Sr. Director:
Desde el máximo respeto por el trabajo realizado por el Grupo de Gestión de Calidad de la SEN1, quisiéramos hacer algunos comentarios en base a otra lectura de la información científica disponible y aportada en el artículo, así como por nuestra experiencia en el manejo de alguno de estos indicadores de calidad, que desde el mes de junio de 2005 medimos en nuestra Sección.
1. Indicadores de anemia. En nuestra experiencia no es posible lograr un 90% de pacientes con Hb > 11 si no es a expensas de un aumento importante (entre el 15 y el 20%, mínimo) del porcentaje de pacientes que sobrepasen una Hb de 13 g/dl, valor que recogen las guías KDOQI (2007)2 como límite que no se debe superar, o Hb > 12 g/dl en pacientes con patología cardiovascular subyacente, como nos ponen de manifiesto las guías Europeas del tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica (EBPG)3.
Además el intento continuado de la búsqueda de ese objetivo incrementa el riesgo de una mayor variabilidad de la hemoglobina.
Consideramos que ese estándar debe ser reevaluado y tal vez establecer un porcentaje inferior, alrededor del 80%, además de considerar el porcentaje de pacientes que no debería sobrepasar una Hb de 13 g/dl.
2. Indicadores de riesgo cardiovascular. La guía KDOQI de osteodistrofia4 recomienda la evaluación mensual del calcio, fósforo y trimestral de la PTH.
Con la introducción de los nuevosquelantes y agentes calcimiméticos, lograr un buen control del calcio, fósforo y producto calcio-fósforo, así como mejorar los porcentajes del indicador, es posible, como pone de manifiesto el trabajo de Arenas y cols.5.
No ocurre lo mismo cuando se intenta un adecuado control de las cifras de PTH para mantenerla dentro del rango de 150-300 pg/ml.
Consideramos que no se deben separar las determinaciones del indicador de fósforo y de PTH, ambos relacionados y responsables de la toma de decisiones terapéuticas importantes, y que se deberían evaluar trimestralmente ambos.
3. Indicadores de riesgo cardiovascular NO prioritarios. Tanto la guía de la SEN6 como la KDOQI de riesgo cardiovascular7 nos recomiendan que los pacientes en hemodiálisis tengan unas cifras tensionales pre-diálisis < 140/90 y < 130/80 mmHg post-diálisis.
Las cifras de presión arterial y la presión del pulso se deben evaluar en los pacientes en hemodiálisis por ser predictores de morbi-mortalidad cardiovascular6,7. Creemos que sí está indicado incluir el adecuado control de la cifras tensionales y/o la presión del pulso dentro de los indicadores prioritarios de riesgo cardiovascular, algo que además incide en la prolongación de los esfuerzos que realizamos durante todo el periodo pre-diálisis, y que tantos beneficios nos reporta.
Las guías, los indicadores y los estándares, son instrumentos que la evidencia científica pone en manos de los profesionales para la mejora de la asistencia sanitaria que prestamos. La individualización del paciente y el sentido común aseguran la calidad de la misma.
