Información de la revista
Vol. 36. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2016
Páginas 465-582
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Vol. 36. Núm. 5.Septiembre - Octubre 2016
Páginas 465-582
Carta al Director
DOI: 10.1016/j.nefro.2016.05.003
Open Access
Tratamiento con tiosulfato de sodio tópico en calcifilaxia de paciente con trasplante renal activo
Treatment with sodium thiosulfate in calciphylaxis of topical active renal transplant patient
Visitas
12489
Juan A. Martín Navarroa,
Autor para correspondencia
juanmartinnav@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Luis A. Pedraza Cezónb, M. Pilar de Pablos Martínc, Esther González Monted, Natalia Polanco Fernándezd, M. José Gutiérrez Sáncheza, Vladimir Petkov Stoyanova
a Unidad de Nefrología, Hospital del Tajo, Aranjuez (Madrid), España
b Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital del Tajo, Aranjuez (Madrid), España
c Servicio de Dermatología, Hospital del Tajo, Aranjuez (Madrid), España
d Servicio de Nefrología, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
Este artículo ha recibido
12489
Visitas

Under a Creative Commons license
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (2)
Texto completo
Sr. Director:

La calcifilaxia es un problema con incidencia creciente en pacientes añosos, vasculópatas y en hemodiálisis. El tratamiento de elección debe ser multidisciplinario1,2. El principal agente es el tiosulfato sódico (TSS) intravenoso; sin embargo, puede tolerarse mal. Exponemos una posibilidad de tratamiento coadyuvante.

Mujer de 73 años en hemodiálisis crónica por insuficiencia renal terminal (nefropatía diabética e intersticial crónica). Hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva, diabetes mellitus de tipo 2, neuropatía diabética, cardiopatía isquémica crónica revascularizada, ateromatosis de aorta y ramas viscerales severa con angor mesentérico y colitis microscópica, accidente isquémico transitorio, vasculopatía periférica e hiperparatiroidismo severo. En tratamiento con carvedilol, clopidogrel, simvastatina, ezetimiba, ácidos grasos omega 3, paricalcitol, cinacalcet, omeprazol, insulina, repaglinida, carbonato de lantano, nitroglicerina transdérmica, budesonida oral, calcifediol, eritropoyetina, hierro y carnitina intravenosos.

Dializada por una prótesis de goretex húmero cefálica en HDF on line, 3 h, 4 veces por semana, con una polisulfona de alta permeabilidad, anticoagulación con enoxaparina y baño en calcio 1,5 meq/l.

Comienza a los 18 meses con lesión macular dolorosa en tercio distal de miembro inferior derecho, que se ulcera. Biopsia diagnóstica de vasculopatía aterosclerótica, que se trata conservadoramente y se estabiliza. A los 5 meses recibe un trasplante renal, técnicamente muy dificultoso por la severa calcificación. Se induce inmunosupresión con basiliximab, esteroides, tacrolimus y ácido micofenólico, y se estabiliza su función renal en Cr 1,2mg/dL (MDRD-IDMS 55mL/min). En las siguientes semanas la úlcera empeora y se añaden 3 lesiones más en miembros inferiores, muy dolorosas, necróticas y con rápida progresión. Una segunda biopsia es diagnóstica de calcifilaxia, por lo que inicia bifosfonato oral y TSS intravenoso a dosis de 7,5 g/sesión/2 sesiones por semana, durante 4 h. Desarrolla acidosis metabólica, intolerancia digestiva severa, hipotensión arterial y empeoramiento de su estado general. Disminuye su ingesta y precisa reposo en cama tras cada sesión. No mejora con suplementos de bicarbonato ni ondansetron, por lo que tras 50 días de tratamiento, en los que recibe 135g durante18 sesiones, se suspende y se inicia TSS tópico (fórmula magistral al 25% en base de Beeler), curas oclusivas cada 12 h alternándolas con pomada desbridante (Dertrase®) durante 90 días. Evoluciona muy bien, con control del dolor y resolución de las lesiones sin complicaciones relevantes (figs. 1 y 2).

Figura 1.

Miembro inferior derecho: izquierda: antes del tratamiento; centro: tras el tratamiento intravenoso; derecha: tras el tratamiento tópico.

(0,14MB).
Figura 2.

Miembro inferior izquierdo: izquierda: antes del tratamiento; centro: tras el tratamiento intravenoso; Derecha: tras el tratamiento tópico.

(0,16MB).

La calcifilaxia, gangrena urémica o arteriolopatía calcificante urémica3, es una necrosis grasa por hipoperfusión que afecta principalmente a zonas proximales de los miembros inferiores. El diagnóstico se realiza por biopsia, en la que encontramos necrosis de epidermis, dermis e hipodermis, fibrodisplasia íntima, microtrombosis y depósito de calcio en arteriolas pequeñas y paniculitis2. Cursa con livedo reticularis, nódulos subcutáneos y placas que se necrosan y dan lugar a úlceras necróticas profundas.

