2. Objeto y campo de aplicación
3. Metodología utilizada en la realización del documento
4. Criterios actuales de diagnóstico y clasificación de la enfermedad renal crónica
5. Filtrado glomerular como índice de función renal
5.1. Concentración sérica de creatinina
5.2. Aclaramiento de creatinina
5.3. Ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular
5.3.1. Limitaciones en la utilización de las ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular
6. Líneas futuras de investigación
7.1. Evaluación de la función renal
7.2. Informes del laboratorio clínico
9. Anexo 1. Niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones
La enfermedad renal crónica (ERC) se ha convertido en un problema de salud pública mundial. Los datos del Registro de Enfermos Renales de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) coinciden en señalar que España se encuentra entre los países europeos con alta prevalencia de ERC terminal y que la magnitud del problema, estrechamente relacionado con el envejecimiento de la población y la elevada prevalencia de diabetes e hipertensión arterial, podría aumentar en los próximos años ( 1 ). Según los resultados preliminares del estudio EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España), diseñado para conocer la prevalencia de la ERC en España y promovido por la SEN con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo, aproximadamente el 11 % de la población adulta sufre algún grado de ERC ( 2 ).
La presencia de ERC se ha relacionado con un riesgo elevado de insuficiencia renal crónica terminal, enfermedad cardiovascular y muerte. Distintos estudios han mostrado un incremento de eventos cardiovasculares y del riesgo de muerte en individuos con una disminución, incluso moderada, de la función renal; este riesgo aumenta gradualmente a medida que se deteriora la función renal ( 3-5 ). Por otra parte, la ERC presenta unos costes económicos importantes que se calcula superan los 800 millones de euros al año en España. Todo ello ha generado un creciente interés de los sistemas sanitarios por el diagnóstico y tratamiento precoz de la ERC dando lugar a iniciativas paralelas internacionales ( 6-12 ).
2. Objeto y campo de aplicación
El objeto de este documento es proporcionar recomendaciones para la estimación del filtrado glomerular (FG) en individuos adultos (mayores de 18 años) y no considera otros marcadores de lesión renal crónica como la presencia persistente de albuminuria, proteinuria o de alteraciones en el sedimento urinario.
3. Metodología utilizada en la realización del documento
Las recomendaciones que se presentan en este documento son el resultado de la búsqueda, evaluación crítica y síntesis de la evidencia científica existente sobre la estimación del FG en adultos. Siempre que ha sido posible se ha incluido el nivel de evidencia científica y la fuerza que sustenta cada una de las recomendaciones siguiendo los criterios de la National Kidney Foundation ( 13;14 ). En el anexo 1 se muestra el significado de los niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones utilizadas en este documento.
4. Criterios actuales de diagnóstico y clasificación de la enfermedad renal crónica
En febrero del 2002 la National Kidney Foundation (NKF) - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) publicó una serie de guías sobre evaluación, clasificación y estratificación de la ERC ( 15;16 ). Los objetivos de estas guías, de gran rigor metodológico en su elaboración, fueron:
De acuerdo a los criterios de la K/DOQI se entiende por ERC:
La combinación de ambos criterios diagnósticos es la base para la clasificación de la ERC en 5 estadios (Tabla I). A destacar que en los estadios iniciales (1 y 2) el valor del filtrado glomerular no es diagnóstico por sí mismo y precisa de la presencia de algún marcador asociado de lesión renal. En el estadio 1 el valor del FG puede incluso hallarse aumentado, mientras que un valor de FG correspondiente al estadio 2, en ausencia de otros marcadores de lesión renal, se catalogará como descenso del filtrado glomerular y no de ERC.
El término clásico de insuficiencia renal crónica (IRC) corresponde, en esta clasificación, a valores de FG entre 15 y 60 mL/min/1,73m2 (estadios 3 y 4) y el de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) a valores de FG inferior a 15 mL/min/1,73m2 (estadio 5) que se acompaña, en la mayoría de casos, de los signos y síntomas de uremia y/o la necesidad de iniciar tratamiento renal sustitutivo en sus distintas modalidades (hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal).
A pesar de que desde su publicación esta clasificación ha recibido críticas originadas, fundamentalmente, por no contemplar aspectos como la etiología de la enfermedad renal, o el grado de proteinuria ( 17 ), la clasificación de la NKF ha sido aceptada, con ninguna o pequeñas modificaciones por la gran mayoría de sociedades científicas, incluida la SEN ( 18 ) y la iniciativa internacional Kidney Disease: Improving Global Outcomes ( 19 ).
