La prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) en España ha crecido un 20% en la última década y aumenta de forma progresiva con la edad1. Según datos del Registro Español de Enfermos Renales del año 2016, la prevalencia de ERC es del 25% en mayores de 64 años y del 22% en mayores de 75 años2.

Además del envejecimiento poblacional, enfermedades de alta prevalencia como la hipertensión arterial (HTA), la diabetes o la enfermedad cardiovascular son factores que contribuyen a este incremento de ERC3, y favorecen que se presente en pacientes con importante comorbilidad.

Por lo tanto nos enfrentamos, cada vez con más frecuencia, a la decisión clínica de iniciar tratamiento renal sustitutivo (TRS) o tratamiento renal conservador (TRC) en pacientes ancianos con elevada comorbilidad, haciéndose necesario valorar los beneficios de ambas actuaciones4.

Aunque la supervivencia global suele ser superior en los pacientes que se dializan frente a los que no, esta ventaja se pierde en los mayores de 80 años que presentan mayor comorbilidad, fundamentalmente si asocian cardiopatía isquémica5,6. Además, la carga de síntomas (dolor, fatiga, anorexia, disnea) que presentan estos pacientes en diálisis es alta7,8, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) a menudo es deficiente9,10 y muchos de ellos presentan un progresivo deterioro funcional secundario11.

Ante las evidentes limitaciones en el TRS de estos pacientes surge en la actualidad un interés creciente por conocer si el TRC o manejo activo sin diálisis de la ERC avanzada (ERCA) es una opción terapéutica válida.

El TRC supone un manejo integral que debe incluir: intervenciones para retrasar la progresión de la enfermedad renal y minimizar el riesgo de eventos adversos, toma de decisiones compartida, manejo activo de los síntomas, comunicación detallada, planificación de atención avanzada, soporte psicológico, apoyo social, familiar y espiritual12.

Los nefrólogos podemos tener dificultades para establecer estas conversaciones13, en parte debido a la ausencia de información pronóstica que nos ayude a aconsejar a nuestros pacientes en el proceso de decisión.

La mayoría de los estudios señalan que los pacientes en TRC tienen peor pronóstico, menor supervivencia14,15 y CVRS reducida. La mayoría son estudios trasversales y retrospectivos16.

Con la finalidad de proporcionar información sobre la utilidad del TRC a pacientes y profesionales y facilitar el proceso de decisión compartida, realizamos un análisis detallado de los pacientes que eligen TRC. Los objetivos fueron:

• 1.

  Establecer variables predictivas de mortalidad en los pacientes en que se decide TRC.

• 2.

  Analizar la evolución de la CVRS en esta población de manejo conservador.

Se incluyeron en el estudio un total de 82 pacientes en TRC: 56 pacientes en el año 2015, 23 pacientes en el 2016 y 3 en el año 2017. A lo largo del seguimiento un paciente fue excluido del análisis al decidir abandonar el TRC e iniciar hemodiálisis y 2 pacientes por pérdida de seguimiento.

Las causas de la ERCA fueron: nefroangioesclerosis (57,4%), nefropatía diabética (25,7%), nefropatía tubulointersticial crónica (6,1%), síndrome cardiorrenal (4,9%), glomerulonefritis (2,4%) y otras (3,7%).

De los 82 pacientes del estudio, la causa principal de optar por TRC fue: en 61 pacientes, enfermedad grave no subsidiaria de mejorar con la TRS; en 8 pacientes, dependencia funcional severa; en 5 pacientes, deterioro cognitivo avanzado; en 5 pacientes, decisión propia; en 2 pacientes, enfermedad psiquiátrica limitante, y en un paciente, enfermedad neoplásica diseminada.

Las características basales de la muestra completa y de los pacientes fallecidos y no fallecidos se plasman en la tabla 1.

La edad media fue de 84,79±3,99 años y el 50% de los pacientes eran varones. El 56% tenía antecedentes de evento vascular previo, y el índice de Charlson mayor de 8 refleja una elevada comorbilidad.

