El enemigo a batir es el virus de la hepatitis C (VHC), un virus RNA de 30 a 38nm de tamaño con envoltura icosaédrica, del género Hepacivirus, familia Flaviviridae, que presenta 7 genotipos1. Su transmisión es parenteral y por ello su contagio a través de órganos sólidos trasplantados ha sido bien documentado y causa de hepatitis aguda y crónica2. Este hecho ha sido clave para que el trasplante procedente de donantes portadores de anticuerpos frente al VHC haya estado totalmente contraindicado para receptores no infectados, por lo que se estima que más de 500 injertos renales de alta calidad se descartan anualmente en EE.UU. por esta causa3. En nuestro medio un total de 15 riñones no fueron implantados únicamente por este motivo en el 20164. En un primer momento, parte de estos órganos pudieron ser trasplantados a receptores ya infectados por el VHC5, pero la universalización y eficacia de los antivirales de acción directa eliminó esta población de las listas de espera6 y con ello la posibilidad del uso de estos órganos, en una sociedad claramente deficitaria de ellos4.
En la actualidad disponemos de herramientas para cambiar este panorama que han sido claramente enunciadas en la Conferencia de Consenso sobre la Hepatitis C de la American Society of Transplant7.
Por un lado, la delimitación del riesgo de trasmisión del VHC, con la distinción entre donante portador de anticuerpos, no necesariamente infectivo, y el virémico que sí es infectivo. Para efectuar esta separación disponemos en nuestro hospital del test Xpert® HCV Viral Load, con el sistema GeneXpert® de Cepheid, distribuido por Werfen que nos permite la cuantificación de la carga viral en 1h y, por tanto, la identificación del donante infectivo.
Por otro lado, la eficacia, seguridad y tolerabilidad de los antivirales directos hacen factible el trasplante de donantes virémicos en receptores seronegativos, y más con la comercialización actual de los compuestos glecaprevir y pibrentasvir eficaces frente a todos los genotipos, lo que nos evita la siempre difícil y costosa identificación del genotipo del donante y además no están contraindicados en la insuficiencia renal, lo que nos permite su uso en el periodo peritrasplante8.
Al contar con estas herramientas y el respaldo de las exitosas experiencias publicadas por Durand et al.9 y Goldberg et al.10 este mismo año, solicitamos una evaluación ética para poner en marcha un protocolo de actuación (tabla 1) al comité bioético de nuestro hospital, el cual dio su aprobación en fecha 18 julio 2017 y resaltó la importancia de explicar al receptor el procedimiento de cara a la consiguiente firma de un consentimiento informado.
Protocolo de actuación
| Donante a incluir: Portadores de anticuerpos VHC No adicción a drogas o institucionalización Evaluación rápida de la carga viral Carga viral ausente: grupo actuación 1 Carga viral presente: grupo actuación 2 |
| Receptores a incluir: Individualización Entrevista personal Firma de un consentimiento informado |
| Actuación a seguir: Actuación 1: considerado no infectivo TX renal estándar Cuantificación carga viral quincenal/3 meses Positivo Glecaprevir 300mg Pibrentasvir 120mg/12 semanas Negativo: no tratamiento Actuación 2: considerado infectivo Pretx y postx Glecaprevir 300mg Pibrentasvir 120mg/12 semanas |
En la aplicación del protocolo de actuación (tabla 1), hemos trasplantado 2 receptores VHC seronegativos varones de 45 y 58 años con injertos procedentes de una donante mujer de 40 años y un varón de 57 años ambos seropositivos, pero con carga viral negativa, por lo que aplicamos la actuación 1. Los pacientes a día de hoy son portadores de un injerto funcionarte y la carga viral en ellos ha sido repetidamente negativa.
Nuestra experiencia inicial pero refrendada por otros equipos, debe de animar al empleo extensivo, aunque meticuloso de este tipo de donantes y nos lleva a la conclusión de que muy probablemente el VHC, el enemigo a batir, está batido.
