban en programa de HD con un promedio de 64±67 meses (intervalo 5-251 meses). La etiología de la insuficiencia renal crónica fue 4glomerulonefritis crónicas (10,8%), 3nefropatías diabéticas (8,1%), 2poliquistosis (5,4%), 2nefropatías vasculares (5,4%), 3por causas urológicas (8,1%), una enfermedad sistémica (2,7%) y una de etiología no filiada (2,7%). Todos los pacientes se dializaron a través de fístula arteriovenosa excepto uno, que se dializó a través de fístula protésica. La anticoagulación utilizada fue heparina de bajo peso molecular (tinzaparina) en el 50%, heparina sódica en el 25% de los pacientes y el 25% restante se dializaron sin heparina.
Cada paciente fue analizado en 4 sesiones, siempre a mitad de semana, en las que se varió el diámetro interno de las fibras capilares del dializador, 185μm (FX60 Cordiax y FX80 Cordiax) versus 210μm (FX600 Cordiax y FX800 Cordiax). Las características completas de los dializadores están recogidas en la tabla 1. Se mantuvieron constantes en cada una de las sesiones estudiadas los demás parámetros dialíticos: membrana de helixona plus; tiempo de diálisis, 293±17min (240-300min); flujo del baño de diálisis (Qd) 400ml/min y monitor 5008 Cordiax, HDF-OL posdilucional con sistema de autosustitución. Se aleatorizó el orden de las sesiones. Los parámetros de diálisis recogidos en cada sesión fueron: tiempo programado, duración real, dializador, Qb, Qd, calibre de las agujas, Kt medido automáticamente por dialisancia iónica, índice de recirculación medido por el módulo de temperatura, presión arterial, presión venosa, presión transmembrana, hematocrito inicial y final, ultrafiltración, volumen de sangre procesada y volumen de sustitución.
Características de los dializadores
FX CorDiax 60 | FX CorDiax 600 | FX CorDiax 80 | FX CorDiax 800 | |
---|---|---|---|---|
Membrana superficie m2 | Helixona®plus 1,4 | Helixona®plus 1,6 | Helixona®plus 1,8 | Helixona®plus 2,0 |
Grosor de pared (μm) | 35 | 35 | 35 | 35 |
Diámetro interno (μm) | 185 | 210 | 185 | 210 |
KoA urea (ml/min) | 1164 | 1148 | 1429 | 1365 |
CUF (ml/h/mmHg) | 47 | 46 | 64 | 62 |
CUF (ml/h/mmHg/m2) Esterilización | 33,6 Vapor | 28,8 Vapor | 35,6 Vapor | 31,0 Vapor |
Coeficiente de cribado β2-microglobulina | 0,9 | 0,9 | 0,9 | 0,9 |
Coeficiente de cribado mioglobina Coeficiente de cribado albúmina | 0,5 <0,001 | 0,5 <0,001 | 0,5 <0,001 | 0,5 <0,001 |
CUF: coeficiente de ultrafiltración; KoA: coeficiente de transferencia de masas.
Analíticamente se determinaron las concentraciones de urea (60Da), creatinina (113Da), β2-microglobulina (11.800Da), mioglobina (17.200Da), prolactina (23.000Da), α1-microglobulina (33.000Da) y α1-glicoproteína ácida (41.000Da) y albúmina (66.000Da) en suero al inicio y al final de cada sesión para calcular el porcentaje de reducción de estos solutos. La concentración final de β2-microglobulina, mioglobina, prolactina, α1-microglobulina, α1-glicoproteína y albúmina se corrigieron para la hemoconcentración y el volumen de distribución (aproximadamente el volumen extracelular) según Bergström y Wehle13. Las concentraciones de urea, creatinina y albúmina se midieron por espectrometría de absorción molecular en el analizador ADVIA 2400 (Chemistry System de Siemens Healthineers, Tarrytown, EE. UU.). La β2-microglobulina y la α1-glicoproteína ácida se midieron por inmunonefelometría con el analizador Dimension Vista (Siemens Healthineers) y la α1-microglobulina por inmunonefelometría por el analizador BNII (Siemens Healthineers). Las concentraciones de mioglobina se midieron por enzimoinmunoanálisis de tipo «sandwich» con el analizador Dimension EXL (Siemens Healthineers). Las concentraciones de prolactina se midieron por enzimoinmunoanálisis de tipo «sandwich» con el analizador ADVIA Centaur (Siemens Healthineers).