Análisis de mortalidad y sus factores predictivos

Fallecieron en el seguimiento 38 pacientes: 26 (68,4%) en el hospital y 12 (31,6%) en domicilio. Las causas de muerte fueron de etiología cardiovascular en 15 pacientes (39,5%), por la propia evolución de la ERCA en 14 pacientes (36,8%), por etiología infecciosa en 4 pacientes (10,5%), neoplasia diseminada en 3 pacientes (7,9%), por traumatismo en un paciente (2,6%) y desconocida en un paciente (2,6%).

Analizamos la diferencia entre los pacientes fallecidos y los que permanecieron vivos tras el periodo de seguimiento. Los pacientes que fallecieron se caracterizaron por tener mayor prevalencia de evento vascular previo, valores más bajos de eFG y albúmina y niveles más altos de NT-proBNP. Asimismo, tenían mayor grado de dependencia y fragilidad, peor puntuación en el componente físico del SF-36 y, en el límite de la significación estadística, peor estado nutricional y mayor puntuación de Charlson.

La tasa de mortalidad total fue de 23/1.000 pacientes-mes (fig. 1). En la figura 2 se representa la tasa media de mortalidad mensual por semestres a lo largo del seguimiento, pudiéndose observar que el ritmo de mortalidad a partir de los 6 meses fue homogéneo a lo largo del seguimiento.

Figura 1.

Curva de supervivencia de la cohorte durante el seguimiento.

(0.06MB).

Figura 2.

Tasa media de mortalidad mensual por semestres a lo largo del seguimiento.

(0.05MB).

La mediana de supervivencia fue de 26,9 (IC 95%: 19,6-34,2) meses. La supervivencia de los pacientes (fig. 3) difirió significativamente (en dependencia de que presentasen o no evento vascular previo [tasa de mortalidad 36,7 vs. 14,8; p=0,028]), de la puntuación Charlson ≥10 versus <10 [tasa de mortalidad 42 vs. 17; p=0,002], del grado elevado o no de dependencia funcional [tasa de mortalidad 48,4 vs. 19; p=0,002] y de la presencia o no de fragilidad [tasa de mortalidad 27 vs. 10; p=0,05]).

Figura 3.

Supervivencia de los pacientes en dependencia de evento vascular previo, índice de comorbilidad de Charlson, grado de dependencia funcional y fragilidad.

(0.31MB).

En la tabla 2 se reflejan las variables asociadas de modo significativo con aumento de mortalidad en análisis univariante. Las variables de deterioro cognitivo por el Test de Pfeiffer y de fragilidad quedaron en el límite de la significación estadística. Fueron predictores de mortalidad los parámetros de afectación renal (el FG y la proteinuria), la presencia de evento vascular previo e índice de comorbilidad de Charlson, los parámetros de malnutrición-inflamación (albúmina y puntuación MNA), el grado de dependencia y calidad de vida física y parámetros del metabolismo fosfocálcico (aumento de PTH). En análisis multivariante, la presencia de evento vascular previo, la comorbilidad medida por el índice de Charlson, la albúmina descendida y la elevación de PTH son variables predictivas independientes relacionadas con la mortalidad en pacientes ancianos en TRC.

Tabla 2.

Variables asociadas con aumento de mortalidad: análisis univariante y multivariante

	Análisis univariante		Análisis multivariante
	HR (IC 95%)	p	HR (IC 95%)	p
eFG (ml/min/1,73m2)	0,81 (0,72-0,91)	<0,001
Proteinuria (g/l)	1,50 (1,26-1,92)	<0,001
Albúmina (mg/dl)	0,34 (0,17-0,68)	0,002	0,23 (0,10-0,52)	<0,001
PTH (pg/ml)	1,002 (1,000-1,005)	0,05	1,004 (1,001-1,007)	0,007
Evento vascular previo (presencia)	2,11 (1,06-4,2)	0,03	2,70 (1,05-6,92)	0,028
Índice comorbilidad Charlson (puntos)	1,40 (1,11-1,77)	0,004	1,56 (1,14-2,12)	0,005
Índice de Barthel (puntos de 0-100)	0,98 (0,97-0,99)	0,005
Pfeiffer (puntos)	1,08 (0,99-1,19)	0,07
Fragilidad (%)	0,37 (0,13-1,05)	0,06
MNA (puntos)	0,86 (0,75-0,99)	0,04
SF-36 componente físico	0,94 (0,89-1,00)	0,05
SF-36 componente mental	0,99 (0,96-1,03)	0,84

