Carta al Director
Tratamiento con tiosulfato de sodio tópico en calcifilaxia de paciente con trasplante renal activo
Treatment with sodium thiosulfate in calciphylaxis of topical active renal transplant patient
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El tratamiento de elección debe ser multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El principal agente es el tiosulfato sódico (TSS) intravenoso; sin embargo, puede tolerarse mal. Exponemos una posibilidad de tratamiento coadyuvante.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 73 años en hemodiálisis crónica por insuficiencia renal terminal (nefropatía diabética e intersticial crónica). Hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva, diabetes mellitus de tipo 2, neuropatía diabética, cardiopatía isquémica crónica revascularizada, ateromatosis de aorta y ramas viscerales severa con angor mesentérico y colitis microscópica, accidente isquémico transitorio, vasculopatía periférica e hiperparatiroidismo severo. En tratamiento con carvedilol, clopidogrel, simvastatina, ezetimiba, ácidos grasos omega 3, paricalcitol, cinacalcet, omeprazol, insulina, repaglinida, carbonato de lantano, nitroglicerina transdérmica, budesonida oral, calcifediol, eritropoyetina, hierro y carnitina intravenosos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dializada por una prótesis de goretex húmero cefálica en HDF <span class="elsevierStyleItalic">on line</span>, 3 h, 4 veces por semana, con una polisulfona de alta permeabilidad, anticoagulación con enoxaparina y baño en calcio 1,5 meq/l.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comienza a los 18 meses con lesión macular dolorosa en tercio distal de miembro inferior derecho, que se ulcera. Biopsia diagnóstica de vasculopatía aterosclerótica, que se trata conservadoramente y se estabiliza. A los 5 meses recibe un trasplante renal, técnicamente muy dificultoso por la severa calcificación. Se induce inmunosupresión con basiliximab, esteroides, tacrolimus y ácido micofenólico, y se estabiliza su función renal en Cr 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL (MDRD-IDMS 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min). En las siguientes semanas la úlcera empeora y se añaden 3 lesiones más en miembros inferiores, muy dolorosas, necróticas y con rápida progresión. Una segunda biopsia es diagnóstica de calcifilaxia, por lo que inicia bifosfonato oral y TSS intravenoso a dosis de 7,5 g/sesión/2 sesiones por semana, durante 4 h. Desarrolla acidosis metabólica, intolerancia digestiva severa, hipotensión arterial y empeoramiento de su estado general. Disminuye su ingesta y precisa reposo en cama tras cada sesión. No mejora con suplementos de bicarbonato ni ondansetron, por lo que tras 50 días de tratamiento, en los que recibe 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g durante18 sesiones, se suspende y se inicia TSS tópico (fórmula magistral al 25% en base de Beeler), curas oclusivas cada 12 h alternándolas con pomada desbridante (Dertrase<span class="elsevierStyleSup">®</span>) durante 90 días. Evoluciona muy bien, con control del dolor y resolución de las lesiones sin complicaciones relevantes (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calcifilaxia, gangrena urémica o arteriolopatía calcificante urémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, es una necrosis grasa por hipoperfusión que afecta principalmente a zonas proximales de los miembros inferiores. El diagnóstico se realiza por biopsia, en la que encontramos necrosis de epidermis, dermis e hipodermis, fibrodisplasia íntima, microtrombosis y depósito de calcio en arteriolas pequeñas y paniculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Cursa con livedo reticularis, nódulos subcutáneos y placas que se necrosan y dan lugar a úlceras necróticas profundas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son factores de riesgo para su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>: insuficiencia renal (1-4% de incidencia en hemodiálisis y 1,3-4,5% al año en insuficiencia renal crónica avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>), hipotensión arterial, alteraciones del producto calcio fósforo, síndrome metabólico, sexo femenino, raza caucásica y tratamiento con vitamina D, calcio, warfarina o acenocumarol. Se puede asociar a cirrosis, enfermedad de Cröhn, hiper- o hipoparatiroidismo, trasplante renal, enfermedades autoinmunes, trombofilia, sobrecarga de hierro intravenoso, linfoma de Hodgkin y <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> gástrico, entre otras entidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe ser multidisciplinar, tratando precozmente la infección, asegurando una nutrición adecuada, suspendiendo la vitamina D y el calcio, añadiendo bifosfonatos y, si es un paciente de hemodiálisis, usando un baño bajo en calcio y dializándolo a diario. Otras medidas incluyen iloprost, cinacalcet, estatinas, quelantes de fósforo no cálcicos, larvas de «green bottle fly y Lucilia sericata»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, diltiazem, colchicina y ceftriaxona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y TSS, de elección por vía intravenosa.