En todos los casos se utilizaron reactivos dedicados. Los valores de referencia de nuestro laboratorio son 10-50mg/dl para la urea, 0,3-1,3mg/dl para la creatinina, 0,1-2,3mg/L para la β2-microglobulina, 0-100ng/ml para la mioglobina, 2,8-15ng/ml para la prolactina, 5-25mg/L para α1-microglobulina, 0,38-1,18g/L para la α1-glicoproteína ácida y 34-48g/l para la albúmina.
Asimismo, se recogió una parte proporcional del líquido de diálisis para cuantificar la pérdida de solutos y también de albúmina. La urea, creatinina y prolactina se midieron igual que en suero. Sin embargo, como las concentraciones de β2-microglobulina y de albúmina eran muy bajas, fue necesario analizar dichas magnitudes con la misma tecnología, pero con los métodos de determinación en orina para aumentar la sensibilidad analítica. La β2-microglobulina se midió con un mejor índice de detección: 0,004625mg/l.
Los resultados se expresan como la media aritmética±desviación típica. Para el análisis de la significación estadística de parámetros cuantitativos se ha empleado el test de la t de Student para datos pareados y ANOVA para datos repetidos. Se ha considerado estadísticamente significativa una p<0,05.
ResultadosTodas las sesiones de diálisis se realizaron sin incidencias clínicas destacables. No hubo ninguna sesión con coagulación de las líneas o del dializador. No hubo diferencias en los parámetros de diálisis, Qb, sangre total procesada por el monitor, Qd, duración real de las sesiones, peso inicial, peso final, ganancia de peso, mediciones por el propio monitor de diálisis del hematocrito inicial y final, tamaño de las agujas, recirculación del acceso vascular, presión arterial, presión venosa o presión transmembrana (tabla 2).
Comparación de los parámetros de diálisis en las 4sesiones
FX CorDiax 60 | FX CorDiax 600 | FX CorDiax 80 | FX CorDiax 800 | p | |
---|---|---|---|---|---|
Qd (ml/min) | 400 | 400 | 400 | 400 | NS |
Qb (ml/min) | 453±34 | 453±34 | 453±34 | 453±34 | NS |
Sangre depurada (L) | 127,9±13,7 | 128,1±13,6 | 127,4±13,5 | 127,9±13,1 | NS |
Agujas | 15 G | 15 G | 15 G | 15 G | NS |
Recirculación (%) | 13,3±2,9 | 14,4±3,5 | 14,2±3,3 | 14,2±3,1 | NS |
Td real (min) | 283,4±17,0 | 283,4±17,0 | 282,8±17,0 | 282,9±17,0 | NS |
Peso inicial (kg) | 72,6±18,0 | 72,7±18,0 | 72,8±18,3 | 72,6±18,1 | NS |
Peso final (kg) | 69,9±17,5 | 70,0±17,7 | 70,1±17,7 | 69,9±17,6 | NS |
Ganancia de peso (kg) | 2,7±1,0 | 2,7±0,9 | 2,8±1,0 | 2,7±0,9 | NS |
Hematocrito inicial (%) | 29,2±4,3 | 28,9±4,6 | 29,6±4,3 | 29,1±4,3 | NS |
Hematocrito final (%) | 36,2±5,6 | 35,9±6,5 | 36,4±5,4 | 36,1±5,5 | NS |
Presión arterial (mmHg) | −233±18 | −232±21 | −234±18 | −228±18 | NS |
Presión venosa (mmHg) | 234±26 | 235±23 | 223±28 | 226±25 | NS |
Presión transmembrana (mmHg) | 183±23 | 192±20 | 185±25 | 191±20 | NS |
NS: no significativo; Qb: flujo de sangre; Qd: flujo de líquido de diálisis; Td: tiempo de diálisis.
