Sr. Director:

Introducción: El síndrome Nefrótico Cortico-Resistente (SNCR) requiere el empleo de alternativas terapéuticas para su control, entre ellas se mencionan a la Ciclofosfamida, el Clorambucilo, y la Ciclosporina. sin embargo existe un porcentaje de pacientes que persiste nefrótico y progresa hacia la insuficiencia renal crónica (1-2).

Para este grupo no respondedor a los tratamientos mencionados diseñamos un protocolo con la droga inmunosupresora Tacrolimus.

Objetivo: Evaluar la eficacia del Tacrolimus para disminuir un 50% o mas el valor de la proteinuria por debajo del rango nefrótico

Material y métodos: Ingresaron al estudio 5 pacientes.3 mujeres, media: 14 años(r: 8-22 años)

a) Criterios de inclusión: Síndrome Nefrótico Primario con Esclerosis Focal y Segmentaria, resistente a corticoides, agentes alkylantes y CyA, con filtrado glomerular mayor a 60ml/min/1.73m2

b) Criterios de exclusión: Diabetes, leucopenia

c) Descenso o suspensión del tratamiento: Aumento de creatininemia mayor al 20% del valor inicial, hiperglucemia, leucopenia (menor a 4000 leucocitos/mm3)

Nivel de Tacrolimus en sangre entera >15 ng/ml, glucemia en ayunas > 120 mg/ml en 2 mediciones consecutivas, uricemia mayor a 15mg/ml no controlable con medicación especìfica, hipomagnesemia persistente inferior a 1.5mg/ml refractaria al suplemento con magnesio (3-4).

d) Controles mensuales de laboratorio: proteinuria/día, proteinograma, creatininemia, uremia, uricemia, hemograma, colesterolemia, glucemia, magnesemia, dosaje de FK en sangre entera

e) Definición: Proteinuria nefrótica > 40mg/m2/hora

Respondedores: reducción del valor de la proteinuria 50% o mas por debajo de 40mg/m2/hora

f) Rango de dosis: 0.10 a 0.30mg/kg/día; osaje máximo tolerable: 15ng/ml

g) Duración del protocolo:

Respondedores: 12 meses

No respondedores: 6 meses

Último control de laboratorio en pacientes respondedores .16 meses

Resultados: Cuatro de los cinco pacientes tratados disminuyeron la proteinuria a valores inferiores a 20 mg/m2/hora al final de los 12 meses de tratamiento. No obstante, a los 4 meses de suspendido el tacrolimus reapareció el síndrome nefrótico en los cuatro pacientes que habían respondido

Durante los 12 de tratamiento no se reportaron efectos adversos. (Tabla)

Discusión: La proteinuria nefrótica persistente favorece el daño renal progresivo a partir del pasaje de proteinas hacia el mesangio, conduce a la expansión mesangial y a la compresión extrínseca de los capilares glomerulares, desarrollando finalmente una esclerosis global y difusa terminal (5)

Si se considera que en el síndrome nefrótico se identifica una alteración en la función de los linfocitos T (CD4 helpers) con la producción anormal de citoquinas, entonces el uso especifico de inhibidores linfocitarios como el Tacrolimus seria de utilidad terapéutica (6-7).

El FK 506, un mácrolido inhibidor de la calcineurina con mayor potencia inmunosupresora que la Ciclosporina, actuaría disminuyendo la proteinuria al inhibir la Interleukina 8(8-9), suprimir el factor de permeabilidad vascular y mejorar la permeselectividad de la membrana basal glomerular, independientemente de la producción de linfoquinas o de la caída del filtrado glomerular, (10).

Un reporte anterior sobre el uso de FK 506 en pacientes con SNCR informa un alto porcentaje de remisión, utilizando dosis semejantes aunque con menor tiempo de tratamiento total (11)

Durante nuestro protocolo 4 de nuestros pacientes remitieron el síndrome nefrótico, sin la aparición de efectos colaterales, creemos que esta acción fue inmunológicamente mediada y considerando que ninguno de los pacientes presentó incremento reducción significativa del clearence de creatinina no pensamos que la reducción del filtrado glomerular fuera el responsable de la disminución de la proteinuria masiva.

No obstante creemos que tanto la presencia de lesiones histológicas, probablemente irreversibles, además de la persistencia de la patología inmunológica postratamiento fueron factores determinantes para la reaparición del síndrome nefrótico luego de finalizado el protocolo

Quizá en próximos estudios prospectivos sobre pacientes que recaen luego de suspendido el tratamiento pueda reintroducirse en forma prolongada el Tacrolimus a dosis mínimas manteniendo en sangre niveles entre 6-10 ng/ml

Conclusiones: 1) El Tacrolimus fue efectivo en pacientes con Síndrome Nefrótico Primario durante su uso

2) En rangos habituales no aparecieron efectos colaterales

BIBLIOGRAFÍA

1) Cameron, J: Proteinuria and progression in human glomerular disease. Am J Nephrol 10: 81-87, 1990.

2) Williams, PS: Renal pathology and proteinuria determine progression in untreated mild/moderate chronic renal failure. Q.J Med 67: 343-354, 1988.

3) Mihatsch, M: The side-effects of ciclosporine-A and tacrolimus. Clin nephrol.49: 356-363. 1998.

4) Green, M: Tacrolimus: effects and side effects. Pediatric Infectious Disease, 272. 1999.

5) Epstein, F: The pathophysiology of progressive nephropathies. New..Engl J Med.339.:1448-1456, 1998.

6) Mc Cauley, J.: FK 506 in steroid-resistant focal sclerosing glomerulonephritis of childhood. Lancet.17: 694.1990.

7) Mc Cauley, J: Pilot trial of FK 506 in the management of steroid-resistant nephritic syndrome. Nephrol.Dial.Transplant.8:1286-1290. 1993.

8) Meyrier, A: Treatment of nephrosis by immunophillin modulation.Nephrol. Dial.Transplant.18:79-86.2003.

9) F.Schweda, R: Tracrolimus treatment for steroid and cyclosporin-resistant minimal-change nephritic syndrome. Nephrol.Dial.Transplant 12:2433-2435. 1997.

10) Maruyama, K: FK 506 for vascular permeability factor production in minimal change nephritic syndrome. Nephron 66:486-487. 1994.

11) Loeffler K et al. Pediatr Nephrol. 19:281-7 2004