En nuestro estudio hemos constatado que los pacientes en TRC son pacientes con evolución a la cronicidad y pluripatológicos26 por la presencia de comorbilidad asociada (un 56% de los pacientes habían tenido un evento vascular previo, el 38% eran diabéticos y la puntuación media era de 9 en el índice de Charlson). Muchos de estos pacientes son pacientes crónicos complejos, ya que además de tener distintas enfermedades progresivas presentan polifarmacia, dependencia para actividades básicas de la vida diaria y mala situación social (un 13,4% de nuestros pacientes presentaron dependencia moderada, un 2,4% severa y un 9,8% total, y un 20% tenían problemas a nivel sociofamiliar). El TRC no debe conllevar una «ausencia de tratamiento» o una menor asistencia especializada, sino que debe prestar una asistencia integral para intentar retrasar la progresión de la enfermedad renal, manejar los síntomas y, llegado el momento, planificar una atención avanzada paliativa6.

Los resultados en nuestro estudio muestran que la supervivencia mediana en los pacientes en TRC fue de 26 meses. Wong et al.15 objetivaron una supervivencia de 23,4 meses, pero incluían pacientes con FG por debajo de 30ml/min/1,73m2. Chanda et al.27, una media de supervivencia de 21,2 meses; Murtagh et al.5, 18 meses; Ellam et al.14, 21 meses; pero en ellos el FG fue de 15ml/min/1,73m2.

Estos trabajos —heterogéneos en los criterios de inclusión— analizan la supervivencia de los ancianos en TRC frente a TRS: en los resultados de la mayoría de ellos la diálisis aumenta la supervivencia frente al manejo conservador, pero la edad por encima de los 80 años28, la presencia de comorbilidad27,29 y cardiopatía isquémica5 hacen que estas diferencias se reduzcan sustancialmente.

La mortalidad es homogénea a lo largo del seguimiento. El hecho de que no se produzca una mayor mortalidad en un periodo determinado —especialmente en los primeros meses de tratamiento—, y que la causa fundamental de fallecimiento sea la cardiovascular y el deterioro progresivo de la función renal, remarca que estos pacientes se benefician de un seguimiento adecuado y de un cuidado multidisciplinar, sin incidir en otro tipo de actuaciones más cruentas.

La valoración geriátrica30-33 proporciona un abordaje global de la persona anciana mediante valoración clínica (con identificación de enfermedades crónicas y aspectos nutricionales), valoración funcional, valoración cognitiva, valoración psicosocial y fragilidad, cobrando cada vez más importancia en los pacientes con ERC18. En estos pacientes la evaluación y el tratamiento requiere de un abordaje multidisciplinar con estrategias que identifiquen factores de peor pronóstico que ayude en la toma de decisiones.

En nuestro estudio comprobamos que los pacientes con menor supervivencia fueron aquellos con mayor comorbilidad inicial, con evento vascular previo, con mayor grado de dependencia y con fragilidad. También el eFG, la proteinuria, la albúmina, la situación nutricional y el aumento de PTH se relacionaron con mortalidad en el análisis univariante. En el análisis multivariante final mantuvieron la significación estadística la comorbilidad elevada, la presencia de evento vascular previo, el descenso de la albúmina y el aumento de la PTH.

Aunque los valores medios de albúmina y PTH en nuestros pacientes fuesen adecuados, nuestro análisis refleja que cuanto mayores se mantengan los niveles de albúmina y menores los de PTH, mejor será el pronóstico.

Trabajos previos describen la comorbilidad como factor pronóstico de mortalidad15. Ellam et al.14 encontraron que niveles de albúmina superiores a 3,5mg/dl se asociaron a mayor supervivencia. Joly et al.34 realizaron un análisis de pacientes de más de 80 años en TRC y TRS y comprobaron que los octogenarios que no fueron a diálisis diferían de aquellos en TRS en términos de grado de dependencia, comorbilidad y diabetes. En el análisis de Cox, los predictores independientes de muerte en diálisis fueron el estado nutricional, la dependencia funcional y la presencia de macroangiopatía definida por enfermedad vascular periférica.