El incremento de diámetro interno en las 2series de comparaciones no reflejó incremento en el volumen de reposición (29,61±3,5 con FX60 Cordiax vs. 29,07±3,8 L/sesión con FX600 Cordiax y 30,99±4,5 con FX80 Cordiax vs. 30,83±4,1 L/sesión con FX800 Cordiax) ni tampoco, lógicamente en el volumen convectivo total (fig. 1).
El incremento del diámetro interno de las fibras del dializador no mostró diferencias significativas de la dosis de diálisis, expresada como Kt (71,4±5,7 con FX60 Cordiax vs. 73,4±5,9L con FX600 Cordiax y 72,4±7,0 con FX80 Cordiax vs.74,4±7,9L con FX800 Cordiax) (fig. 2), ni tampoco como porcentaje de reducción de urea (tabla 3).
Porcentaje de reducción de solutos en hemodiálisis
FX CorDiax 60 | FX CorDiax 600 | p | FX CorDiax 80 | FX CorDiax 800 | p | |
---|---|---|---|---|---|---|
Urea (60Da) | 83,7±4,5 | 84,1±3,4 | NS | 82,7±4,1 | 83,6±3,8 | NS |
Creatinina (113 Da) | 78,2±5,6 | 77,8±4,6 | NS | 77,1±5,4 | 78,1±4,9 | NS |
β2-microglobulina (11.818Da) | 82,2±4,3 | 82,9±4,2 | NS | 82,9±4,7 | 84,0±3,8 | NS |
Mioglobina (17.200Da) | 71,0±10,0 | 70,2±9,3 | NS | 72,8±11,0 | 75,0±10,0 | NS |
Prolactina (23.000Da) | 70,4±9,3 | 68,1±8,6 | NS | 72,3±10,0 | 73,4±8,2 | NS |
α1-microglobulina (33.000Da) | 22,9±10,0 | 21,6±9,8 | NS | 26,5±12,0 | 28,8±11,0 | NS |
α1 glicoproteína ácida (41.000Da) | 15,6±8,2 | 11,5±5,8 | NS | 17,3±9,3 | 15,4±7,1 | NS |
Albúmina (66.000Da) | 9,2±6,7 | 8,9±4,9 | NS | 10,1±5,8 | 7,8±5,2 | NS |
Pérdida de albúmina en el dializado (g) | 2,7±1,8 | 1,6±0,9 | NS | 3,2±1,9 | 3,0±1,9 | NS |
El porcentaje de reducción del resto de los solutos (creatinina, β2-microglobulina, mioglobina, prolactina, α1-microglobulina y α1-glicoproteína ácida) se recoge en la tabla 3. Se puede observar que no hay diferencias significativas en estos porcentajes de reducción de solutos entre la variación del diámetro interno ni tampoco entre los 2tipos de dializadores comparados. Tampoco se observaron diferencias significativas en la albúmina eliminada en el líquido de diálisis en ninguna de las 2series de comparaciones: 2,7±1,8g para FX60 Cordiax vs. 1,6±0,9g con FX600 Cordiax y 3,2±1,9g con FX80 Cordiax vs. 3,0±1,9g con FX800 Cordiax.
