INTRODUCCIÓN:
Los ANCA son marcadores serológicos dirigidos frente a varios componentes del citoplasma de los neutrófilos y son considerados factores de actividad en las vasculitis pauciinmunes necrotizantes, como la Granulomatosis de Wegener, la poliangeitis microscópica o el síndrome de Churg-Strauss. [i]-[ii] Las vasculitis p-ANCA positivo pueden observarse con daño renal aislado o con afectación de otros órganos diana, especialmente el pulmón, denominadas en ese caso síndromes reno-pulmonares.[iii] Las recaídas no son muy frecuentes y además éstas se observan en menor número en diálisis.[iv] La necesidad de tratamiento renal sustitutivo tampoco es frecuente,[v] a su vez los tratamientos inmunosupresores y la propia diálisis suponen un incremento del riesgo de complicaciones infecciosas. [vi] Mostramos la recaída de una vasculitis p-ANCA con afectación reno-pulmonar durante el tratamiento crónico con hemodiálisis.
CASO CLÍNICO:
Mujer de 73 años en el momento del ingreso actual. Cuatro años antes había sido internada por hemoptisis y hematuria, junto a deterioro de función renal (Cr: 7 mg/dl), hipertensión arterial y síndrome constitucional. Presentaba proteinuria con micro hematuria y cilindros hemáticos y en su estudio inmunológico se detectaron unos p-ANCA positivos (39 U), con el resto del estudio negativo (c-ANCA, anti-MBG, crioglobulinas, serología VHB, VHC, HIV, anticoagulante lúpico y antifosfolípido). La biopsia renal mostró semilunas oclusivas fibrosas en los glomérulos, con lesiones isquémicas del ovillo vascular, unos vasos arteriales sin afectación y una fibrosis intersticial intensa con infiltración linfoplasmocitaria. La inmunofluorescencia fue negativa. La paciente fue diagnosticada de vasculitis p-ANCA positiva, con afectación reno-pulmonar y glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo III (pauciinmune). En ese momento se inició tratamiento con bolos intravenosos de 6-metil-prednisolona, seguidos de prednisona (1 mg/Kg/día) y ciclofosfamida oral, a dosis de 1,5 mg/Kg/día. La ciclofosmida se suspendió al mes de tratamiento por leucopenia y se inició tratamiento con azatioprina que se mantuvo durante 2 años. El tratamiento esteroideo se realizó en pauta descendente durante el primer año, hasta su suspensión. Aunque la respuesta clínica fue favorable la función renal no se normalizó y requirió iniciar tratamiento renal sustitutivo 3 años después de su diagnóstico. En ese periodo no presentó complicaciones salvo la tendencia a leucopenia y los p-ANCA se mantuvieron negativos. Un año después de su entrada en programa de hemodiálisis comenzó con hemoptisis aislada, sin fiebre, ni otra clínica referida. A la exploración física presentaba TA: 120/70 mmHg, con crepitantes en base derecha a la auscultación, sin edemas, ni datos de sobrecarga de volumen, sin lesiones cutáneas, ni otras alteraciones destacables. En la analítica: Hb: 11,8 gr/dl, hematocrito: 36 %, leucocitos: 7400 (N: 83%, L: 7%), plaquetas: 376000, hemostasia normal, albúmina: 3,9 gr/dl, perfil hepático normal, ferritina: 120 ng/ml, PTH: 155 pg/ml y las serologías para VHC, VHB, HIV, negativas. El estudio inmunológico fue positivo para p-ANCA (33,3 U) y negativo para el resto, con un complemento normal. La radiografía de tórax puso de manifiesto la presencia de infiltrados algodonosos bilaterales difusos (Figura 1) y la TAC torácica fue descrita como afectación difusa pulmonar de predominio basal y bilateral periférica, con opacidades heterogéneas. No se observaron cavitaciones ni calcificaciones (Figura 2). Ante los hallazgos descritos y la evidencia de recidiva de la enfermedad se inició tratamiento con bolos de esteroides (3 días, 250 mg. iv.) seguidos de prednisona a dosis de 1 mg/kg/día oral en pauta descendente y ciclofosfamida oral (1,5 mg/Kg/dia). Al mes de tratamiento presentó un nuevo episodio de leucopenia por lo que hubo que suspender la ciclofosfamida. No obstante la evolución clínica fue favorable, con desaparición de la hemoptisis a los 40 días de tratamiento y normalización radiológica a las 3 semanas. Un año después se encuentra en tratamiento esteroideo en pauta descendente, sin nuevos episodios de hemoptisis. A los 2 meses el título de p-ANCA se negativizó.
DISCUSIÓN:
Las vasculitis de pequeño vaso con ANCA positivos pueden causar el denominado síndrome reno-pulmonar.[vii], [viii] La causa más frecuente de estos procesos es el síndrome de Goodpasture seguido de la granulomatosis de Wegener 5, [ix] aunque hay series que refieren más de un 50 % de casos asociados a glomerulonefritis pauciinmune ANCA positivo. 7 Nuestra paciente presentaba un síndrome reno-pulmonar, con p-ANCA positivos y glomerulonefritis pauciinmune al inicio de su diagnóstico, con recidiva posterior bajo tratamiento con hemodiálisis (HD).
