Se ha objetivado una mayor prevalencia, precocidad, extensión y velocidad de progresión de las calcificaciones vasculares en los pacientes en hemodiálisis crónica (HD) respecto a la población general. Objetivo: investigar la prevalencia y el efecto funcional de les calcificaciones de la fístula arteriovenosa FAVI (arteria nutricia o vena arterializada) evaluadas por TAC helicoidal (TACh) en pacientes en HD. Pacientes y método: cuarenta y cinco FAVI (radial 44,4% o humeral 55,6%, duración media 65,3 ± 80,9 meses) sin evidencia de estenosis significativa se estudiaron por TACh en 45 pacientes (edad media 63,8 ± 13,1 años; género V: 71,1%, M: 28,9%; tiempo medio en HD 53,1 ± 51,9 meses; nefropatía diabética 15,6%). Todas las exploraciones de la FAVI se efectuaron mediante el mismo aparato de TACh multidetector (HiSpeed Dual, GE Medical Systems). Se clasificó a los pacientes en cuatro grupos según la presencia y la gravedad de las calcificaciones de la FAVI por TACh: grupo I, ausencia de calcificaciones; grupo II, calcificaciones aisladas (<10 grupos de calcificación); grupo III, calcificaciones moderadas (10-20 grupos de calcificación); grupo IV, calcificaciones difusas (>20 grupos de calcificación). Se determinaron diversos parámetros analíticos sanguíneos del perfil lipídico, estatus inflamatorio y metabolismo fosfocálcico. Durante la misma semana de la exploración por TACh, se evaluó la función de la FAVI determinando el flujo sanguíneo de la vena arterializada (QA). El QA (1.559,3 ± 980,6 ml/min) se determinó mediante el método Delta-H (ABF-mode, HemaMetrics, USA) utilizando el monitor Crit-Line III (68,9%) o por ecografía Doppler-color (31,1%), efectuada por el mismo radiólogo mediante un transductor lineal de 5-8 MHz (monitor Sequoia, Siemens-Acuson). La presión arterial media (PAM) (94,7 ± 16,3 mmHg) se determinó simultáneamente con QA . Resultados: la mayoría de pacientes no presentaron calcificaciones de la FAVI por TACh (grupo I: 27/45, 60%). Se objetivaron calcificaciones de la FAVI en el resto de pacientes (18/45, 40%) con la siguiente distribución: grupo II, 13,3%; grupo III, 8,9%; grupo IV, 17,8%. Los pacientes con FAVI humeral presentaron un mayor QA con relación a los pacientes con FAVI radial (1.899,1 ± 1.131,8 vs. 1.134,5 ± 516,4 ml/min, p = 0,005), pero la PAM (91,2 ± 15,8 vs. 99,0 ± 16,2 mmHg) o la prevalencia de calcificaciones de la FAVI (32 vs. 50%) no fue significativamente diferente entre ambos grupos (p = 0,11 y p = 0,24, respectivamente). Los pacientes con evidencia de alguna calcificación por TACh (grupos II, III o IV) presentaron mayor tiempo en HD (84,6 ± 63,1 vs. 24,6 ± 20,0 meses), mayor duración de la FAVI (97,7 ± 89,3 vs. 34,6 ± 61,2 meses) y similar QA (1.488,3 ± 678,9 vs. 1.606,6 ± 1.148,9 ml/min) con relación a los pacientes sin calcificaciones de la FAVI (p = 0,014, p = 0,001 y p = 0,69, respectivamente). No hemos hallado diferencias al comparar ambos grupos con relación a la PAM (95,4 ± 13,8 vs. 94,2 ± 17,9 mmHg), prevalencia de FAVI humeral (44 vs. 63%) o parámetros analíticos analizados (para todas las comparaciones, p = NS). Los mismos resultados se han obtenido al comparar pacientes con un score de calcificación de la FAVI alto (grupos III-IV: 26,7%) y bajo (grupos I-II: 73,3%), o al comparar pacientes sin calcificación (grupo I) y con calcificación difusa (grupo IV) de la FAVI. Conclusiones: 1) La prevalencia de calcificación de la FAVI por TACh ha sido del 40%. 2) La presencia de calcificaciones de la FAVI está relacionada con el tiempo en HD y la duración de la misma. 3) La función de una FAVI bien desarrollada, sin estenosis y apta para la HD crónica no se afecta por la existencia de calcificaciones.
