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En una de las escasas series publicadas&#44; Lockhart y cols&#46;&#44; demostraron una correlaci&#243;n significativa entre la imposibilidad t&#233;cnica de implantar injertos sint&#233;ticos de PTFE en la extremidad inferior de 32 pacientes y la presencia de calcificaciones arteriales p&#233;lvicas objetivadas mediante la TAC perioperatoria<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Respecto a su etiopatogenia&#44; la calcificaci&#243;n del acceso vascular se ha relacionado con la calcificaci&#243;n vascular de otras localizaciones &#40;de forma que podr&#237;a comportarse como un marcador de calcificaci&#243;n vascular sist&#233;mica&#41;&#44; con la presencia de una dosis insuficiente de di&#225;lisis y con la actuaci&#243;n de factores hemodin&#225;micos locales<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo&#44; hemos efectuado un estudio observacional y transversal para explorar de forma no invasiva las calcificaciones localizadas en la f&#237;stula arteriovenosa &#40;FAVI&#41;&#44; indistintamente en la arteria nutricia o en la vena arterializada&#44; mediante TACh en enfermos en HD con los objetivos de conocer la prevalencia de calcificaci&#243;n&#44; analizar diferentes variables relacionadas con su presencia y evaluar su repercusi&#243;n sobre la funci&#243;n del acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuarenta y cinco FAVI se estudiaron por TACh durante los meses de julio y agosto del 2007 en 45 pacientes en programa de HD&#46; Todos los enfermos efectuaban HD tres veces por semana en el Servicio de Nefrologia del Hospital de Mollet&#46; El criterio de inclusi&#243;n fue ser paciente que llevara como m&#237;nimo 1 mes en HD asistida&#44; es decir&#44; al menos 12 sesiones consecutivas de HD&#44; mediante una FAVI canalizada por bipunci&#243;n&#44; sin ning&#250;n signo de estenosis y QB superior a 250 ml&#47;min&#46; Se excluyeron del estudio a aquellos enfermos portadores de cat&#233;ter&#44; pacientes dializados mediante injertos sint&#233;ticos de PTFE y enfermos con estenosis de la FAVI pendientes de intervenci&#243;n electiva&#46; La Tabla I resume las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas m&#225;s importantes de los pacientes explorados por TACh&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Todas las exploraciones de la FAVI se efectuaron por el mismo radi&#243;logo mediante el mismo aparato de TACh multidetector &#40;HiSpeed Dual&#44; GE Medical Systems&#41; sin la administraci&#243;n de contraste endovenoso&#46; Se han clasificado a los enfermos en 4 grupos seg&#250;n las calcificaciones objetivadas en la FAVI por TACh utilizando el siguiente criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Grupo I&#46; Ausencia de calcificaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Grupo II&#46; Calcificaciones aisladas&#58; menos de 10 grupos de calcificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Grupo III&#46; Calcificaciones moderadas&#58; entre 10 y 20 grupos de calcificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Grupo IV&#46; Calcificaciones difusas&#58; m&#225;s de 20 grupos de calcificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se determinaron diversos par&#225;metros anal&#237;ticos sangu&#237;neos del perfil lip&#237;dico &#40;colesterol total&#44; colesterol-HDL y colesterol-LDL&#41;&#44; status inflamatorio como la proteina C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; metabolismo fosfo-c&#225;lcico &#40;calcio&#44; f&#243;sforo y parathormona&#41; y se calcul&#243; el producto calcio x f&#243;sforo &#40;Tabla II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante la misma semana de la exploraci&#243;n por TACh&#44; se evalu&#243; la funci&#243;n de la FAVI mediante la determinaci&#243;n del flujo sangu&#237;neo de la vena arterializada &#40;QA&#41;&#46; La presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; se determin&#243; simult&#225;neamente con