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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los ANCA son marcadores serol&#243;gicos dirigidos frente a varios componentes del citoplasma de los neutr&#243;filos y son considerados factores de actividad en las vasculitis pauciinmunes necrotizantes&#44; como la Granulomatosis de Wegener&#44; la poliangeitis microsc&#243;pica o el s&#237;ndrome de Churg-Strauss&#46; <span class="elsevierStyleSup">&#91;i&#93;-&#91;ii&#93;</span> Las vasculitis p-ANCA positivo pueden observarse con da&#241;o renal aislado o con afectaci&#243;n de otros &#243;rganos diana&#44; especialmente el pulm&#243;n&#44; denominadas en ese caso s&#237;ndromes reno-pulmonares&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;iii&#93;</span> Las reca&#237;das no son muy frecuentes y adem&#225;s &#233;stas se observan en menor n&#250;mero en di&#225;lisis&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;iv&#93;</span> La necesidad de tratamiento renal sustitutivo tampoco es frecuente&#44;<span class="elsevierStyleSup">&#91;v&#93;</span> a su vez los tratamientos inmunosupresores y la propia di&#225;lisis suponen un incremento del riesgo de complicaciones infecciosas&#46;<span class="elsevierStyleSup"> &#91;vi&#93;</span> Mostramos la reca&#237;da de una vasculitis p-ANCA con afectaci&#243;n reno-pulmonar durante el tratamiento cr&#243;nico con hemodi&#225;lisis&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 73 a&#241;os en el momento del ingreso actual&#46; Cuatro a&#241;os antes hab&#237;a sido internada por hemoptisis y hematuria&#44; junto a deterioro de funci&#243;n renal &#40;Cr&#58; 7 mg&#47;dl&#41;&#44; hipertensi&#243;n arterial y s&#237;ndrome constitucional&#46; Presentaba proteinuria con micro hematuria y cilindros hem&#225;ticos y en su estudio inmunol&#243;gico se detectaron unos p-ANCA positivos &#40;39 U&#41;&#44; con el resto del estudio negativo &#40;c-ANCA&#44; anti-MBG&#44; crioglobulinas&#44; serolog&#237;a VHB&#44; VHC&#44; HIV&#44; anticoagulante l&#250;pico y antifosfol&#237;pido&#41;&#46; La biopsia renal mostr&#243; semilunas oclusivas fibrosas en los glom&#233;rulos&#44; con lesiones isqu&#233;micas del ovillo vascular&#44; unos vasos arteriales sin afectaci&#243;n y una fibrosis intersticial intensa con infiltraci&#243;n linfoplasmocitaria&#46; La inmunofluorescencia fue negativa&#46; La paciente fue diagnosticada de vasculitis p-ANCA positiva&#44; con afectaci&#243;n reno-pulmonar y glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo III &#40;pauciinmune&#41;&#46; En ese momento se inici&#243; tratamiento con bolos intravenosos de 6-metil-prednisolona&#44; seguidos de prednisona &#40;1 mg&#47;Kg&#47;d&#237;a&#41; y ciclofosfamida oral&#44; a dosis de 1&#44;5 mg&#47;Kg&#47;d&#237;a&#46; La ciclofosmida se suspendi&#243; al mes de tratamiento por leucopenia y se inici&#243; tratamiento con azatioprina que se mantuvo durante 2 a&#241;os&#46; El tratamiento esteroideo se realiz&#243; en pauta descendente durante el primer a&#241;o&#44; hasta su suspensi&#243;n&#46; Aunque la respuesta cl&#237;nica fue favorable la funci&#243;n renal no se normaliz&#243; y requiri&#243; iniciar tratamiento renal sustitutivo 3 a&#241;os despu&#233;s de su diagn&#243;stico&#46; En ese periodo no present&#243; complicaciones salvo la tendencia a leucopenia y los p-ANCA se mantuvieron negativos&#46; Un a&#241;o despu&#233;s de su entrada en programa de hemodi&#225;lisis comenz&#243; con hemoptisis aislada&#44; sin fiebre&#44; ni otra cl&#237;nica referida&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba TA&#58; 120&#47;70 mmHg&#44; con crepitantes en base derecha a la auscultaci&#243;n&#44; sin edemas&#44; ni datos de sobrecarga de volumen&#44; sin lesiones cut&#225;neas&#44; ni otras alteraciones destacables&#46; En la anal&#237;tica&#58; Hb&#58; 11&#44;8 gr&#47;dl&#44; hematocrito&#58; 36 &#37;&#44; leucocitos&#58; 7400 &#40;N&#58; 83&#37;&#44; L&#58; 7&#37;&#41;&#44; plaquetas&#58; 376000&#44; hemostasia normal&#44; alb&#250;mina&#58; 3&#44;9 gr&#47;dl&#44; perfil hep&#225;tico normal&#44; ferritina&#58; 120 ng&#47;ml&#44; PTH&#58; 155 pg&#47;ml y las serolog&#237;as para VHC&#44; VHB&#44; HIV&#44; negativas&#46; El estudio inmunol&#243;gico fue positivo para p-ANCA &#40;33&#44;3 U&#41; y negativo para el resto&#44; con un complemento normal&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax puso de manifiesto la presencia de infiltrados algodonosos bilaterales difusos &#40;Figura 1&#41; y la TAC tor&#225;cica fue descrita como afectaci&#243;n difusa pulmonar de predominio basal y bilateral perif&#233;rica&#44; con opacidades heterog&#233;neas&#46; No se observaron cavitaciones ni calcificaciones &#40;Figura 2&#41;&#46; Ante los hallazgos descritos y la evidencia de recidiva de la enfermedad se inici&#243; tratamiento con bolos de esteroides &#40;3 d&#237;as&#44; 250 mg&#46; iv&#46;&#41; seguidos de prednisona a dosis de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a oral en pauta descendente y ciclofosfamida oral &#40;1&#44;5 mg&#47;Kg&#47;dia&#41;&#46; Al mes de tratamiento present&#243; un nuevo episodio de leucopenia por lo que hubo que suspender la ciclofosfamida&#46; No obstante la evoluci&#243;n cl&#237;nica fue favorable&#44; con desaparici&#243;n de la hemoptisis a los 40 d&#237;as de tratamiento y normalizaci&#243;n radiol&#243;gica a las 3 semanas&#46; Un a&#241;o despu&#233;s se encuentra en tratamiento esteroideo en pauta descendente&#44; sin nuevos episodios de hemoptisis&#46; A los 2 meses el t&#237;tulo de p-ANCA se negativiz&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las vasculitis de peque&#241;o vaso con ANCA positivos pueden causar el denominado s&#237;ndrome reno-pulmonar&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;vii&#93;&#44; &#91;viii&#93;</span> La causa m&#225;s frecuente de estos procesos es el s&#237;ndrome de Goodpasture seguido de la granulomatosis de Wegener <span class="elsevierStyleSup">5&#44; &#91;ix&#93;</span> aunque hay series que refieren m&#225;s de un 50 &#37; de casos asociados a glomerulonefritis pauciinmune ANCA positivo&#46; <span class="elsevierStyleSup">7</span> Nuestra paciente presentaba un s&#237;ndrome reno-pulmonar&#44; con p-ANCA positivos y glomerulonefritis pauciinmune al inicio de su diagn&#243;stico&#44; con recidiva posterior bajo tratamiento con hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad avanzada&#44; la presencia de hipertensi&#243;n arterial o la existencia de proteinuria o deterioro de funci&#243;n renal &#40;Creatinina s&#233;rica &#62; 4&#44;5 mg&#47;dl&#41; al inicio de su diagn&#243;stico son factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; y necesidad de tratamiento sustitutivo&#46; El trabajo de Kaplan-Pavlovcic sobre 37 pacientes ancianos con glomerulonefritis r&#225;pidamente progresiva y ANCA positivos confirmaba estos factores de riesgo&#46; <span class="elsevierStyleSup">&#91;x&#93;</span> Posteriormente el Grupo Europeo de Estudio de Vasculitis &#40;EUVAS&#41; objetiv&#243; que el descenso del filtrado glomerular y las lesiones cr&#243;nicas anatomopatol&#243;gicas en el momento del diagn&#243;stico son potentes predictores de desarrollo de enfermedad renal terminal&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xi&#93;</span> Aproximadamente el 20 &#37; de las vasculitis pauciinmunes presentan insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#46; <span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">A su vez la existencia de afectaci&#243;n del tracto respiratorio implica un peor pron&#243;stico&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xii&#93;</span> Gallagher y colaboradores en un estudio retrospectivo de 14 pacientes con s&#237;ndrome reno-pulmonar&#44; mostraban que