Sr. Director:
En respuesta a la carta remitida por el Dr. del Pozo y cols., el Grupo de Gestión de Calidad de la SEN desea expresar su agradecimiento hacia este tipo de iniciativas, toda vez que una de las características fundamentales de los sistemas de calidad en general y de los indicadores y estándares definidos en particular, es estar en continua revisión y cambio. Es precisamente por ello que se está llevando a cabo un estudio multicéntrico de validación de los indicadores de calidad propuestos, que pretende analizar su aplicabilidad y conocer cuales son los estándares reales en nuestro medio.
Este estudio, ya iniciado, permanece abierto a la incorporación de todos aquellos centros que estén interesados. De hecho uno de sus objetivos a medio plazo es disponer de un registro que sea representativo de cuales son los estándares actuales de calidad en España. En estos momentos disponemos de módulos de medición de indicadores, desarrollados por los principales programas informáticos utilizados en hemodiálisis, como Nefrosoft® (Visual-limes) y Renalsoft® (Baxter), y otros que están en vías de desarrollo, como Nefrolink®, lo cual facilita la puesta en común de los resultados.
Respecto a los comentarios realizados por el grupo de Alcoy, coincidimos con ellos en todos los puntos que proponen. Nuestra intención es ir modificando tanto los indicadores como los estándares, así como los periodos de monitorización, para ajustarlos a nuestra práctica diaria. Es cierto que algunos estándares definidos probablemente sean demasiado ambiciosos: esperamos que el estudio multicéntrico los ajuste adecuadamente a nuestra realidad. A título de orientación, la media obtenida en el estudio multicéntrico para el porcentaje de pacientes con hemoglobina > 11 g/dl fue 81,24 ± 9,97 (similar a la cifra propuesta por el Dr. del Pozo y cols.) y la media del cuartil superior fue 93,2%. El porcentaje medio de pacientes con hemoglobina > 13 g/dl fue el 20% de la muestra total (3.142 pacientes), existiendo una amplia variabilidad intercentros. El objetivo sería alcanzar el máximo porcentaje de pacientes en rango (entre 11 y 12 g/dl). A la luz de las últimas recomendaciones, coincidimos en que se hace necesario incluir como indicador el porcentaje de pacientes con hemoglobina > 13 g/dl.
También estamos de acuerdo en la apreciación de que los niveles de fósforo han de medirse más frecuentemente, y parece lógico que esta medición ha de ser tan, o si cabe, más frecuente que la determinación de PTH. De hecho en el módulo de indicadores y en el estudio que estamos desarrollando, la periodicidad definida para el fósforo es mensual. Los datos preliminares del estudio multicéntrico para estos indicadores han sido: 1) un cumplimiento del estándar de PTH (entre 150 y 300 pg/ml) del 32 ± 10,9%, existiendo centros que alcanzan el 46%, y 2) un cumplimiento del estándar de fósforo (< 5,5 mg/dl) del 70,8%, con un máximo de cumplimiento del estándar del 84,4%.
En lo referente a la última cuestión expuesta, sobre la inclusión de la determinación de la presión arterial como indicador prioritario, el motivo de no haber sido incluido es que todavía no es un indicador cuyo estándar esté suficientemente claro. En un estudio reciente1 la obtención de cifras de tensión arterial dentro del objetivo (TA < 140/90) en los pacientes en hemodiálisis se asoció con un mayor riesgo de mortalidad, a diferencia del resto de indicadores, concluyendo que dado que el objetivo propuesto para este indicador en hemodiálisis está extrapolado de la población general, hacen falta más estudios randomizados y controlados para identificar el valor óptimo de presión arterial en los pacientes en hemodiálisis.
En resumen, éste es un tema abierto a debate y en continuo cambio. Cada uno de los indicadores elaborados es meramente orientativo; los datos obtenidos en el estudio multicéntrico, así comolas diferentes propuestas que se vayan recibiendo, servirán para ir perfilando el sistema de monitorización de indicadores de calidad.
