Sr. Director:
Los trastornos hidroelectrolíticos se asocian frecuentemente con problemas neurológicos graves, por estar implicados en su patogenia o por ser una consecuencia de ésta. La hiponatremia es el trastorno hidroelectrolítico mas prevalente en la práctica clínica y está desencadenada por múltiples causas. Una de ellas es el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) que también puede verse desencadenado por varios tipos de enfermedades neurológicas.
Presentamos el caso de un hombre de 63 años que refiere un cuadro de dos semanas de evolución caracterizado por fiebre y deposiciones diarreicas que ceden de forma espontánea; posteriormente, comienza con parestesias en los dedos de las manos y de los pies, alteraciones de la movilidad e inestabilidad de la marcha, por lo que acude al servicio de urgencias donde la inestabilidad de la marcha se hace más manifiesta y le impide caminar, y comienza a presentar paresias de las cuatro extremidades y de la musculatura facial. Como antecedentes personales destaca que es hipertenso sin tratamiento ni seguimiento y bebedor de 20 gramos de alcohol diarios. En la exploración neurológica destacan: diplejía facial con habla hipofónica, reflejos osteotendinosos rotulianos y aquíleos abolidos e hiporreflexia bicipital y tricipital sin pérdida de fuerza, abolición de la sensibilidad vibratoria y disminución bilateral de la sensibilidad táctil y algésica con marcha atáxica.
En las pruebas complementarias presenta: leucocitos 10.100 con fórmula normal, hemoglobina 16 g/l, creatinina 0,6 mg/dl, ácido úrico 2,8 mg/dl, sodio 120 mmol/l, potasio 4,3 mmol/l, cloro 87 mmol/l, bicarbonato 16 mEq/l, colesterol total 232 mg/dl, glucosa 110 mg/dl, y osmolaridad sérica 259 mOsm/kg. Sodio urinario 144 mmol/l y osmolaridad en orina 719 mOsm/kg. Sedimento urinario dentro de la normalidad. La tomografía craneal no muestra alteraciones. En el estudio del líquido cefalorraquídeo se objetivan hematíes 1/µl, leucocitos 1/µl, proteínas 141 mg/dl y glucosa 78 mg/dl. Finalmente, se realiza un electromiograma que muestra una neuropatía periférica difusa y distal con afectación mayoritaria del componente sensitivo de características desmielinizantes. El curso clínico y los hallazgos tantos analíticos como electromiográficos sugieren un síndrome de Guillain-Barré (SGB) asociado con un SIADH.
En pacientes con enfermedades del sistema nervioso central la hiponatremia suele asociarse con SIADH o síndrome «pierde sal». Estas dos entidades son las causas más importantes de hiponatremias no iatrogénicas1. El SGB es una enfermedad neurológica en la que el sistema inmunológico ataca al sistema nervioso periférico causando focos de desmielinización focal y segmentaria que provocan una parálisis ascendente y que puede continuarse con insuficiencia respiratoria y la muerte. La asociación entre el SGB y el SIADH es poco frecuente y está descrita a partir de casos clínicos. La etiología del SIADH asociado con el SGB se desconoce, pero parece deberse a mecanismos independientes de la vasopresina, como una larga duración del estado de hipoosmolaridad o sustancias con efecto antidiurético. También podr´çia estar causado por el aumento de la sensibilidad del túbulo renal a la acción de la vasopresina 2. En un reciente estudio se ha demostrado un peor pronóstico del SGB en aquellos pacientes que desarrollan SIADH3. Ya era conocido que el pico de mayor hiponatremia suele corresponder con el desarrollo de fallo respiratorio y necesidad de ventilación mecánica, dado que la hiponatremia favorece la depresión del centro respiratorio4. Hay que diferenciar esta hiponatremia de la seudohiponatremia producida por el tratamiento con inmunoglobulinas policlonales a altas dosis que se utiliza en el SGB.
Estos dos procesos se pueden distinguir porque en la seudohiponatremia se produce una diferencia entre la osmolaridad real calculada por osmómetro y la calculada mediante fórmulas matemáticas. En el SGB los trastornos hidroelectrolíticos y, en concreto la hiponatremia, son procesos que marcan el pronóstico y la gravedad de la enfermedad y que hay que identificar precozmente.
