Sr. Director:
La obstrucción del tracto urinario puede ocasionar insuficiencia renal de mayor o menor grado dependiendo de la duración y de la severidad de la misma. Existe una amplia bibliografía sobre los efectos de la obstrucción renal desde un punto de vista experimental1-3; sin embargo, hay una menor experiencia del comportamiento de ésta en humanos, si bien los trabajos publicados coinciden en que el deterioro progresivo de la función renal después de la desobstrucción es inusual en la mayoría de pacientes fundamentalmente durante el primer año.
Presentamos el caso de un paciente con una insuficiencia renal obstructiva secundaria a adenoma de próstata que precisó de tratamiento periódico con hemodiálisis y que después de 16 meses mostró una recuperación parcial de la función renal que le permitió abandonar el tratamiento dialítico.
Varón de 50 años con antecedentes de síndrome prostático que ingresa en el servicio de urgencias por deterioro progresivo del estado general. A la exploración física destacaba palidez cutáneo-mucosa y matidez suprapúbica. Los datos más relevantes de laboratorio mostraban una Hb de 5,9 g/dl, urea/creatinina 425/19 mg% y acidosis metabólica severa. El estudio inmunológico posterior (ANA, complemento, etc.) fue normal o negativo, proteinuria/24 horas de 1,2 g, y sedimento con hematuria y leucocituria con cultivo negativo. En la ecografía se observó una hidronefrosis bilateral con severa hipertrofia prostática, globo vesical con abundante residuo posmiccional y signos de vejiga «de lucha». El paciente aportaba una analítica realizada 5 meses antes en la que únicamente destacaba una creatinina de 1,6 mg%.
Se colocó sonda vesical y se iniciaron medidas de regulación humoral. Se observó poliuria postobstructiva sin mejoría de la función renal. Se transfundieron 2 concentrados de hematíes y se inició tratamiento con hemodiálisis. A los 2 meses el paciente mostraba una franca mejoría clínica con diuresis diaria de 1,5-2 litros, pero sin evidenciarse mejoría analítica. Se realizó una biopsia renal que informó de la presencia de 17 glomérulos de aspecto normal con ligeras acumulaciones inflamatorias linfocitarias intersticiales, edema del epitelio tubular y aislados cilindros hialinos intratubulares con estudio de immunofluorescencia negativo, todo ello compatible con una nefritis intersticial crónica de carácter moderado. Posteriormente se practicó adenectomía retropúbica de próstata con estudio histológico de hiperplasia nodular fibroadenomiomatosa. Una nueva ecografía renal fue estrictamente normal. A partir de los 16 meses en los controles analíticos se observan aclaramientos residuales de 18 ml por minuto, por lo cual se decide detener la hemodiálisis; estos valores se mantienen estables a los 9 meses del abandono de la diálisis.
La nefropatía obstructiva es una causa frecuente de insuficiencia renal crónica con una presentación bimodal que afecta a población pediátrica y a pacientes de edad avanzada4. Hay pocos trabajos sobre la evolución de la nefropatía obstructiva en humanos, con lo cual es difícil extrapolar los efectos experimentales a la práctica clínica, teniendo en cuenta además que la obstrucción en humanos suele ser incompleta y de curso subagudo o crónico, ya que el inicio de la misma es de muy difícil valoración en la gran mayoría de ocasiones. Generalmente la recuperación de la función renal se observa entre los 7 y 10 días posteriores a la liberalización de la vía urinaria, aunque se han descrito prolongados períodos de recuperación de la función renal5. Existen pocos trabajos relacionados con el pronóstico de la nefropatía obstructiva que precisa de tratamiento con diálisis6,7. El de mayor número de pacientes es el de Ravanan et al.8, quien analiza el comportamiento de la función renal después de la desobstrucción en un grupo inicial de 104 pacientes adultos con obstrucción severa y crónica, 28 de los cuales precisaron tratamiento con hemodiálisis a pesar de la desobstrucción; al tercer año de la misma sólo 9 pacientes seguían con necesidad de tratamiento sustitutivo y otro paciente había sido sometido a un trasplante. La función renal mejoró durante los primeros 3 meses, continuó siendo estable en la mayoría de pacientes a los 3 años, y en una pequeña parte de ellos no se observó mejoría tras el tratamiento desobstructivo y fueron los que presentaron mayores posibilidades de requerir hemodiálisis a largo término.
Así pues, a pesar que la nefropatía obstructiva puede conllevar la aparición de una insuficiencia renal crónica aparentemente terminal, una mejoría parcial de la función renal puede ser evidente tras largos períodos, incluso cuando el paciente requiere tratamiento sustitutivo.