Vascular calcification is a common finding in patients (pts) with end-stage renal disease (ESRD). Objective: The aim of this cross-sectional study was to investigate the prevalence and functional effect of native arteriovenous fistula AVF (feeding artery and/or arterialized vein) calcifications evaluated by spiral computed tomography (CT) in ESRD pts undergoing chronic hemodialysis (HD). Patients and method: Forty-five upper limb AVF (radial 44.4% or brachial 55.6%, mean duration 65.3 ± 80.9 months) without evidence of significant stenosis were evaluated by CT in 45 ESRD pts (mean age 63.8 ± 13.1 yr; sex M: 71.1%, F: 28.9%; mean time on HD 53.1 ± 51.9 months; diabetic nephropathy 15.6%). All AVF explorations were performed using the same multi-slice spiral CT scanner (HiSpeed Dual machine, GE Medical Systems). The severity of AVF calcifications was quantified by CT using the following criteria: grade I absence of calcifications, grade II isolated calcifications (<10 groups of calcification), grade III moderate calcifications (10-20 groups of calcification) and grade IV diffuse calcifications (>20 groups of calcification). Laboratory parameters analyzed: calcium, phosphorus, parathyroid hormone; calcium x phosphorus product was calculated. The same week of CT scanning, we evaluated AVF function measuring the blood flow rate (QA). We determined QA (1559.3 ± 980.6 ml/min) by the Delta-H method (ABF-mode, HemaMetrics, USA) using the Crit-Line III monitor (68.9%) or by Doppler ultrasound (31.1%) performed by the same radiologist using a 5-8 MHz linear transducer (Sequoia machine, Siemens-Acuson); mean arterial pressure MAP (94.7 ± 16.3 mmHg) was recorded simultaneous with QA. Results: Most pts not showed AVF calcification by CT scan (grade I: 27/45, 60%). Forty percent of pts (18/45) demonstrated any degree of AVF calcification (grade II 13.3%, grade III 8.9%, grade IV 17.8%). Pts with brachial AVF showed higher mean QA compared to pts with radial AVF (1899.1 ± 1131.8 versus 1134.5 ± 516.4 ml/min, p=0.005), but MAP (91.2 ± 15.8 versus 99.0 ± 16.2 mmHg) and the prevalence of AVF calcification (32% versus 50%) were not different between both groups (p=0.11 and p=0.24, respectively). Pts with evidence of any calcification on CT scanning (grade II, III or IV) had higher time on HD (84.6 ± 63.1 versus 24.6 ± 20.0 months), higher AVF duration (97.7 ± 89.3 versus 34.6 ± 61.2 months) and similar QA (1488.3 ± 678.9 versus 1606.6 ± 1148.9 ml/min) compared with pts without AVF calcification (p=0.014, p=0.001 and p=0.69, respectively); no differences in MAP (95.4 ± 13.8 versus 94.2 ± 17.9 mmHg), prevalence of brachial AVF (44% versus 63%) or mineral metabolism parameters were found when comparing both groups (for all comparisons, p=NS). The same results were obtained when comparing pts with a high (grade III-IV: 26.7%) and a low (grade I-II: 73.3%) AVF calcification score, or when comparing pts with diffuse (grade IV) and without (grade I) AVF calcification. Conclusions: 1) The prevalence of AVF calcification by CT scan was 40%. 2) The AVF calcification was related with time on HD and AVF duration. 3) The function of fully developed AVF without stenosis and suitable for routine HD was not impaired by the presence of calcifications.