DiscusiónEl presente estudio muestra que, en HDF-OL posdilucional, la comparación de 2series de dializadores con diámetros internos de fibra capilar de 185 y 210μm no mostró diferencias sobre el volumen convectivo y la eficacia depurativa. Revisada la literatura, el presente estudio representa el primer estudio en HDF-OL en que se compara el diámetro interno sin variar el resto de los parámetros de diálisis. El volumen convectivo alcanzado, que varió entre 29 y 31 L por sesión, era adecuado, si bien no se observaron diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las 2series comparadas. En términos de eficacia, tampoco fueron observadas diferencias significativas en la reducción de solutos de pequeño y alto peso molecular.
La efectividad del tratamiento con HD se mide en términos de supervivencia, morbilidad y calidad de vida obtenida tanto durante la sesión de diálisis como en el período interdiálisis. La HDF-OL combina el trasporte difusivo y permite un aumento considerable del transporte convectivo14, lo que permite un mayor aclaramiento de moléculas de mediano y alto peso molecular15,16. La HDF-OL es una técnica segura que mejora la tolerancia hemodinámica intradiálisis1,3, contribuye, entre otras, a la corrección de la anemia, el estado inflamatorio crónico, la amiloidosis, el hiperparatiroidismo, el estrés oxidativo y el perfil lipídico17–19, y que aumenta la supervivencia3–6 y la calidad de vida4,20.
A lo largo de los últimos años se han desarrollado nuevos dializadores con mayor superficie, mejor disposición geométrica de las fibras capilares, variación del espesor de pared, mayor tamaño de los poros, con el fin de conseguir una mayor depuración tanto de moléculas pequeñas como de medianas-grandes. El filtro ideal debe acercarse a las siguientes características: alta depuración de moléculas pequeñas; elevado coeficiente de cribado para β2-microglobulina y mioglobina; bajo coeficiente de cribado para la albúmina; presiones transmembranas bajas que no limiten el flujo de infusión; poseer un gran poder de atrapamiento de endotoxinas y una buena relación calidad-precio21.
La capacidad convectiva de los dializadores atiende a la ley de Hagen-Poiseuille Δp=Qb×8ηl/π.r4, la caída de presión en el interior de la fibra del dializador es directamente proporcional al Qb, la longitud (l) y la viscosidad sanguínea η e inversamente proporcional al diámetro interno r4. Una caída de presión en el interior de la fibra incrementará el gradiente de presión entre el compartimento sanguíneo y el compartimento de diálisis, dando lugar a un mayor transporte convectivo. Teniendo en cuenta que Δp∼1/r4, una mínima reducción del diámetro de la fibra capilar tiene un gran impacto en la caída de presión en su interior, lo que incrementará el gradiente de presión entre la sangre y el líquido de diálisis a lo largo de toda la longitud de la fibra, con mejora tanto de la difusión como de la convección. En términos de eficacia, mientras el incremento de la difusión apenas implica variación en el aclaramiento de pequeñas moléculas, un mayor trasporte convectivo origina un mayor aclaramiento de moléculas de elevado peso molecular.
En un estudio previo22, se puso de manifiesto que el aumento del Qb probablemente sea la mejor opción para alcanzar el mayor volumen convectivo. Por cada 50ml/min de incremento del Qb, el volumen convectivo aumenta más de medio litro por hora. El Qb aumenta la capacidad depurativa de las moléculas pequeñas y favorece la de la β2-microglobulina y la mioglobina. En otro estudio23 se valoró el efecto del aumento de la superficie del dializador, y se concluyó que el incremento de la superficie del dializador originaba un pequeño incremento del volumen convectivo sin evidenciar una mejoría en la capacidad depurativa, especialmente si el coeficiente de ultrafiltración era superior a 45ml/h/mmHg. En el presente estudio, no observamos variaciones significativas de volumen convectivo en ninguna de las 2series comparadas. A diferencia del estudio anterior, en el presente, además de un incremento del diámetro interno de la fibra capilar del dializador de 185μm a 210μm, se acompañó de un pequeño aumento de 0,2 m2 la superficie del dializador (1,4 m2 para FX CorDiax 60 vs. 1,6 m2 para FX CorDiax 600 y 1,8 m2 para FX CorDiax 80 vs. 2,0 m2 para FX CorDiax 800). Por tanto, entendemos que la no variación observada en el volumen convectivo puede ser el resultado de las variaciones opuestas, derivadas de un incremento simultáneo de superficie y diámetro que pueden compensarse entre sí.
