La incidencia de reacciones de hipersensibilidad en hemodiálisis (HD) es baja y su gravedad variable, pero no son una rareza y pueden resultar letales1. Recientemente se han publicado varios casos asociados al uso de membranas sintéticas2. Se trata de reacciones, bien de carácter leve-moderado con mínima repercusión clínica que pasan inadvertidas, bien de reacciones graves con gran cortejo sintomático, potencialmente letales1,2.

Presentamos el caso de un varón de 80 años con enfermedad renal crónica de etiología vascular, en programa de HD desde enero de 2016.

Se trata de un paciente exfumador, con antecedentes personales de hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hiperuricemia, anemia e hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal, claudicación intermitente, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome depresivo y lentigo maligno intervenido. Sin antecedentes alérgicos, aunque sí historia dermatológica de hiperplasia sebácea y pitiriasis liquenoide tratada con lociones hidratantes libres de parabenos y cortisona.

En tratamiento con manidipino, bisoprolol, torasemida, alopurinol, ezetimiba/simvastatina, paricalcitol, hidroferol, carbonato de sevelámero, salmeterol/fluticasona, amitriptilina, eritropoyetina y hierro sacarosa intravenoso.

Portador de fístula arteriovenosa húmero-cefálica izquierda pobremente desarrollada, se dializa a través de catéter permanente yugular derecho.

Inicia HD convencional de manera programada por sintomatología urémica. Se utiliza agua ultrapura y un dializador de polifenileno que contiene polietersulfona, de alta permeabilidad esterilizado con rayos gamma (Phylther-LF21SD®). En la primera sesión de HD el paciente presenta un importante broncoespasmo con hipotensión y desaturación al inicio de la conexión. Se pauta oxigenoterapia a alto flujo, hidrocortisona y broncodilatadores: el cuadro va cediendo progresivamente a los pocos minutos de su instauración, sin necesidad de interrumpir la sesión de HD.

No hubo sibilancias en la auscultación pulmonar y en la radiografía de tórax no se objetivaron imágenes de condensación. El electrocardiograma y la analítica con recuento leucocitario, plaquetas, enzimas de daño miocárdico y reactantes de fase aguda fueron normales.

En las sucesivas sesiones, se repite el cuadro de broncoespasmo, más leve, que cede de manera progresiva únicamente con oxigenoterapia. La clínica se atribuye a un episodio intercurrente de infección respiratoria de vías altas. Trascurrido el primer mes, las sesiones de HD discurren con disnea y broncoespasmo tras la conexión: el episodio es paulatinamente de mayor intensidad y duración. El paciente presenta desaturación al inicio de cada diálisis, sudoración profusa, taquipnea y cifras de presión arterial >200/100mmHg: antes de la conexión eran de 130/80mmHg. Se prescribe premedicación con hidrocortisona y metilprednisolona intravenosa, antihistamínicos y broncodilatadores inhalados: termina la sesión asintomático y normotenso.

Ante la sospecha de reacción adversa al dializador, se prueba con membranas de polisulfona y PVP esterilizadas con vapor (Helixona-FX80®), pero el paciente mantiene la misma sintomatología. Se cambia el régimen de anticoagulación y se suspende la ferroterapia; se realizan cebados con suero abundante, a pesar de lo cual se repiten los episodios. No se observa eosinofilia, aumento de IgE ni se hallan anticuerpos antiheparina y los cultivos del líquido de diálisis y endotoxinas son negativos. Se utiliza material libre de óxido de etileno y látex. No se evidencian otros casos en la unidad.

Finalmente se decide sustituir las membranas sintéticas por un dializador de triacetato de celulosa (Sureflux®-21L, Nipro). Desde entonces el paciente no ha vuelto a presentar eventos similares.

El caso presentado se encuadra dentro de las reacciones de hipersensibilidad tipo A anafilactoides (no medidas por IgE), tanto por el momento de su aparición, en los primeros minutos de HD tras el contacto de la sangre con los componentes del circuito extracorpóreo, como por el tipo de clínica3. Descartadas otras causas de reacción anafiláctica como la retrofiltración de endotoxinas4, hipersensibilidad al hierro5, anticuerpos antiheparina6, métodos de esterilización7,8 o uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina9, la reacción se atribuyó al contacto de la sangre con materiales de origen sintético.

Como peculiaridad, a pesar de que el paciente presentó inicialmente una tríada clásica con síntomas graves, en sucesivas sesiones la sintomatología fue leve y pasó desapercibida. Posteriormente, la reacción se repitió con mayor intensidad y duración en cada diálisis, con potencial incremento de su gravedad, pero la sintomatología cedió en todos los casos pasados los 90-120 min de sesión sin necesidad de interrumpir el tratamiento dialítico.

Como en otros casos publicados, predomina la sintomatología respiratoria y cede totalmente la clínica al sustituir el dializador sintético por triacetato de celulosa2,10. Este material produce menos reacciones de hipersensibilidad, probablemente debido a una menor activación del receptor de membrana plaquetaria (GpIIb/IIIa), con menor alteración de la agregación, aunque los mecanismos implicados están aún por aclarar2.

Aportamos nuestra experiencia con un caso de hipersensibilidad a dializadores sintéticos con una evolución clínica peculiar, con episodios de distinta intensidad, razón por la que pasó desapercibido. Por el potencial riesgo vital que implica este tipo de reacciones, pretendemos insistir en la importancia de sospecharlas cuando la presentación clínica o la evolución sean inusuales.