SÍNDROME CORONARIO, RECTORRAGIAS Y TUMORACIÓN INTESTINAL: A PROPÓSITO DE UN CASO.
V. Esteve, T. López, J. Almirall.
Servicio de Nefrología. Corporació Sanitaria Parc Taulí. Institut Universitari Parc Taulí (UAB). Sabadell.
Estimado Sr. Director:
En diversas ocasiones, las pruebas complementarias realizadas en el diagnóstico de una enfermedad, conllevan el hallazgo de resultados inicialmente no esperados por el médico.
Un paciente de 67 años de edad con antecedentes de cistoprostatectomía radical con ureteroileostomía cutánea de Bricker por tumor vesical infiltrante intervenido en 1989; portador de nefrostomía percutánea permanente izquierda y anulación funcional total del riñon derecho por obstrucción ureteral incluido en programa de hemodiálisis periódica desde 1998, ingresó en el hospital por episodio de dolor torácico y rectorragias autolimitadas. La determinación seriada de enzimas miocárdicos y Troponina T resultaron negativas y el electrocardiograma mostraba ondas T negativas simétricas en cara lateral que se normalizaban con la ausencia de dolor. Ante la orientación diagnóstica de angor hemodinámico secundario a hemorragia digestiva se inició tratamiento antianginoso con nitratos y betabloqueantes, requiriendo de transfusión de dos concentrados de hematíes por anemización e inestabilidad hemodinámica. Los marcadores tumorales (CEA y PSA) fueron negativos y una fibrocolonoscopia realizada mostró una protusión ulcerada a nivel de la válvula ileocecal con normalidad de la mucosa en la totalidad del trayecto cólico. La muestra obtenida del tejido ulcerado estaba formada por una proliferación tumoral de células de tamaño intermedio con núcleo ovalado dispuestas en patrón cribiforme de citoplasma eosinófilo y cromatina granular, con estudio inmunohistoquímico positivo para enolasa, cromogranina y sinaptofisina, siendo todo ello compatible con tumor carcinoide. El estudio de extensión realizado mediante TAC toraco - abdominal mostró una masa sólida de 4 cm de diámetro con adenopatías locales pericecales y dos lesiones hepáticas hipodensas inespecíficas en los segmentos VII y VI de 15 mm de diámetro, confirmadas posteriormente mediante RMN como metástatasis hepáticas.
Los tumores carcinoides son neoplasias originadas a partir de las células del sistema endocrino caracterizadas por su potencial secreción hormonal y por la capacidad de reducir las sales de plata mediante técnicas histoquímicas(1,2). La mayoría se localizan a nivel intestinal, fundamentalmente en apéndice, recto e ileon. Dolor abdominal, apendicitis, cuadros suboclusivos o hemorragias digestivas son algunas de las manifestaciones clínicas debidas a los efectos locales del tumor sobre el aparato digestivo(3,4). El clásico síndrome carcinoide de los tumores funcionantes constituido por crisis de rubefacción facial, diarrea y afectación cardíaca valvular, sólo aparece en los carcinoides intestinales cuando existen metástasis hepáticas. Cursa con buen pronóstico y una elevada supervivencia a pesar de su alta capacidad metastásica, presentando un crecimiento lento y una evolución indolora constituyendo, en la mayoría de los casos un hallazgo operatorio o de necropsia(5,6). El tratamiento incluye la extirpación quirúrgica en las formas localizadas de gran tamaño, mientras que el uso de análogos de la somatostatina ha resultado útil en el control y tratamiento de los síntomas producidos por la hipersecreción hormonal(2,5).
En nuestro caso, se desestimó el tratamiento quirúrgico dadas las condiciones basales del paciente, la patología asociada y la ausencia de sintomatología. Actualmente permanece en situación de estabilidad hemodinámica, sin objetivar cambios en el tamaño y morfología del tumor tras un año de evolución, presentando únicamente como complicación posterior un cuadro de diverticulitis colónica con buena respuesta al tratamiento antibiótico con ceftriaxona y metronidazol.
Describimos el caso por la manifestación clínica inicial, la inusual localización del tramo intestinal afecto y el hallazgo casual fuera del ámbito quirúrgico o postmortem de una entidad infrecuente y poco referenciada en la población en diálisis.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Miach PJ, Dawborn JK, Xipell J. Neoplasia in patients with renal failure on long term dialysis. Clin Nephrol 5 (3): 101-4. 1976
2.- Karatzas G, Kouskos E, Kouraklis G, Mantas D, Papachristodoulou A. Gastrointestinal carcinoid tumors: 10 ¿ year experience of a general surgical departament. Int Surg 89 (1): 21-6. 2004.
3.- Di Cataldo A, Greco S, Caldarella P, Lanteri R, Li Destri G, Licata A. Carcinoid of the ileocecal valve: a case report. Chir Ital 53 (6): 879-82. 2001.
4.- Shebani KO, Souba WW, Finkelstein DM, Stark PC, Elgadi KM, Tanabe KK, Ott MJ. Prognosis and survival in patients with gastrointestinal tract carcinoid tumors. Ann Surg 229 (6): 815-21. 1999.
5.- Soga J. Carcinoids of the colon and ileocecal region: a statistical evaluation of 363 cases colected from the literature. J Exp Clin Cancer Res 17 (2): 139-48.1998.
6.- Spread C, Berkel H, Jewell L, Jenkins H, Yakimets W. Colon carcinoids tumors. A population-based study. Dis Colon Rectum. 37 (5): 482-91. 1994.