Son limitadas las referencias sobre los efectos de la variación del diámetro interno de las fibras capilares con relación al volumen convectivo y la capacidad depurativa de los dializadores. Dellanna et al.24 testaron en 10 pacientes en HD de alto flujo 3tipos de dializadores de polisulfona con idéntico número y longitud de fibras, con diámetros internos de 175, 200 y 250μm, superficies de 0,55, 0,65 y 0,79 m2, y coeficientes de cribado para β2-microglobulina 0,82, 0,79 y 0,71, respectivamente. Con Qb 250 y Qd 500ml/min no observaron apenas variación en el aclaramiento de pequeñas moléculas como la urea o la creatinina. Por el contrario, el dializador con menor diámetro (175μm), a pesar de ser el de menor superficie, mostró un aclaramiento de β2-microglobulina del doble del mostrado por el dializador de 200μm y casi 5veces superior al de 250μm. Ronco et al.12, también en HD, compararon in vitro e in vivo 2tipos de dializadores de alto flujo con fibra hueca de polisulfona, de 0,7 m2 de superficie, uno estándar con un diámetro de 200μm y otro modificado a un diámetro interno de fibra de 175μm, respectivamente. Con parámetros de diálisis de Qb 300 y Qd 500ml/min, observaron in vitro un incremento de la filtración interna y retrofiltración de 23,1ml/min en el dializador con fibras de 200μm a 48,2ml/min en el dializador de 175μm. Los estudios in vivo objetivaron que la reducción del diámetro supuso un incremento del 30% en el aclaramiento de solutos intermedios como la vitamina B12 o la inulina. Resultados similares obtuvieron Mineshima et al.25. En un estudio analítico-experimental analizaron los efectos del diámetro interno de las fibras capilares sobre la filtración interna y la eficiencia en la eliminación de solutos en HD. Evaluaron 5 dializadores de la misma superficie (1,5 m2) y diámetros internos de 150, 175 y 3sesiones con 200μm variando el número y la longitud de las fibras capilares. Objetivaron que una disminución del diámetro interno de las fibras capilares incrementaba la filtración interna y aumentaba el aclaramiento de mioglobina. En este mismo estudio ponen de manifiesto que una excesiva reducción del diámetro interno puede suponer un mayor riesgo de hemólisis y transferencia de contaminantes biológicos, por lo que proponían que la reducción del diámetro interno no origine una caída de presión interna superior a 150mmHg, por la propia seguridad del paciente25.
No hemos encontrado en la literatura estudios comparativos del diámetro interno en HDF-OL. En un estudio que analizó los factores asociados a conseguir un mayor volumen convectivo, Marcelli et al.26 observaron un volumen convectivo de 25,1±4,1L en 325 pacientes con FX60 en comparación con 27,3±4,6L en 2.572 pacientes con FX600. Sin embargo, estos 2,2 L de diferencia no pueden atribuirse al cambio del diámetro interno sino al aumento del Qb (352±54 vs. 361±70) y a la duración del tratamiento (241±11 vs. 255±19).
Concluimos que el incremento del diámetro interno de las fibras capilares en HDF-OL no ha significado una mayor eficacia en el volumen convectivo ni en la capacidad depurativa. Por tanto, el diámetro interno en dializadores con elevado coeficiente de ultrafiltración no parece ser un factor limitante en el volumen convectivo, como lo es el flujo de sangre o el tiempo de diálisis.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Queremos manifestar nuestro agradecimiento a todos los pacientes que han participado, así como a todo el personal de la Sección de Diálisis del Hospital Clínic de Barcelona por su colaboración en este estudio y su entusiasmo.