fallec&#237;an el 36&#37;&#44; con una supervivencia del 85&#37; y del 67&#37; al primer y segundo a&#241;o respectivamente&#46;<span class="elsevierStyleSup">3 </span>En otro trabajo de 22 pacientes con s&#237;ndrome reno-pulmonar y vasculitis de peque&#241;o vaso la tasa de mortalidad alcanz&#243; el 50&#37; de los pacientes al finalizar el estudio&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xiii&#93;</span> En un amplio trabajo que realizaron Weidner y colaboradores&#44; retrospectivo de 80 pacientes de similares caracter&#237;sticas&#44; encontraron que fallec&#237;an el 26&#37; de los pacientes&#44; con una supervivencia al a&#241;o y a los 5 a&#241;os del 86 y 81&#37; respectivamente&#46; Su tasa de reca&#237;das global fue del 33&#37; similar a otros estudios&#46; <span class="elsevierStyleSup">&#91;xiv&#93;</span></p><p class="elsevierStylePara">La recurrencia de la enfermedad despu&#233;s de iniciar HD o tras recibir un trasplante renal &#40;TR&#41; no est&#225; clara&#46; Los mecanismos de alteraci&#243;n de la respuesta inmune&#44; especialmente mediada por c&#233;lulas&#44; en este tipo de pacientes&#44; son m&#250;ltiples pero siguen sin estar claramente definidos en el momento actual&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xv&#93;</span> En el trabajo de Gera y colaboradores sobre 35 pacientes con vasculitis y ANCA positivos con TR&#44; solo se observaron 3 reca&#237;das sin afectaci&#243;n renal y no pudieron evidenciar ning&#250;n factor de riesgo claro&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xvi&#93;</span> En un trabajo previo de Roasting&#44; sobre 8 pacientes con similares caracter&#237;sticas y TR&#44; solo se observ&#243; una reca&#237;da con afectaci&#243;n reno-pulmonar&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xvii&#93;</span> Otros trabajos han mostrado resultados favorables similares aunque reflejan que los tratamientos inmunosupresores no protegen totalmente de las reca&#237;das&#46; <span class="elsevierStyleSup">&#91;xviii&#93;&#44; &#91;xix&#93;</span></p><p class="elsevierStylePara">La recurrencia en HD est&#225; poco descrita&#46; En el trabajo de Weidanz y colaboradores&#44; retrospectivo de series de casos&#44; de 46 pacientes donde analizaban este hecho&#44; se observ&#243; que las reca&#237;das en tratamiento con HD eran menores que en los pacientes con patolog&#237;a semejante en situaci&#243;n de predi&#225;lisis &#40;0&#46;05 vs 0&#46;13 reca&#237;das&#47;paciente&#47;a&#241;o&#41;&#44; aunque el n&#250;mero de infecciones fue mayor en el grupo que estaba en HD&#46;<span class="elsevierStyleSup">4 </span>La recurrencia en HD puede variar entre un 10-30&#37; por paciente&#47;a&#241;o seg&#250;n los diversos trabajos existentes y es mayor que en pacientes con TR&#46; <span class="elsevierStyleSup">6&#44; &#91;xx&#93;</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de las reca&#237;das ya sea en TR o en HD no difiere del habitual&#46; Allen en su revisi&#243;n retrospectiva de 59 pacientes con vasculitis y ANCA asociados&#44; que estaban en HD o hab&#237;an recibido un TR&#44; observ&#243; que las reca&#237;das respond&#237;an habitualmente a ciclofosfamida y esteroides&#46; <span class="elsevierStyleSup">20</span> Booth y sus colaboradores en un trabajo retrospectivo&#44; multic&#233;ntrico&#44; de cohortes&#44; de 246 pacientes&#44; mostraban que las reca&#237;das acontec&#237;an en un 34&#37; de sus pacientes y que aunque el pron&#243;stico hab&#237;a mejorado con el tratamiento m&#233;dico la mortalidad y la morbilidad segu&#237;an siendo altas&#44; especialmente asociado a la leucopenia&#44; que observaban hasta en un 41&#37; de los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xxi&#93;</span> El grupo europeo &#40;EUVAS&#41; dise&#241;&#243; un estudio aleatorizado&#44; que incluy&#243; a 155 pacientes con vasculitis y ANCA positivos&#44; con