Sr. Director:
La hepatitis crónica por virus de la hepatitis C (VHC) en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) reduce la supervivencia en hemodiálisis, trasplante renal y la supervivencia del injerto; además empeora la enfermedad hepática, incrementando la frecuencia de hepatitis colestásica fibrosante y acelerando la evolución a cirrosis1,2, especialmente en pacientes trasplantados renales o con carcinoma hepatocelular3.
Presentamos el caso de una mujer de 67 años, 41,5 kg de peso seco, con antecedentes personales de IRC secundaria a síndrome de Alport. La paciente se somete a trasplante renal de cadáver en mayo de 1995 tras recibir diálisis peritoneal durante un año. Inicialmente muestra rechazo agudo vascular sin respuesta a corticoides y es tratada con muromumab (OKT3), manteniendo niveles estables de creatinina. Posteriormente presenta nefropatía crónica del injerto con anticuerpos anti-HLA-2 elevados, potenciándose la inmunosupresión con prednisona, micofenolato y tacrolimus. En 2003 se realiza biopsia hepática compatible con hepatitis crónica periportal por VHC genotipo 2, estadio funcional CPD8 y MEDE de 15-17. Durante este momento presenta descompensación hidrópica con ascitis y se incluye en programa de hemodiálisis por deterioro del estado general, acidosis severa, hipertensión arterial resistente y uremia sintomática junto con encefalopatía hepática.
Inicialmente, presenta carga viral (CV) de 2 790 000 copias/ml. Sin embargo, tras 4 meses en hemodiálisis, esta se encuentra disminuida (43 200 copias/ml). Se inicia tratamiento con peg-interferón 135 μg/semana y ribavirina 200 mg/día4, aunque por disminución de hemoglobina a 9,3 g/dl en la semana 10 se disminuye la dosis de ribavirina a 200 mg/48 h en días de no diálisis, descansando un día en semana; además se aumenta la dosis de darboeritropoyetina. En la semana 16, se disminuye la dosis de peg-interferón a 135 μg/14 días por descenso de plaquetas a 77 000/μl.
La paciente presenta respuesta viral rápida (CV negativa en la semana 4), manteniendo supresión viral hasta finalizar 38 semanas de tratamiento.
Tras 3 semanas de tratamiento con biterapia se disminuye la dosis de darboeritropoyetina a 30 mg/semana por hematocrito de 41,2 % y se suspende la administración de hierro intravenoso; además se observa mejoría de la función renal residual (tasa de filtrado glomerular = 15 ml/min, KTV: 1,8), reduciéndose la frecuencia de diálisis a 2 días/semana. Sin embargo, aunque persisten una diuresis y un aclaramiento residual aceptables, precisa aumentar la frecuencia de diálisis a 3 veces/semana por hipertensión con hiperfosfatemia y acidosis.
Veinticuatro semanas después de finalizar el tratamiento, se confirma respuesta viral sostenida, con mejoría de hepatopatía y normalización de transaminasas, y se incluye en lista de doble trasplante hepático y renal. Finalmente fallece de muerte súbita secundaria a infarto agudo de miocardio antes de recibir trasplante.
DISCUSIÓN
Actualmente el tratamiento con peg-interferón y ribavirina en pacientes con patología renal se encuentra limitado por el aclaramiento de creatinina5,6. Las guías de la Kidney Disease Improving Global Outcomes7, la American Association for the Study of Liver Diseases8, la Japanese Society for Dialysis Therapy9 y la Sociedad Española de Nefrología10 no recomiendan tratar el VHC en pacientes trasplantados renales con peg-interferón porque puede provocar rechazo agudo y/o nefropatía intersticial aguda, ni tampoco asociado a ribavirina por el riesgo de anemia. A la vista de nuestros resultados, creemos posible conseguir respuesta viral sostenida con biterapia realizando un estrecho control clínico del paciente y minimizando los posibles efectos adversos, y lograr así el retrasplante en este grupo de pacientes.
Conflictos de interés
Los autores declaran que no tienen conflictos de interés potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.