INTRODUCCIÓN
Es conocido que las calcificaciones vasculares son más prevalentes, aparecen con mayor precocidad, son más extensas y progresan más rápidamente en los pacientes en hemodiálisis (HD) respecto a la población general1,2. Además, ha quedado demostrado que la calcificación vascular es una variable predictiva de mortalidad cardiovascular en estos enfermos3,4. Recientemente, Schlieper y cols., han evidenciado que la calcificación localizada en el acceso vascular es una variable predictiva independiente de mortalidad de los pacientes en HD5. En estos enfermos, la TAC helicoidal multidetector (TACh) es una de las técnicas de imagen más eficaces para el diagnóstico y seguimiento de las calcificaciones vasculares1,2,6,7.
Existen pocas referencias en la literatura en relación a las calcificaciones localizadas en el acceso vascular para HD y diagnosticadas mediante técnicas de imagen5,8,9. En una de las escasas series publicadas, Lockhart y cols., demostraron una correlación significativa entre la imposibilidad técnica de implantar injertos sintéticos de PTFE en la extremidad inferior de 32 pacientes y la presencia de calcificaciones arteriales pélvicas objetivadas mediante la TAC perioperatoria10. Respecto a su etiopatogenia, la calcificación del acceso vascular se ha relacionado con la calcificación vascular de otras localizaciones (de forma que podría comportarse como un marcador de calcificación vascular sistémica), con la presencia de una dosis insuficiente de diálisis y con la actuación de factores hemodinámicos locales5.
En el presente trabajo, hemos efectuado un estudio observacional y transversal para explorar de forma no invasiva las calcificaciones localizadas en la fístula arteriovenosa (FAVI), indistintamente en la arteria nutricia o en la vena arterializada, mediante TACh en enfermos en HD con los objetivos de conocer la prevalencia de calcificación, analizar diferentes variables relacionadas con su presencia y evaluar su repercusión sobre la función del acceso vascular.
MATERIAL Y MÉTODOS
Pacientes
Cuarenta y cinco FAVI se estudiaron por TACh durante los meses de julio y agosto del 2007 en 45 pacientes en programa de HD. Todos los enfermos efectuaban HD tres veces por semana en el Servicio de Nefrologia del Hospital de Mollet. El criterio de inclusión fue ser paciente que llevara como mínimo 1 mes en HD asistida, es decir, al menos 12 sesiones consecutivas de HD, mediante una FAVI canalizada por bipunción, sin ningún signo de estenosis y QB superior a 250 ml/min. Se excluyeron del estudio a aquellos enfermos portadores de catéter, pacientes dializados mediante injertos sintéticos de PTFE y enfermos con estenosis de la FAVI pendientes de intervención electiva. La Tabla I resume las características clínicas más importantes de los pacientes explorados por TACh.
Métodos
Todas las exploraciones de la FAVI se efectuaron por el mismo radiólogo mediante el mismo aparato de TACh multidetector (HiSpeed Dual, GE Medical Systems) sin la administración de contraste endovenoso. Se han clasificado a los enfermos en 4 grupos según las calcificaciones objetivadas en la FAVI por TACh utilizando el siguiente criterio:
- Grupo I. Ausencia de calcificaciones.
- Grupo II. Calcificaciones aisladas: menos de 10 grupos de calcificación.
- Grupo III. Calcificaciones moderadas: entre 10 y 20 grupos de calcificación.
- Grupo IV. Calcificaciones difusas: más de 20 grupos de calcificación.
Se determinaron diversos parámetros analíticos sanguíneos del perfil lipídico (colesterol total, colesterol-HDL y colesterol-LDL), status inflamatorio como la proteina C reactiva (PCR), metabolismo fosfo-cálcico (calcio, fósforo y parathormona) y se calculó el producto calcio x fósforo (Tabla II).