el objetivo de minimizar las complicaciones y optimizar el tratamiento&#46; Al finalizar pudieron concluir que la sustituci&#243;n de la ciclofosfamida en fase de remisi&#243;n por azatioprina no aumentaba el riesgo de reca&#237;das&#46; <span class="elsevierStyleSup">&#91;xxii&#93;</span> Otras opciones terap&#233;uticas no tiene el suficiente respaldo en el momento actual&#46; Ante la reca&#237;da de nuestra paciente se inici&#243; tratamiento convencional con esteroides y ciclofosfamida&#46; La tendencia a leucopenia oblig&#243; a suspender la ciclofosfamida y no hac&#237;a aconsejable la inclusi&#243;n de azatioprina&#46; La reca&#237;da coincidi&#243; con un nuevo aumento de los t&#237;tulos de autoanticuerpos&#44; que se negativizaron tras tratamiento inmunosupresor&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La utilidad de los anticuerpos en el seguimiento de la actividad de la enfermedad es controvertida en pacientes en HD&#46; En el trabajo de Weidemann y colaboradores&#44; un estudio transversal de 1277 pacientes en HD&#44; se observ&#243; un 5&#37; de casos con t&#237;tulos positivos para p-ANCA y c-ANCA sin evidencia de vasculitis&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xxiii&#93;</span> La presencia de ANCA positivos sin enfermedad tambi&#233;n fue observada en otro estudio de 335 pacientes&#44; 176 en HD&#44; y se relacionaba con el aumento de la formaci&#243;n de citokinas en pacientes en di&#225;lisis&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xxiv&#93;</span> Otros trabajos como los de Gordon y Gaskin mostraron resultados contradictorios al respecto de la presencia de anticuerpos en las reca&#237;das de la enfermedad&#46; <span class="elsevierStyleSup">&#91;xxv&#93;&#44; &#91;xxvi&#93;</span><span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">En resumen las vasculitis son poco frecuentes&#44; pero presentan complicaciones importantes y con mala evoluci&#243;n en muchos casos&#46; No obstante las reca&#237;das no son habituales y acontecen en menor n&#250;mero en trasplante renal y en hemodi&#225;lisis&#46; El tratamiento en estos casos es igual que en ausencia de terapia renal sustitutiva pero con mayor riesgo de complicaciones infecciosas por leucopenia&#46; La utilidad de los t&#237;tulos de ANCA como marcadores de actividad en hemodi&#225;lisis todav&#237;a est&#225; 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Recidiva de vasculitis p-ANCA positiva con hemorragia pulmonar en paciente en hemodiálisis.
Relapsing p-ANCA positive vasculitis with lung hemorrhage in a patient on hemodialysis
Jose L Merinoa, Cristina Galeanoa, Judith Martinsa, Julio Pascuala, Jose L Teruela, Joaquin Ortuñoa
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, Madrid, España,
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</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 73 a&#241;os en el momento del ingreso actual&#46; Cuatro a&#241;os antes hab&#237;a sido internada por hemoptisis y hematuria&#44; junto a deterioro de funci&#243;n renal &#40;Cr&#58; 7 mg&#47;dl&#41;&#44; hipertensi&#243;n arterial y s&#237;ndrome constitucional&#46; Presentaba proteinuria con micro hematuria y cilindros hem&#225;ticos y en su estudio inmunol&#243;gico se detectaron unos p-ANCA positivos &#40;39 U&#41;&#44; con el resto del estudio negativo &#40;c-ANCA&#44; anti-MBG&#44; crioglobulinas&#44; serolog&#237;a VHB&#44; VHC&#44; HIV&#44; anticoagulante l&#250;pico y antifosfol&#237;pido&#41;&#46; La biopsia renal mostr&#243; semilunas oclusivas fibrosas en los glom&#233;rulos&#44; con lesiones isqu&#233;micas del ovillo vascular&#44; unos vasos arteriales sin afectaci&#243;n y una fibrosis intersticial intensa con infiltraci&#243;n linfoplasmocitaria&#46; La inmunofluorescencia fue negativa&#46; La paciente fue diagnosticada de vasculitis p-ANCA positiva&#44; con afectaci&#243;n reno-pulmonar y glomerulonefritis