5. Filtrado glomerular como índice de función renal
La valoración del FG es el mejor índice para evaluar la función renal. El FG se mide a través de la depuración o aclaramiento de una sustancia y corresponde al volumen de plasma del que ésta es totalmente eliminada por el riñón por unidad de tiempo. Su medida es de utilidad para identificar la presencia de ERC, monitorizar su progresión, prevenir complicaciones, evitar fármacos nefrotóxicos (p.ej. AINES) y realizar ajustes de dosis de fármacos de eliminación renal. El valor del FG varía en relación a la edad, el sexo y la masa corporal situándose alrededor de 140 mL/min/1,73 m2 en individuos adultos jóvenes sanos ( 20 ). Valores de FG inferiores a 60 mL/min/1,73 m2 se asocian a un aumento de la prevalencia de las complicaciones de la ERC y del riesgo cardiovascular asociado.
Distintas sustancias, exógenas y endógenas, han sido utilizadas para conocer el FG a partir de su aclaramiento renal o plasmático. Entre las exógenas se encuentran la inulina, considerada como el ¿gold-standard¿, así como distintas moléculas marcadas con isótopos radioactivos (99Tm-DTPA, 51Cr-EDTA, 125I-iotalamato) y últimamente también no isotópicas (iohexol, iotalamato), todas ellas de difícil implementación en la práctica habitual debido a su laboriosidad, elevado coste económico y necesidad de metodología no disponible, habitualmente, en la mayoría de los laboratorios clínicos ( 21 ). Entre las endógenas, la concentración sérica de creatinina es la prueba más ampliamente utilizada. También se han estudiado distintas proteínas de baja masa molecular, como cistatina C, ß-traza proteína y ß2-microglobulina aunque con resultados no concluyentes ( 22-26 ).
5.1. Concentración sérica de creatinina
La concentración sérica de creatinina es la medida habitualmente utilizada para evaluar la función renal, sin embargo, está afectada por distintas fuentes de variabilidad biológica, múltiples interferencias analíticas e importantes problemas de estandarización ( 27-31 ).
La concentración sérica de creatinina presenta variaciones importantes en función de la edad, sexo, etnia, masa muscular y tipo de dieta. Además, la relación entre la concentración sérica de creatinina y el FG no es lineal sino hiperbólica, lo que se traduce en una baja sensibilidad diagnóstica en la detección de ERC. Se precisan descensos del FG de al menos el 50% para que la concentración sérica de creatinina se eleve por encima del intervalo de referencia ( 32 ). Este hecho es de especial importancia en determinados grupos de población como mujeres y ancianos ( 33;34 ). La evidencia científica disponible actualmente coincide en señalar que la evaluación de la función renal no debe basarse únicamente en los resultados de la concentración sérica de creatinina ( 16;19;35;36 ) (nivel de evidencia R).
5.2. Aclaramiento de creatinina
El aclaramiento de creatinina, calculado a partir de la concentración sérica de creatinina y de su excreción en orina de 24 horas, es el método mayoritariamente empleado como medida de FG. Sin embargo, presenta una serie de limitaciones importantes ( 27;37 ):
¿ La sobreestimación, en individuos con función renal normal, del FG entre un 10-20% respecto al obtenido mediante el aclaramiento de inulina, debido a la secreción de creatinina a nivel del túbulo proximal. Dicha secreción es, además, variable para un mismo individuo y entre individuos y aumenta a medida que disminuye el FG, llegando a valores de incluso el 70% para FG inferiores a 40 mL/min/1,73m2.
¿ Los inconvenientes que suponen para el paciente la recogida de orina de 24 horas.
¿ Los errores cometidos durante el proceso de recogida de la orina de 24 horas, que afectan sobre todo a niños y ancianos.
¿ La importante carga laboral que representa para las salas de hospitalización y para el laboratorio trabajar con orinas de 24 horas (elaboración y explicación de las normas de recogida, interrogatorio personalizado a cada paciente para valorar la idoneidad de la recogida, la homogeneización, medición de volumen y obtención de alícuotas para posterior análisis).