La prevalencia de calcificación vascular está documentada en pacientes con ERCA35. Es posible que tenga una etiología multifactorial y se deba al envejecimiento, a la comorbilidad y a trastornos en el metabolismo óseo mineral (MOM). Las alteraciones del MOM conllevan además una arquitectura ósea anormal36, desarrollo de fracturas37 y disminución en la movilidad en estos pacientes, las cuales pudieran justificar la relación de niveles elevados de PTH con la mortalidad en nuestros resultados.

La fragilidad no fue un factor predictivo independiente de mortalidad en nuestro trabajo, si bien los resultados estuvieron en el límite de la significación estadística. Una explicación pudiera ser el número limitado de pacientes del trabajo, que resta potencia estadística, y la superposición de comorbilidad y dependencia ya descrita en trabajos anteriores en una cohorte de pacientes en diálisis38.

La mayoría de los trabajos que analizan la calidad de vida en pacientes con ERCA se centran en pacientes en diálisis, especialmente en pacientes que reciben hemodiálisis, y son de tipo observacional trasversal9,10. Nuestros resultados analizan la evolución de la CVRS en pacientes en TRC y muestran que las áreas más afectadas fueron las dimensiones físicas y la dificultad para llevar a cabo sus relaciones sociales. Por otro lado, los pacientes percibieron una menor limitación en las actividades diarias debidas a problemas emocionales y una buena percepción en la salud mental en forma de calma y bienestar.

En un estudio reciente de supervivencia y evolución de CVRS39 realizado con pacientes en TRC y TRS, la calidad de vida física en el manejo conservador se mantuvo o mejoró después de 12 meses de tratamiento en menos de la mitad de los pacientes, mientras que la salud mental se mantuvo o mejoró en algo más de la mitad. Nuestros resultados muestran que los pacientes en TRC perciben las limitaciones físicas consecuencia del paso del tiempo y evolución de su enfermedad, pero a la vez estos pacientes mantienen mayor satisfacción en dimensiones psicológicas con una calidad de vida que no empeora en el tiempo y que se mantiene estable, objetivo primordial del TRC.

Como aportaciones del presente trabajo, cabe resaltar que se trata de un estudio prospectivo que incluye evaluación de parámetros de función renal, situación funcional, fragilidad, estado nutricional y CVRS. El análisis realizado, de supervivencia y calidad de vida, en los pacientes que ya han tomado la decisión de un manejo conservador, puede ser útil como herramienta para informar y orientar al paciente en el proceso de decisión compartida. Además, analiza de una forma integral al paciente anciano, un grupo cada vez más numeroso y poco visible por la ausencia de registros en manejo conservador20.

Dentro de las limitaciones del estudio hay que destacar la ausencia de un grupo comparativo dirigido a diálisis en el que se hubiese analizado supervivencia y calidad de vida y el tamaño muestral reducido, lo que resta potencia estadística a nuestros resultados. Por otra parte, utilizamos la versión 2 del instrumento SF-36, que aporta mejoras en las características métricas de dos dimensiones, unos enunciados más sencillos para facilitar la lectura y cumplimentación y tiene un programa de cálculo que mejora la estimación de las respuestas ausentes. No obstante, aunque está traducida al castellano y su uso permite mayor comparabilidad cultural, no se encuentra validada para población española, por lo que no podemos comparar los resultados obtenidos con la población general española.

En conclusión, en nuestro grupo de pacientes en TRC hemos encontrado una mortalidad elevada y homogénea en el tiempo, cuyos factores predictivos independientes fueron la presencia de evento vascular previo, la comorbilidad medida por el índice de Charlson, la albúmina descendida y la elevación de PTH. Hemos comprobado, además, que la calidad de vida se mantiene estable durante el tratamiento. Por todo ello, un adecuado TRC podría ser una opción terapéutica recomendada en estos pacientes, en el que se llevara a cabo un tratamiento activo del hiperparatiroidismo, prevención y tratamiento de la malnutrición y se fomentara la autonomía y rehabilitación física.

Consideramos necesaria la implantación de equipos multidisciplinares (equipos de cuidados paliativos [médicos y enfermeros], geriatras, nutricionistas, fisioterapeutas y atención primaria) para procurar una mejor asistencia en pacientes en TRC. Igualmente sería necesario una mayor coordinación con equipos de cuidados paliativos y soporte domiciliario, especialmente en las últimas fases de la enfermedad, para mantener o incluso mejorar la CVRS en estos pacientes y sus familias.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.