Durante la misma semana de la exploración por TACh, se evaluó la función de la FAVI mediante la determinación del flujo sanguíneo de la vena arterializada (QA). La presión arterial media (PAM) se determinó simultáneamente con el QA. El QA se determinó mediante dos técnicas:
1)Método Delta-H. En la mayoría de los pacientes (68.9%), el QA se determinó mediante el método optodilucional Delta-H utilizando el monitor Crit-Line III (ABF-mode, HemaMetrics, USA). Este método, descrito y validado por Yarar y cols.11, es una técnica fotométrica que se fundamenta en la relación inversa existente entre la volemia y el hematocrito arterial (Hto). El QA se determinó durante la primera hora de la sesión de HD a partir de los cambios del Hto en relación a cambios bruscos de la ultrafiltración (desde 0.1 hasta 1.8 L/h) con las líneas de HD en configuración normal e invertida. Los cambios de Hto son registrados continuamente por un sensor óptico que se acopla a una cámara sanguínea insertada entre el dializador y la línea arterial. El QA (ml/min) se calculó mediante la siguiente fórmula:
QA = (UF máx - UF mín) · Hto máx inv / D Hto inv - D Hto nor
donde UF máx es la ultrafiltración máxima, UF mín es la ultrafiltración mínima, Hto máx inv es el Hto máximo obtenido con las líneas de HD en posición invertida, D Hto inv es el cambio en el Hto arterial con las líneas invertidas, y D Hto nor es el cambio en el Hto arterial con las líneas de HD en situación normal. Todas las determinaciones de QA fueron realizadas por el mismo investigador.
2) Ecografia Doppler color. En los restantes casos (31.1%), el QA de la vena arterializada se determinó mediante ecografía Doppler. En estos enfermos, el QA no se pudo calcular mediante el método Delta-H ya que la “aguja venosa” de retorno sanguíneo se implantó en una vena distinta a la arterializada y, por tanto, la recirculación obtenida al invertir las líneas sanguíneas de HD fue de cero. Como en otras series recientes, la determinación de QA se efectuó por el mismo radiólogo utilizando un transductor lineal de 5-8 MHz (monitor Sequoia, Siemens-Acuson)12,13. El cálculo de QA (ml/min) por Doppler se efectuó mediante la siguiente fórmula:
QA = curva tiempo-velocidad (media de 3 ciclos cardíacos) (m/s) x área transversal (mm2) x 60
Estudio estadístico
El análisis estadístico de los datos se efectuó con el programa SPSS versión 12.0 para Windows. Los valores se expresaron como porcentajes o media±desviación estándar. Las diferencias entre medias relacionadas obtenidas de diversas variables se analizaron utilizando un T-test para datos pareados y la prueba no paramétrica de Wilcoxon. El estudio comparativo de diversas variables continuas entre subgrupos de pacientes comparados de dos en dos, se ha efectuado mediante un T-test para dos muestras independientes y la prueba U de Mann-Whitney. Se ha considerado estadísticamente significativo una p<0.05.
RESULTADOS
En la Tabla III se clasifican a los enfermos en 4 grupos atendiendo a la calcificación de la FAVI. La mayoría de pacientes no presentaron calcificaciones en la FAVI por TACh (27/45, 60%). Se objetivó algún tipo de calcificación en la FAVI en el resto de enfermos, con predominio de la calcificación difusa (Figuras 1 y 2).
Los pacientes portadores de FAVI humeral presentaron mayor QA en relación a los enfermos con FAVI radial (1899.1 ± 1131.8 versus 1134.5 ± 516.4 ml/min, p=0.005), pero la PAM ó la prevalencia de calcificaciones no fue significativamente diferente entre ambos grupos (Tabla IV).
Hemos efectuado tres análisis comparativos distintos entre grupos de pacientes tras explorar la FAVI por TACh (Tablas V, VI y VII):
- Enfermos con evidencia de alguna calcificación (grupos II, III o IV) en relación a los pacientes sin ninguna calcificación (grupo I).
- Enfermos con un score alto de calcificación (grupos III y IV, 26.7%) en relación a los pacientes con un score bajo de calcificación (grupos I y II, 73.3%).
- Enfermos con calcificación difusa (grupo IV) en relación a los pacientes sin ninguna calcificación (grupo I).
En todos estos 3 grupos comparativos, tanto la presencia como la extensión de las calcificaciones mantienen una relación significativa con el tiempo en HD del enfermo y la duración de la FAVI. Sin embargo, no hemos hallado diferencias en relación a la prevalencia de FAVI humeral, la PAM o bien al QA de la FAVI (para todas las comparaciones, p=NS). Tampoco hemos objetivado ninguna diferencia significativa en relación a los parámetros analíticos analizados (Tablas V, VI y VII).