La evidencia científica existente indica que el aclaramiento de creatinina sobrestima el verdadero valor del FG, no proporcionando, en general, mejor estimación del mismo respecto al obtenido mediante el uso de ecuaciones que tengan en cuenta las variables de confusión que afectan la relación entre la concentración sérica de creatinina y el valor del FG ( 16;19;36;38 ) (nivel de evidencia R). Del mismo modo, las ecuaciones que han utilizado el aclaramiento de creatinina como ¿gold-standard¿ en su proceso de desarrollo y validación tienden a sobreestimar el verdadero FG (16) (nivel de evidencia R, S).
Esta recomendación hace referencia únicamente a la utilización de orina de 24 horas para medir el aclaramiento de creatinina y no a su uso en otras circunstancias (evaluación del estado nutricional, estudios metabólicos de litiasis, cálculo de la función renal residual en pacientes en tratamiento renal sustitutivo, etc.) (16) (nivel de evidencia O).
5.3. Ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular
Estas ecuaciones tratan de obtener una estimación del FG a partir de la concentración de creatinina sérica, y de algunas variables demográficas y antropométricas (edad, sexo, peso, talla y etnia), obviando la necesidad de recoger orina de 24 horas. Las ecuaciones de estimación del FG son más exactas y precisas que la valoración del mismo a partir de la medida exclusiva de creatinina (16; 36; 38) (nivel de evidencia R, C).
Entre más de 40 ecuaciones de estimación del FG publicadas hasta la fecha, las más conocidas y validadas en distintos grupos de población son la ecuación de Cockcroft-Gault y la ecuación del estudio MDRD (¿Modification of Diet in Renal Disease¿).
La ecuación de Cockcroft-Gault fue publicada en 1976 y ha sido habitualmente utilizada en el ajuste de dosis de fármacos ( 39 ). Se desarrolló para valorar el aclaramiento de creatinina a partir de una población de 236 individuos adultos, de edades comprendidas entre 18 y 92 años, mayoritariamente de sexo masculino y con un valor medio de aclaramiento de creatinina de 72,7 mL/min. Para la obtención de la ecuación se utilizó un análisis de regresión en el que intervinieron como variables la concentración sérica de creatinina, el aclaramiento de creatinina, la edad y el peso.
La ecuación de MDRD ( 40 ) es el resultado de un análisis retrospectivo del estudio ¿Modification of Diet in Renal Disease¿ ( 41 ). El objetivo fue obtener una ecuación que mejorara la exactitud de la fórmula de Cockcroft-Gault y que fuera una estimación del FG y no del aclaramiento de creatinina. Se desarrolló a partir de una población de 1070 individuos adultos, de ambos sexos, con predominio de raza blanca y afectos de ERC; se utilizó como medida del FG el aclaramiento con 125I-Iotalamato que presentó un valor medio de 40 mL/min/1,73m2. La ecuación es el resultado de un análisis de regresión múltiple en el que intervinieron 6 variables: las concentraciones séricas de urea, creatinina y albúmina, la edad, el sexo y la etnia, por ello esta ecuación se conoce también como MDRD-6. Finalmente, la ecuación se validó en una población de 558 individuos afectos de ERC, distintos de los utilizados para la obtención de la misma. El mismo grupo publicó un año después, una versión abreviada de la fórmula con 4 variables (MDRD-4) que no precisa de la concentración sérica de urea ni albúmina, manteniendo la misma eficacia diagnóstica que la fórmula original, pero de más fácil aplicación ( 42 ). La descripción de las ecuaciones y sus características más importantes se presentan en las Tablas IIa / IIb y III.
En los últimos años, sobre todo a raíz de la divulgación de las guías K/DOQI, se han publicado numerosos trabajos que tratan de valorar el comportamiento de ambas ecuaciones en grupos de población distintos de los utilizados para la obtención de las mismas ( 43-57 ). Los resultados obtenidos por los diferentes estudios varían en función de las características de la población estudiada, del ¿gold-standard¿ utilizado para valorar el FG y sobre todo del método de determinación de creatinina, dificultando todo ello la comparación de los resultados obtenidos (16) (nivel de evidencia R ,C).
En general, el comportamiento de las ecuaciones es distinto en función del valor del FG:
¿ Sobreestiman el FG para valores inferiores a 15 mL/min/1,73m2 (especialmente Cockcroft-Gault).
¿ Presentan mayor exactitud diagnóstica para valores de FG entre 15 y 60 mL/min/1,73m2, correspondientes a estadios de ERC 3 y 4 (en especial MDRD).
¿ Para valores de FG entre 60 y 90 mL/min/1,73m2 el comportamiento de las ecuaciones es variable en función del tipo de población estudiada y del método de creatinina utilizado.