La edad avanzada, la presencia de hipertensión arterial o la existencia de proteinuria o deterioro de función renal (Creatinina sérica > 4,5 mg/dl) al inicio de su diagnóstico son factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal crónica (IRC) y necesidad de tratamiento sustitutivo. El trabajo de Kaplan-Pavlovcic sobre 37 pacientes ancianos con glomerulonefritis rápidamente progresiva y ANCA positivos confirmaba estos factores de riesgo. [x] Posteriormente el Grupo Europeo de Estudio de Vasculitis (EUVAS) objetivó que el descenso del filtrado glomerular y las lesiones crónicas anatomopatológicas en el momento del diagnóstico son potentes predictores de desarrollo de enfermedad renal terminal.[xi] Aproximadamente el 20 % de las vasculitis pauciinmunes presentan insuficiencia renal crónica terminal. 6
A su vez la existencia de afectación del tracto respiratorio implica un peor pronóstico.[xii] Gallagher y colaboradores en un estudio retrospectivo de 14 pacientes con síndrome reno-pulmonar, mostraban que fallecían el 36%, con una supervivencia del 85% y del 67% al primer y segundo año respectivamente.3 En otro trabajo de 22 pacientes con síndrome reno-pulmonar y vasculitis de pequeño vaso la tasa de mortalidad alcanzó el 50% de los pacientes al finalizar el estudio.[xiii] En un amplio trabajo que realizaron Weidner y colaboradores, retrospectivo de 80 pacientes de similares características, encontraron que fallecían el 26% de los pacientes, con una supervivencia al año y a los 5 años del 86 y 81% respectivamente. Su tasa de recaídas global fue del 33% similar a otros estudios. [xiv]
La recurrencia de la enfermedad después de iniciar HD o tras recibir un trasplante renal (TR) no está clara. Los mecanismos de alteración de la respuesta inmune, especialmente mediada por células, en este tipo de pacientes, son múltiples pero siguen sin estar claramente definidos en el momento actual.[xv] En el trabajo de Gera y colaboradores sobre 35 pacientes con vasculitis y ANCA positivos con TR, solo se observaron 3 recaídas sin afectación renal y no pudieron evidenciar ningún factor de riesgo claro.[xvi] En un trabajo previo de Roasting, sobre 8 pacientes con similares características y TR, solo se observó una recaída con afectación reno-pulmonar.[xvii] Otros trabajos han mostrado resultados favorables similares aunque reflejan que los tratamientos inmunosupresores no protegen totalmente de las recaídas. [xviii], [xix]
La recurrencia en HD está poco descrita. En el trabajo de Weidanz y colaboradores, retrospectivo de series de casos, de 46 pacientes donde analizaban este hecho, se observó que las recaídas en tratamiento con HD eran menores que en los pacientes con patología semejante en situación de prediálisis (0.05 vs 0.13 recaídas/paciente/año), aunque el número de infecciones fue mayor en el grupo que estaba en HD.4 La recurrencia en HD puede variar entre un 10-30% por paciente/año según los diversos trabajos existentes y es mayor que en pacientes con TR. 6, [xx]
El tratamiento de las recaídas ya sea en TR o en HD no difiere del habitual. Allen en su revisión retrospectiva de 59 pacientes con vasculitis y ANCA asociados, que estaban en HD o habían recibido un TR, observó que las recaídas respondían habitualmente a ciclofosfamida y esteroides. 20 Booth y sus colaboradores en un trabajo retrospectivo, multicéntrico, de cohortes, de 246 pacientes, mostraban que las recaídas acontecían en un 34% de sus pacientes y que aunque el pronóstico había mejorado con el tratamiento médico la mortalidad y la morbilidad seguían siendo altas, especialmente asociado a la leucopenia, que observaban hasta en un 41% de los casos.[xxi] El grupo europeo (EUVAS) diseñó un estudio aleatorizado, que incluyó a 155 pacientes con vasculitis y ANCA positivos, con el objetivo de minimizar las complicaciones y optimizar el tratamiento. Al finalizar pudieron concluir que la sustitución de la ciclofosfamida en fase de remisión por azatioprina no aumentaba el riesgo de recaídas. [xxii] Otras opciones terapéuticas no tiene el suficiente respaldo en el momento actual. Ante la recaída de nuestra paciente se inició tratamiento convencional con esteroides y ciclofosfamida. La tendencia a leucopenia obligó a suspender la ciclofosfamida y no hacía aconsejable la inclusión de azatioprina. La recaída coincidió con un nuevo aumento de los títulos de autoanticuerpos, que se negativizaron tras tratamiento inmunosupresor.
La utilidad de los anticuerpos en el seguimiento de la actividad de la enfermedad es controvertida en pacientes en HD. En el trabajo de Weidemann y colaboradores, un estudio transversal de 1277 pacientes en HD, se observó un 5% de casos con títulos positivos para p-ANCA y c-ANCA sin evidencia de vasculitis.[xxiii] La presencia de ANCA positivos sin enfermedad también fue observada en otro estudio de 335 pacientes, 176 en HD, y se relacionaba con el aumento de la formación de citokinas en pacientes en diálisis.[xxiv] Otros trabajos como los de Gordon y Gaskin mostraron resultados contradictorios al respecto de la presencia de anticuerpos en las recaídas de la enfermedad. [xxv], [xxvi]
En resumen las vasculitis son poco frecuentes, pero presentan complicaciones importantes y con mala evolución en muchos casos. No obstante las recaídas no son habituales y acontecen en menor número en trasplante renal y en hemodiálisis. El tratamiento en estos casos es igual que en ausencia de terapia renal sustitutiva pero con mayor riesgo de complicaciones infecciosas por leucopenia. La utilidad de los títulos de ANCA como marcadores de actividad en hemodiálisis todavía está por definir.