DISCUSIÓN
En el presente estudio, la prevalencia de calcificación de la FAVI por TACh ha sido del 40%. Se ha prestado poca atención en la literatura sobre la prevalencia de calcificación del acceso vascular5,9. Se puede citar la serie retrospectiva de Toussaint y cols que estudiaron mediante TACh con contraste a 28 pacientes con FAVI braquial disfuncionante9. Estos autores objetivaron una baja prevalencia de calcificación de la FAVI tanto a nivel de la arteria nutricia como de la vena arterializada (14.3% de los casos) y, además, con un bajo score de calcificación9. En el estudio prospectivo efectuado por Schlieper y cols., referido a 212 enfermos dializados mediante FAVI ó injerto sintético, se ha evidenciado una prevalencia de calcificación del acceso vascular de 23%5. Como dato de referencia, alrededor del 80% de los pacientes en diálisis presentan calcificaciones a nivel de las arterias coronarias14.
En nuestro trabajo, la presencia y extensión de las calcificaciones de la FAVI está en relación tanto con el tiempo en HD del enfermo como con la duración del acceso vascular. Diversos autores han objetivado que el tiempo en HD del paciente se correlaciona con la presencia de calcificaciones coronarias detectadas por TACh6 o mediante TAC por haz de electrones15. A nivel del acceso vascular, Schlieper y cols., han demostrado recientemente que el tiempo en HD del enfermo es una variable predictiva independiente de la presencia de calcificaciones5.
Se han considerado a diversos parámetros del metabolismo fosfocálcico, elementos del perfil lipídico y a diversos marcadores inflamatorios como factores de riesgo modificables para el desarrollo de calcificaciones vasculares en los pacientes en diálisis16. Probablemente por tratarse de un estudio transversal, en el presente trabajo no se ha encontrado ninguna relación entre las variables analíticas analizadas y la presencia y/o severidad de las calcificaciones de la FAVI. En este sentido, en el estudio comparativo de Moe y cols., no se encontraron diferencias significativas de ningún parámetro analítico al comparar enfermos afectos de enfermedad renal crónica con (n=21) y sin (n=50) calcificaciones en las arterias coronarias detectadas por TACh6. De igual manera, en el ya mencionado estudio de Toussaint y cols., tampoco existió ninguna correlación significativa entre diversos parámetros analíticos estudiados y la presencia de calcificaciones en las arterias carótida, subclavia y aorta torácica diagnosticadas mediante TACh con contraste9.
En el presente estudio, no hemos encontrado ninguna diferencia en la función de la FAVI según la presencia y/o extensión de calcificaciones por TACh. Como en otros estudios, y debido al mayor diámetro de la arteria nutricia, el QA de pacientes con FAVI humeral ha sido superior respecto a enfermos con FAVI radial17,18. Este resultado no interfiere en el estudio actual debido a la distribución homogénea de enfermos dializados a través de FAVI humeral en los 3 grupos comparativos establecidos (tablas V, VI y VII). Por tanto, la función de una FAVI bien desarrollada, en ausencia de estenosis y apta para la HD crónica no se afecta por la existencia de calcificaciones objetivadas por TACh. En este sentido, cabe reseñar el reciente artículo de Tong y cols, en relación a la pobre correlación existente entre la calcificación coronaria cuantificada mediante TAC por haz de electrones y la presencia de patologia coronaria obstructiva19. No tenemos constancia de la publicación de ninguna serie que haga referencia a la repercusión de las calcificaciones de la FAVI detectadas por TACh sobre la función de la misma.
En resumen, la prevalencia de calcificación de la FAVI por TACh ha sido del 40%. La presencia de calcificaciones en la FAVI está en relación con el tiempo en HD del paciente y la duración de la FAVI. La función de una FAVI bien desarrollada, sin estenosis y apta para la HD crónica no se afecta por la presencia de calcificaciones diagnosticadas por TACh.