¿ En el caso de población sana, con FG iguales o superiores a 90 mL/min/1,73m2, o en pacientes con nefropatía diabética incipiente que cursan con hiperfiltración, las ecuaciones infraestiman el valor real del filtrado (sobre todo MDRD).
¿ Para cualquier valor de FG, MDRD es más precisa que Cockcroft-Gault.
En la actualidad MDRD-4, debido a su facilidad de implementación en los informes de laboratorio y sensibilidad en la detección precoz de la ERC, es la ecuación recomendada por la mayoría de sociedades científicas ( 16;19;36;38;58;59 ).
5.3.1. Limitaciones en la utilización de las ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular
El cálculo del FG mediante la utilización de ecuaciones requiere que la concentración sérica de creatinina sea estable, por lo que no pueden ser utilizadas en la valoración del FG en el fracaso renal agudo, o en su fase de recuperación, así como tampoco en casos de deterioro transitorio de la función renal en pacientes con ERC.
En pacientes hospitalizados es posible realizar una valoración del FG a partir de ecuaciones si bien hay que tener en cuenta su posible inexactitud en casos asociados a procesos comórbidos que cursen con malnutrición.
El uso de fármacos que produzcan interferencias en la determinación de creatinina es un factor a considerar en la interpretación de las ecuaciones de estimación del FG ( 30;60 ).
En determinadas condiciones clínicas (Tabla IV), la estimación del FG a partir de una ecuación es inadecuada y se precisa una medida directa del mismo mediante la valoración del aclaramiento renal o plasmático de un marcador exógeno y en su defecto, mediante el aclaramiento de creatinina a partir de la recogida de orina de 24 horas.
Finalmente, la principal limitación en la utilización de las ecuaciones de estimación proviene de la falta de estandarización de los métodos de medida de la creatinina y de los diferentes grados de inexactitud, imprecisión y susceptibilidad a interferencias de los mismos. Todo ello, es responsable de una importante variabilidad interlaboratorio en los resultados de la concentración de creatinina con diferencias clínicamente significativas en las estimaciones del FG obtenidas a partir de las ecuaciones( 50;59;61-65 ). Este hecho tiene su mayor repercusión en aquellos valores de concentración de creatinina próximos a los límites de referencia, lo que se traduce en una elevada inexactitud en la estimación de FG superiores a 60 mL/min/1,73 m2.
Otra consecuencia importante de la falta de estandarización, radica en la dificultad en conocer el grado de desviación del método de creatinina de un determinado laboratorio en relación al del laboratorio en que se estimó la ecuación de MDRD. El método utilizado en el laboratorio del estudio MDRD fue un método de Jaffé cinético modificado (Beckman ASTRA CX-3) que produce resultados inferiores, aproximadamente de 20 μmol/L (0,23 mg/dL), con respecto a otros métodos cinéticos.
Posibles soluciones a la falta de estandarización de la creatinina serían la utilización de materiales de calibración con trazabilidad respecto al método de referencia y la utilización de materiales conmutables, en programas de control de calidad, que permitan conocer el grado de desviación de los distintos métodos comerciales con respecto al valor verdadero.
El creciente interés y relevancia de este tema ha dado lugar a la creación de distintos grupos de trabajo internacionales con el objetivo de promover la estandarización de los métodos de medida de creatinina y su armonización. Durante el año 2006, el National Institute of Standards (NIST) dispondrá de un material de calibración (SRM 967) conmutable y con trazabilidad respecto al método de referencia de espectrometría de masas por dilución isotópica (IDMS).
Recientemente, el Laboratory Working Group del National Kidney Disease Education Program (NKDEP) ha efectuado unas recomendaciones a los laboratorios clínicos sobre el tipo de ecuación de estimación del FG a utilizar ( 58 ). Así, aquellos laboratorios clínicos que utilicen métodos con trazabilidad respecto a IDMS deberán utilizar una nueva ecuación desarrollada a partir de la revaloración de la ecuación MDRD-4 y que ha sido denominada como MDRD-IDMS; los laboratorios que utilicen métodos sin trazabilidad respecto al método de referencia deberán utilizar la ecuación de MDRD-4 (Tabla IIa / IIb).