Son factores de riesgo para su desarrollo1,2: insuficiencia renal (1-4% de incidencia en hemodiálisis y 1,3-4,5% al año en insuficiencia renal crónica avanzada4), hipotensión arterial, alteraciones del producto calcio fósforo, síndrome metabólico, sexo femenino, raza caucásica y tratamiento con vitamina D, calcio, warfarina o acenocumarol. Se puede asociar a cirrosis, enfermedad de Cröhn, hiper- o hipoparatiroidismo, trasplante renal, enfermedades autoinmunes, trombofilia, sobrecarga de hierro intravenoso, linfoma de Hodgkin y bypass gástrico, entre otras entidades1,2.

El tratamiento debe ser multidisciplinar, tratando precozmente la infección, asegurando una nutrición adecuada, suspendiendo la vitamina D y el calcio, añadiendo bifosfonatos y, si es un paciente de hemodiálisis, usando un baño bajo en calcio y dializándolo a diario. Otras medidas incluyen iloprost, cinacalcet, estatinas, quelantes de fósforo no cálcicos, larvas de «green bottle fly y Lucilia sericata»1, diltiazem, colchicina y ceftriaxona2 y TSS, de elección por vía intravenosa.

El TSS se utiliza por vía intravenosa desde el año 2004 por su efecto vasodilatador y antioxidante. Es dializable (PM: 248 Daltons) y tiene una vida media de 15 min con filtrado glomerular (FG) conservado. De eliminación renal en un 95% y biliar en un 2%5, genera metabolitos ácidos (ácido tiosulfúrico) que persisten horas. Se aconseja una dosis de 25g 3 veces por semana tanto en hemodiálisis como con FG conservado, en infusión lenta. Con FG menor de 60mL/min/1,73m2 la dosis inicial es 12,5g/2 veces por semana.

Puede provocar acidosis, intolerancia digestiva, cefalea, flebitis, hipocalcemia, hipoglucemia, prolongación del intervalo QT y alteración de la mineralización ósea.

Hay descritos casos de administración oral6, por inyección intralesional7 y en cura oclusiva con emulsión con base de óxido de cinc, en otras dolencias8,9, durante 11 a 24 semanas, con ahorro económico y sin complicaciones.

En nuestro caso, la vía intravenosa fue eficaz pero mal tolerada, lo que significó una escasa dosis acumulada (hay casos de 1.268±1.555g acumulados)10 por lo que tuvimos que explorar otras posibilidades que evitaran los efectos indeseables previos.

Creemos que la administración de TSS por vía tópica es un tratamiento económico, seguro y que no debe desestimarse como alternativa en casos seleccionados.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
S.U. Nigwekar, D. Kroshinsky, R.M. Nazarian, J. Goverman, R. Malhotra, V.A. Jackson, et al.
Calciphylaxis: Risk factors, diagnosis, and treatment.
Am J Kidney Dis., 66 (2015), pp. 133-146
[2]
B. Bienvenu.
Treatment of subcutaneous calcinosis in systemic disorders.
Rev Med Interne., 35 (2014), pp. 444-452
[3]
U. Verdalles Guzmán, P. de la Cueva, E. Verde, S. García de Vinuesa, M. Goicoechea, A. Mosse, J.M. López Gómez, et al.
Calciphylaxis: Fatal complication of cardiometabolic syndrome in patients with end stage kidney disease.
Nefrologia., 28 (2008), pp. 32-36
[4]
P. Yerram, K. Chaudhary.
Calcific uremic arteriolopathy in end stage renal disease: Pathophysiology and management.
Ochsner J., 14 (2014), pp. 380-385
[5]
Z. Yu, L. Gu, H. Pang, Y. Fang, H. Yan, W. Fang.
Sodium thiosulfate: An emerging treatment for calciphylaxis in dialysis patients.
Case Rep Nephrol Dial., 5 (2015), pp. 77-82
[6]
M.M. Albugami, J.A. Wilson, J.R. Clarke, S.D. Soroka.
Oral sodium thiosulfate as maintenance therapy for calcific uremic arteriolopathy: A case series.
Am J Nephrol., 37 (2013), pp. 104-109
[7]
L. Strazzula, S.U. Nigwekar, D. Steele, W. Tsiaras, M. Sise, S. Bis, et al.
Intralesional sodium thiosulfate for the treatment of calciphylaxis.
JAMA Dermatol., 149 (2013), pp. 946-949
[8]
M.A. Pérez-Moreno, C. Álvarez del Vayo-Benito, S. Flores-Moreno, J. Bernabeu-Wittel.
Calcinosis cutánea grave tratada exitosamente con una fórmula magistral tópica W/O de tiosulfato sódico al 10%.
Acta Pediatr Esp., 72 (2014), pp. e9-e10
[9]
V. Ratsimbazafy, C. Bahans, V. Guigonis.
Dramatic diminution of a large calcification treated with topical sodium thiosulfate.
Arthritis Rheum., 64 (2012), pp. 3826
[10]
E. Zitt, M. König, A. Vychytil, M. Auinger, M. Wallner, G. Lingenhel, et al.
Use of sodium thiosulphate in a multi-interventional setting for the treatment of calciphylaxis in dialysis patients.
Nephrol Dial Transplant., 28 (2013), pp. 1232-1240
Copyright © 2016. Sociedad Española de Nefrología
Idiomas
Nefrología

Suscríbase a la newsletter

Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.