proliferativa extracapilar tipo III &#40;pauciinmune&#41;&#46; En ese momento se inici&#243; tratamiento con bolos intravenosos de 6-metil-prednisolona&#44; seguidos de prednisona &#40;1 mg&#47;Kg&#47;d&#237;a&#41; y ciclofosfamida oral&#44; a dosis de 1&#44;5 mg&#47;Kg&#47;d&#237;a&#46; La ciclofosmida se suspendi&#243; al mes de tratamiento por leucopenia y se inici&#243; tratamiento con azatioprina que se mantuvo durante 2 a&#241;os&#46; El tratamiento esteroideo se realiz&#243; en pauta descendente durante el primer a&#241;o&#44; hasta su suspensi&#243;n&#46; Aunque la respuesta cl&#237;nica fue favorable la funci&#243;n renal no se normaliz&#243; y requiri&#243; iniciar tratamiento renal sustitutivo 3 a&#241;os despu&#233;s de su diagn&#243;stico&#46; En ese periodo no present&#243; complicaciones salvo la tendencia a leucopenia y los p-ANCA se mantuvieron negativos&#46; Un a&#241;o despu&#233;s de su entrada en programa de hemodi&#225;lisis comenz&#243; con hemoptisis aislada&#44; sin fiebre&#44; ni otra cl&#237;nica referida&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica presentaba TA&#58; 120&#47;70 mmHg&#44; con crepitantes en base derecha a la auscultaci&#243;n&#44; sin edemas&#44; ni datos de sobrecarga de volumen&#44; sin lesiones cut&#225;neas&#44; ni otras alteraciones destacables&#46; En la anal&#237;tica&#58; Hb&#58; 11&#44;8 gr&#47;dl&#44; hematocrito&#58; 36 &#37;&#44; leucocitos&#58; 7400 &#40;N&#58; 83&#37;&#44; L&#58; 7&#37;&#41;&#44; plaquetas&#58; 376000&#44; hemostasia normal&#44; alb&#250;mina&#58; 3&#44;9 gr&#47;dl&#44; perfil hep&#225;tico normal&#44; ferritina&#58; 120 ng&#47;ml&#44; PTH&#58; 155 pg&#47;ml y las serolog&#237;as para VHC&#44; VHB&#44; HIV&#44; negativas&#46; El estudio inmunol&#243;gico fue positivo para p-ANCA &#40;33&#44;3 U&#41; y negativo para el resto&#44; con un complemento normal&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax puso de manifiesto la presencia de infiltrados algodonosos bilaterales difusos &#40;Figura 1&#41; y la TAC tor&#225;cica fue descrita como afectaci&#243;n difusa pulmonar de predominio basal y bilateral perif&#233;rica&#44; con opacidades heterog&#233;neas&#46; No se observaron cavitaciones ni calcificaciones &#40;Figura 2&#41;&#46; Ante los hallazgos descritos y la evidencia de recidiva de la enfermedad se inici&#243; tratamiento con bolos de esteroides &#40;3 d&#237;as&#44; 250 mg&#46; iv&#46;&#41; seguidos de prednisona a dosis de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a oral en pauta descendente y ciclofosfamida oral &#40;1&#44;5 mg&#47;Kg&#47;dia&#41;&#46; Al mes de tratamiento present&#243; un nuevo episodio de leucopenia por lo que hubo que suspender la ciclofosfamida&#46; No obstante la evoluci&#243;n cl&#237;nica fue favorable&#44; con desaparici&#243;n de la hemoptisis a los 40 d&#237;as de tratamiento y normalizaci&#243;n radiol&#243;gica a las 3 semanas&#46; Un a&#241;o despu&#233;s se encuentra en tratamiento esteroideo en pauta descendente&#44; sin nuevos episodios de hemoptisis&#46; A los 2 meses el t&#237;tulo de p-ANCA se negativiz&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las vasculitis de peque&#241;o vaso con ANCA positivos pueden causar el denominado s&#237;ndrome reno-pulmonar&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;vii&#93;&#44; &#91;viii&#93;</span> La causa m&#225;s frecuente de estos procesos es el s&#237;ndrome de Goodpasture seguido de la granulomatosis de Wegener <span class="elsevierStyleSup">5&#44; &#91;ix&#93;</span> aunque hay series que refieren m&#225;s de un 50 &#37; de casos asociados a glomerulonefritis pauciinmune ANCA positivo&#46; <span class="elsevierStyleSup">7</span> Nuestra paciente presentaba un s&#237;ndrome reno-pulmonar&#44; con p-ANCA positivos y glomerulonefritis pauciinmune al inicio de su diagn&#243;stico&#44; con recidiva posterior bajo tratamiento con hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad avanzada&#44; la presencia de hipertensi&#243;n arterial o la existencia de proteinuria o deterioro de funci&#243;n renal &#40;Creatinina s&#233;rica &#62; 4&#44;5 mg&#47;dl&#41; al inicio de su diagn&#243;stico son factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; y necesidad de tratamiento sustitutivo&#46; El trabajo de Kaplan-Pavlovcic sobre 37 pacientes ancianos con glomerulonefritis r&#225;pidamente progresiva y ANCA positivos confirmaba estos factores de riesgo&#46; <span class="elsevierStyleSup">&#91;x&#93;</span> Posteriormente el Grupo Europeo de Estudio de Vasculitis &#40;EUVAS&#41; objetiv&#243; que el descenso del filtrado glomerular y las lesiones cr&#243;nicas anatomopatol&#243;gicas en el momento del diagn&#243;stico son potentes predictores de desarrollo de enfermedad renal terminal&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xi&#93;</span> Aproximadamente el 20 &#37; de las vasculitis pauciinmunes presentan insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#46; <span class="elsevierStyleSup">6</span></p><p class="elsevierStylePara">A su vez la existencia de afectaci&#243;n del tracto respiratorio implica un peor pron&#243;stico&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xii&#93;</span> Gallagher y colaboradores en un estudio retrospectivo de 14 pacientes con s&#237;ndrome reno-pulmonar&#44; mostraban que fallec&#237;an el 36&#37;&#44; con una supervivencia del 85&#37; y del 67&#37; al primer y segundo a&#241;o respectivamente&#46;<span class="elsevierStyleSup">3 </span>En otro trabajo de 22 pacientes con s&#237;ndrome reno-pulmonar y vasculitis de peque&#241;o vaso la tasa de mortalidad alcanz&#243; el 50&#37; de los pacientes al finalizar el estudio&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xiii&#93;</span> En un amplio trabajo que realizaron Weidner y colaboradores&#44; retrospectivo de 80 pacientes de similares caracter&#237;sticas&#44; encontraron que fallec&#237;an el 26&#37; de los pacientes&#44; con una supervivencia al a&#241;o y a los 5 a&#241;os del 86 y 81&#37; respectivamente&#46; Su tasa de reca&#237;das global fue del 33&#37; similar a otros estudios&#46; <span class="elsevierStyleSup">&#91;xiv&#93;</span></p><p class="elsevierStylePara">La recurrencia de la enfermedad despu&#233;s de iniciar HD o tras recibir un trasplante renal &#40;TR&#41; no est&#225; clara&#46; Los mecanismos de alteraci&#243;n de la respuesta inmune&#44; especialmente mediada por c&#233;lulas&#44; en este tipo de pacientes&#44; son m&#250;ltiples pero siguen sin estar claramente definidos en el momento actual&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xv&#93;</span> En el trabajo de Gera y colaboradores sobre 35 pacientes con vasculitis y ANCA positivos con TR&#44; solo se observaron 3 reca&#237;das sin afectaci&#243;n renal y no pudieron evidenciar ning&#250;n factor de riesgo claro&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xvi&#93;</span> En un trabajo previo de Roasting&#44; sobre 8 pacientes con similares caracter&#237;sticas y TR&#44; solo se observ&#243; una reca&#237;da con afectaci&#243;n reno-pulmonar&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xvii&#93;</span> Otros trabajos han mostrado resultados favorables similares aunque reflejan que los tratamientos inmunosupresores no protegen totalmente de las reca&#237;das&#46; <span class="elsevierStyleSup">&#91;xviii&#93;&#44; &#91;xix&#93;</span></p><p class="elsevierStylePara">La recurrencia en HD est&#225; poco descrita&#46; En el trabajo de Weidanz y colaboradores&#44; retrospectivo de series de casos&#44; de 46 pacientes donde analizaban este hecho&#44; se observ&#243; que las reca&#237;das en tratamiento con HD eran menores que en los pacientes con patolog&#237;a semejante en situaci&#243;n de predi&#225;lisis &#40;0&#46;05 vs 0&#46;13 