Estas recomendaciones surgen como resultado de una recalibración del método de Jaffé cinético modificado, utilizado para la medición de creatinina en el estudio MDRD, frente a un método enzimático de elevada exactitud, observada a partir del procesamiento de distintos materiales conmutables (CAP 2003 C-02, CAP 2004 LN-24) valorados por IDMS y que demostró la existencia de una desviación de + 4,56 % tras el reanálisis de 253 muestras congeladas de pacientes incluidos en la obtención de la ecuación original( 66 ).
6. Líneas futuras de investigación
Las soluciones a los problemas actuales en la evaluación de la función renal incluyen el desarrollo de nuevas ecuaciones de estimación del FG con mayor exactitud diagnóstica, obtenidas a partir de métodos estandarizados de creatinina y/u otras magnitudes biológicas. Estas nuevas ecuaciones deberán obtenerse a partir de individuos representativos de la población en relación a la edad, sexo, etnia, índice de masa corporal, grado de filtrado glomerular, patologías asociadas, etc. y validarse en poblaciones independientes, frente a métodos de referencia de medida del FG. Otro aspecto importante incluye la valoración de la idoneidad de las ecuaciones de estimación en el seguimiento de pacientes con ERC a partir de estudios prospectivos.
Así mismo, es imprescindible avanzar en la estandarización de los métodos de medida de creatinina a la vez que mejorar su imprecisión e inexactitud, para poder aplicar criterios de decisión clínica universales y disminuir la incertidumbre de los valores de FG estimados superiores a 60 mL/min/1,73m2.
7. Recomendaciones
7.1. Evaluación de la función renal
1. La estimación del filtrado glomerular es el mejor índice para evaluar la función renal.
2. La concentración de creatinina sérica no debe ser utilizada como única magnitud biológica para evaluar la función renal. (Fuerza de recomendación A).
3. El filtrado glomerular debe ser estimado a partir de ecuaciones que tengan en cuenta la concentración sérica de creatinina y algunas de las siguientes variables: edad, sexo, etnia, peso y talla. Estas ecuaciones son más exactas que la determinación exclusiva de creatinina en la evaluación de la función renal. (Fuerza de recomendación A).
De acuerdo con la mayoría de sociedades científicas recomendamos la utilización de la ecuación de MDRD-4 o MDRD-IDMS en función de si el método para la medida de creatinina presenta o no trazabilidad respecto al método de referencia de espectrometría de masas por dilución isotópica (Tabla IIa y IIb).
4. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora, salvo en determinadas circunstancias (Tabla IV), la estimación del filtrado glomerular obtenido a partir de las ecuaciones. (Fuerza de recomendación A).
5. En aquellas circunstancias en que sea necesaria una medida más exacta del filtrado glomerular se aconseja la utilización del aclaramiento renal o plasmático de marcadores exógenos.
7.2. Informes del laboratorio clínico
6. En los informes del laboratorio clínico la determinación de creatinina sérica debe acompañarse de una estimación del filtrado glomerular obtenido a partir de ecuaciones de estimación (Fuerza de recomendación C).
7. Los laboratorios que utilizan el Sistema Internacional de Unidades informarán el resultado de creatinina sin decimales (p.ej. 84 mmol/L). Aquellos laboratorios que expresan la concentración de creatinina sérica en unidades convencionales informarán los resultados de creatinina con una aproximación de 2 decimales (p.ej. 0,95 mg/dL).
8. Mientras no exista una estandarización del método de la creatinina, los laboratorios deberían indicar en el informe clínico que método han utilizado para su determinación.
9. Los informes del laboratorio clínico deben indicar qué ecuación se ha utilizado para la estimación del filtrado glomerular.
10. Los resultados del filtrado glomerular estimado deben informarse del siguiente modo:
a. Los valores de filtrado glomerular superiores a 60 mL/min/1,73m2 deben ser informados como ¿>60 mL/min/1,73 m2¿ y no con el valor numérico calculado a partir de la ecuación de estimación. Ello es así por los siguientes motivos:
¿ La ecuación MDRD ha sido obtenida a partir de individuos con cierto grado de insuficiencia renal.
¿ Las diferencias metodológicas observadas en la medida de la creatinina son más importantes para aquellos valores de concentración próximos a los límites de referencia, lo que se traduce en una mayor dispersión de los resultados de las estimaciones para valores de filtrado glomerular superiores a 60 mL/min/1,73 m2.
b. Los valores de filtrado glomerular estimado inferiores o iguales a 60 mL/min/1,73 m2 deben expresarse con el valor numérico calculado a partir de la ecuación de estimación.
