La fuga pleuroperitoneal (FP) es una complicación infrecuente en diálisis peritoneal (DP), con una incidencia estimada menor del 2%1–3, siendo causa de una alta tasa de abandono de la técnica3.
Hay múltiples factores predisponentes incluyendo la hipotonía muscular diafragmática, defectos diafragmáticos congénitos, gradientes de presión pleuroperitoneal aumentados como puede ocurrir en la enfermedad poliquística renal y alteraciones del drenaje linfático1,4.
Clínicamente la FP se manifiesta como disnea de aparición más o menos súbita, pérdida de ultrafiltración y derrame pleural3, pero no hay casos descritos previamente cuyo motivo de consulta haya sido un episodio convulsivo por síndrome de encefalopatía posterior reversible (SEPR) al realizarse la técnica de DP y existir FP masiva.
Presentamos el caso clínico de una mujer de 24 años con insuficiencia renal crónica por nefropatía mesangial IgA en diálisis peritoneal ambulatoria continua desde hacía un mes, que es trasladada a urgencias debido a cefalea intensa y visión borrosa con posterior pérdida de conocimiento y movimientos tónico-clónicos generalizados mientras estaba realizando un recambio de DP. Como otros antecedentes existía una obesidad con IMC de 32 e hipertensión arterial controlada con enalapril y furosemida. Posteriormente sufre 2 episodios convulsivos más y se constatan cifras de tensión arterial (TA) de 260/112mmHg y saturación de O2 del 87%. La anamnesis con la familia reportó la existencia de una disminución de los balances de drenaje peritoneal y dolor costal derecho desde hacía unos 2-3 días, constatando ya un peor control de la TA con cifras de 165/100mmHg Se le administra inicialmente oxigenoterapia, labetalol, clonazepam y levetiracetam endovenosos con disminución progresiva de las cifras tensionales. Las pruebas complementarias muestran una radiografía de tórax con derrame pleural derecho masivo (fig. 1), análisis con iones correctos, TC craneal normal, punción lumbar sin evidencia de infección y fondo de ojo con mácula preservada en ambos ojos sin exudados ni hemorragias sugestivas de retinopatía hipertensiva. El estudio de líquido pleural es compatible con un trasudado con cifras de glucosa superiores a la glucemia plasmática. Con la orientación diagnóstica de fuga pleuroperitoneal masiva derecha y ante la gravedad de la clínica, se coloca un catéter yugular derecho y se inicia hemodiálisis con ultrafiltración progresiva, observando recuperación del nivel de conciencia, disminución paulatina del derrame pleural y optimización del control de la TA. La RMN cerebral realizada a las 24h objetiva lesiones compatibles con SEPR. A los 10 días se practica gammagrafía peritoneal que evidencia, a los 90min de la administración del radiotrazador, paso de este a región pleural posterior derecha de forma difusa ocupando gran parte del hemitórax y generando a la paciente dolor pleurítico derecho y disnea. Se decide suspensión definitiva de la DP.
Pese a que existen numerosos casos publicados de SEPR en pacientes con insuficiencia renal, muchos de ellos en hemodiálisis, son pocos los casos descritos en pacientes en DP. Prácticamente todos ellos presentaron convulsiones como síntoma inicial y destaca la sobrecarga de volumen y el mal cumplimiento dialítico como factores propiciadores o agravantes5,6. En la revisión bibliográfica no hemos encontrado ningún caso en el cual la FP fuese la causa desencadenante del SEPR.
En aproximadamente el 50% de los pacientes el tratamiento conservador de la FP resulta efectivo5. En el caso presentado la gravedad de la clínica y la sospecha de un posible defecto diafragmático nos llevó a suspender definitivamente la DP. Una ultrafiltración progresiva a través de intensificación del programa de hemodiálisis logró la resolución del SEPR y de la FP.