reca&#237;das&#47;paciente&#47;a&#241;o&#41;&#44; aunque el n&#250;mero de infecciones fue mayor en el grupo que estaba en HD&#46;<span class="elsevierStyleSup">4 </span>La recurrencia en HD puede variar entre un 10-30&#37; por paciente&#47;a&#241;o seg&#250;n los diversos trabajos existentes y es mayor que en pacientes con TR&#46; <span class="elsevierStyleSup">6&#44; &#91;xx&#93;</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de las reca&#237;das ya sea en TR o en HD no difiere del habitual&#46; Allen en su revisi&#243;n retrospectiva de 59 pacientes con vasculitis y ANCA asociados&#44; que estaban en HD o hab&#237;an recibido un TR&#44; observ&#243; que las reca&#237;das respond&#237;an habitualmente a ciclofosfamida y esteroides&#46; <span class="elsevierStyleSup">20</span> Booth y sus colaboradores en un trabajo retrospectivo&#44; multic&#233;ntrico&#44; de cohortes&#44; de 246 pacientes&#44; mostraban que las reca&#237;das acontec&#237;an en un 34&#37; de sus pacientes y que aunque el pron&#243;stico hab&#237;a mejorado con el tratamiento m&#233;dico la mortalidad y la morbilidad segu&#237;an siendo altas&#44; especialmente asociado a la leucopenia&#44; que observaban hasta en un 41&#37; de los casos&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xxi&#93;</span> El grupo europeo &#40;EUVAS&#41; dise&#241;&#243; un estudio aleatorizado&#44; que incluy&#243; a 155 pacientes con vasculitis y ANCA positivos&#44; con el objetivo de minimizar las complicaciones y optimizar el tratamiento&#46; Al finalizar pudieron concluir que la sustituci&#243;n de la ciclofosfamida en fase de remisi&#243;n por azatioprina no aumentaba el riesgo de reca&#237;das&#46; <span class="elsevierStyleSup">&#91;xxii&#93;</span> Otras opciones terap&#233;uticas no tiene el suficiente respaldo en el momento actual&#46; Ante la reca&#237;da de nuestra paciente se inici&#243; tratamiento convencional con esteroides y ciclofosfamida&#46; La tendencia a leucopenia oblig&#243; a suspender la ciclofosfamida y no hac&#237;a aconsejable la inclusi&#243;n de azatioprina&#46; La reca&#237;da coincidi&#243; con un nuevo aumento de los t&#237;tulos de autoanticuerpos&#44; que se negativizaron tras tratamiento inmunosupresor&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La utilidad de los anticuerpos en el seguimiento de la actividad de la enfermedad es controvertida en pacientes en HD&#46; En el trabajo de Weidemann y colaboradores&#44; un estudio transversal de 1277 pacientes en HD&#44; se observ&#243; un 5&#37; de casos con t&#237;tulos positivos para p-ANCA y c-ANCA sin evidencia de vasculitis&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xxiii&#93;</span> La presencia de ANCA positivos sin enfermedad tambi&#233;n fue observada en otro estudio de 335 pacientes&#44; 176 en HD&#44; y se relacionaba con el aumento de la formaci&#243;n de citokinas en pacientes en di&#225;lisis&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#91;xxiv&#93;</span> Otros trabajos como los de Gordon y Gaskin mostraron resultados contradictorios al respecto de la presencia de anticuerpos en las reca&#237;das de la enfermedad&#46; <span class="elsevierStyleSup">&#91;xxv&#93;&#44; &#91;xxvi&#93;</span><span class="elsevierStyleSup"> </span></p><p class="elsevierStylePara">En resumen las vasculitis son poco frecuentes&#44; pero presentan complicaciones importantes y con mala evoluci&#243;n en muchos casos&#46; No obstante las reca&#237;das no son habituales y acontecen en menor n&#250;mero en trasplante renal y en hemodi&#225;lisis&#46; El tratamiento en estos casos es igual que en ausencia de terapia renal sustitutiva pero con mayor riesgo de complicaciones infecciosas por leucopenia&#46; La utilidad de los t&#237;tulos de ANCA como marcadores de actividad en hemodi&#225;lisis todav&#237;a est&#225; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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