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TSS se utiliza por vía intravenosa desde el año 2004 por su efecto vasodilatador y antioxidante. Es dializable (PM: 248 Daltons) y tiene una vida media de 15 min con filtrado glomerular (FG) conservado. De eliminación renal en un 95% y biliar en un 2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, genera metabolitos ácidos (ácido tiosulfúrico) que persisten horas. Se aconseja una dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g 3 veces por semana tanto en hemodiálisis como con FG conservado, en infusión lenta. Con FG menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> la dosis inicial es 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/2 veces por semana.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede provocar acidosis, intolerancia digestiva, cefalea, flebitis, hipocalcemia, hipoglucemia, prolongación del intervalo QT y alteración de la mineralización ósea.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay descritos casos de administración oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, por inyección intralesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y en cura oclusiva con emulsión con base de óxido de cinc, en otras dolencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, durante 11 a 24 semanas, con ahorro económico y sin complicaciones.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, la vía intravenosa fue eficaz pero mal tolerada, lo que significó una escasa dosis acumulada (hay casos de 1.268<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.555<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g acumulados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> por lo que tuvimos que explorar otras posibilidades que evitaran los efectos indeseables previos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que la administración de TSS por vía tópica es un tratamiento económico, seguro y que no debe desestimarse como alternativa en casos seleccionados.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 776 "Ancho" => 1700 "Tamanyo" => 144413 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Miembro inferior derecho: izquierda: antes del tratamiento; centro: tras el tratamiento intravenoso; derecha: tras el tratamiento tópico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 771 "Ancho" => 1700 "Tamanyo" => 172447 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Miembro inferior izquierdo: izquierda: antes del tratamiento; centro: tras el tratamiento intravenoso; Derecha: tras el tratamiento tópico.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Calciphylaxis: Risk factors, diagnosis, and treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.U. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 7 | 2 | 9 |
| 2024 Octubre | 229 | 39 | 268 |
| 2024 Septiembre | 189 | 32 | 221 |
| 2024 Agosto | 240 | 75 | 315 |
| 2024 Julio | 232 | 33 | 265 |
| 2024 Junio | 314 | 52 | 366 |
| 2024 Mayo | 258 | 61 | 319 |
| 2024 Abril | 287 | 53 | 340 |
| 2024 Marzo | 230 | 32 | 262 |
| 2024 Febrero | 247 | 46 | 293 |
| 2024 Enero | 213 | 37 | 250 |
| 2023 Diciembre | 157 | 22 | 179 |
| 2023 Noviembre | 251 | 45 | 296 |
| 2023 Octubre | 322 | 39 | 361 |
| 2023 Septiembre | 345 | 36 | 381 |
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| 2023 Mayo | 427 | 36 | 463 |
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| 2023 Febrero | 222 | 39 | 261 |
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| 2022 Diciembre | 231 | 43 | 274 |
| 2022 Noviembre | 348 | 50 | 398 |
| 2022 Octubre | 321 | 56 | 377 |
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| 2022 Marzo | 315 | 62 | 377 |
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| 2022 Enero | 305 | 68 | 373 |
| 2021 Diciembre | 237 | 55 | 292 |
| 2021 Noviembre | 321 | 53 | 374 |
| 2021 Octubre | 304 | 67 | 371 |
| 2021 Septiembre | 255 | 58 | 313 |
| 2021 Agosto | 288 | 53 | 341 |
| 2021 Julio | 260 | 58 | 318 |
| 2021 Junio | 292 | 51 | 343 |
| 2021 Mayo | 342 | 82 | 424 |
| 2021 Abril | 626 | 111 | 737 |
| 2021 Marzo | 439 | 73 | 512 |
| 2021 Febrero | 342 | 57 | 399 |
| 2021 Enero | 322 | 40 | 362 |
| 2020 Diciembre | 350 | 25 | 375 |
| 2020 Noviembre | 356 | 56 | 412 |
| 2020 Octubre | 223 | 39 | 262 |
| 2020 Septiembre | 332 | 26 | 358 |
| 2020 Agosto | 225 | 50 | 275 |
| 2020 Julio | 235 | 21 | 256 |
| 2020 Junio | 322 | 56 | 378 |
| 2020 Mayo | 382 | 53 | 435 |
| 2020 Abril | 290 | 26 | 316 |
| 2020 Marzo | 300 | 32 | 332 |
| 2020 Febrero | 378 | 45 | 423 |
| 2020 Enero | 403 | 34 | 437 |
| 2019 Diciembre | 359 | 38 | 397 |
| 2019 Noviembre | 391 | 48 | 439 |
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| 2019 Julio | 325 | 57 | 382 |
| 2019 Junio | 315 | 49 | 364 |
| 2019 Mayo | 383 | 40 | 423 |
| 2019 Abril | 402 | 75 | 477 |
| 2019 Marzo | 269 | 66 | 335 |
| 2019 Febrero | 249 | 44 | 293 |
| 2019 Enero | 227 | 41 | 268 |
| 2018 Diciembre | 480 | 62 | 542 |
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| 2018 Julio | 434 | 23 | 457 |
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| 2018 Febrero | 367 | 15 | 382 |
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| 2017 Noviembre | 200 | 24 | 224 |
| 2017 Octubre | 152 | 17 | 169 |
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| 2017 Mayo | 195 | 45 | 240 |
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| 2016 Diciembre | 134 | 13 | 147 |
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| 2016 Octubre | 306 | 46 | 352 |
| 2016 Septiembre | 206 | 21 | 227 |
| 2016 Agosto | 24 | 0 | 24 |
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