Sr. Director:
Los avances en el tratamiento de la nefropatía crónica en fase terminal han convertido a los accesos vasculares en una de las intervenciones más comunes para el cirujano vascular. Como cualquier otro procedimiento quirúrgico, no está exento de complicaciones, y los pacientes pueden presentar trombosis, hemorragia, infección, síndrome de robo, hipertensión venosa o la formación de pseudoaneurismas a largo plazo. El desarrollo de esta última entidad implica no sólo una reducción de la vida útil de la fístula, sino también un aumento del riesgo de trombosis del injerto, infección, dificultad en el acceso o incluso rotura.
Presentamos un caso de pseudoaneurisma gigante sobre fístula humeral autóloga que requirió tratamiento quirúrgico para su resolución.
Hombre de 61 años, con diagnóstico de insuficiencia renal crónica de etiología no filiada desde el año 1975, en el cual comenzó con hemodiálisis periódicas. Desde entonces, ha recibido un total de tres trasplantes renales, siendo el total de años trasplantados de 20. Desde hace dos años fue incluido de nuevo en programa de hemodiálisis (a través de catéter venoso central). Como otros antecedentes de interés presenta: hipertensión arterial, diabetes mellitus insulinodependiente, hepatopatía crónica por virus C y reparación quirúrgica de pseudoaneurisma desarrollado sobre fístula arteriovenosa humeral en el brazo contralateral (izquierdo).
En los últimos tres años, el paciente desarrolló una tumoración pulsátil en una antigua fístula humeral derecha, compatible con un pseudoaneurisma. Tras objetivarse un aumento brusco de tamaño en los últimos meses (Figura 1a), se solicitó la realización de una angiotomografía computarizada (angio-TC) que demostró permeabilidad de arterias subclavia y axilar, con arteria humeral muy calcificada y fístula en flexura de antebrazo derecho con gran pseudoaneurisma de 63 x 57 mm.
Tras estos hallazgos, se indicó cirugía para el cierre de la fístula. Empleamos manguito de isquemia humeral alto para controlar el sangrado durante la apertura. Realizamos una incisión longitudinal del pseudoaneurisma (Figura 1b) para, posteriormente, localizar el trayecto originario de la arteria humeral (Figura 2a) y realizar un bypass húmero-humeral con injerto protésico de Dacron de 6 mm, quedando así un restablecimiento completo del flujo sanguíneo hacia la extremidad (Figura 2b).
Las complicaciones de los accesos vasculares son responsables de un 15% de los ingresos hospitalarios de los pacientes en hemodiálisis1. Por ello, es fundamental un abordaje multidisciplinario para su detección precoz2. Los pseudoaneurismas son complicaciones relativamente poco frecuentes, y su incidencia es aún menor en las fístulas autólogas respecto a las realizadas con injerto de politetrafluoroetileno (PTFE)3. En aquellos casos que alcanzan un tamaño pequeño, el tratamiento endovascular (stent recubierto o inyección de trombina) puede ser suficiente en un intento de prolongar la vida del acceso vascular4. Por el contrario, en casos como el descrito, la cirugía abierta constituye el único tratamiento eficaz para evitar eventos que requieran una actuación urgente.
Figura 1. A) Se observa la enorme protrusión pulsátil del pseudoaneurisma, con inicio de trastornos tróficos secundarios a la presión local mantenida. B) Exposición del contenido trombótico tras la apertura del pseudoaneurisma, con retirada de éste (trombectomía).
Figura 2. A) Trayecto sobre el cual se identificó la boca proximal y distal de la arteria humeral nativa. B) Resultado final del bypass húmero-humeral con injerto protésico, tras realizar ambas anastomosis término-terminales.