el QA&#46; El QA se determin&#243; mediante dos t&#233;cnicas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41;M&#233;todo Delta-H&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes &#40;68&#46;9&#37;&#41;&#44; el QA se determin&#243; mediante el m&#233;todo optodilucional Delta-H utilizando el monitor Crit-Line III &#40;ABF-mode&#44; HemaMetrics&#44; USA&#41;&#46; Este m&#233;todo&#44; descrito y validado por Yarar y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; es una t&#233;cnica fotom&#233;trica que se fundamenta en la relaci&#243;n inversa existente entre la volemia y el hematocrito arterial &#40;Hto&#41;&#46; El QA se determin&#243; durante la primera hora de la sesi&#243;n de HD a partir de los cambios del Hto en relaci&#243;n a cambios bruscos de la ultrafiltraci&#243;n &#40;desde 0&#46;1 hasta 1&#46;8 L&#47;h&#41; con las l&#237;neas de HD en configuraci&#243;n normal e invertida&#46; Los cambios de Hto son registrados continuamente por un sensor &#243;ptico que se acopla a una c&#225;mara sangu&#237;nea insertada entre el dializador y la l&#237;nea arterial&#46; El QA &#40;ml&#47;min&#41; se calcul&#243; mediante la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><p class="elsevierStylePara">QA &#61; &#40;UF m&#225;x - UF m&#237;n&#41; &#183; Hto m&#225;x inv &#47; D Hto inv - D Hto nor</p><p class="elsevierStylePara">donde UF m&#225;x es la ultrafiltraci&#243;n m&#225;xima&#44; UF m&#237;n es la ultrafiltraci&#243;n m&#237;nima&#44; Hto m&#225;x inv es el Hto m&#225;ximo obtenido con las l&#237;neas de HD en posici&#243;n invertida&#44; D Hto inv es el cambio en el Hto arterial con las l&#237;neas invertidas&#44; y D Hto nor es el cambio en el Hto arterial con las l&#237;neas de HD en situaci&#243;n normal&#46; Todas las determinaciones de QA fueron realizadas por el mismo investigador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Ecografia Doppler color&#46; En los restantes casos &#40;31&#46;1&#37;&#41;&#44; el QA de la vena arterializada se determin&#243; mediante ecograf&#237;a Doppler&#46; En estos enfermos&#44; el QA no se pudo calcular mediante el m&#233;todo Delta-H ya que la &#8220;aguja venosa&#8221; de retorno sangu&#237;neo se implant&#243; en una vena distinta a la arterializada y&#44; por tanto&#44; la recirculaci&#243;n obtenida al invertir las l&#237;neas sangu&#237;neas de HD fue de cero&#46; Como en otras series recientes&#44; la determinaci&#243;n de QA se efectu&#243; por el mismo radi&#243;logo utilizando un transductor lineal de 5-8 MHz &#40;monitor Sequoia&#44; Siemens-Acuson&#41;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; El c&#225;lculo de QA &#40;ml&#47;min&#41; por Doppler se efectu&#243; mediante la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><p class="elsevierStylePara">QA &#61; curva tiempo-velocidad &#40;media de 3 ciclos card&#237;acos&#41; &#40;m&#47;s&#41; x &#225;rea transversal &#40;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; x 60</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio estad&#237;stico </span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se efectu&#243; con el programa SPSS versi&#243;n 12&#46;0 para Windows&#46; Los valores se expresaron como porcentajes o media&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las diferencias entre medias relacionadas obtenidas de diversas variables se analizaron utilizando un T-test para datos pareados y la prueba no param&#233;trica de Wilcoxon&#46; El estudio comparativo de diversas variables continuas entre subgrupos de pacientes comparados de dos en dos&#44; se ha efectuado mediante un T-test para dos muestras independientes y la prueba U de Mann-Whitney&#46; Se ha considerado estad&#237;sticamente significativo una p&#60;0&#46;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En la Tabla III se clasifican a los enfermos en 4 grupos atendiendo a la calcificaci&#243;n de la FAVI&#46; La mayor&#237;a de pacientes no presentaron calcificaciones en la FAVI por TACh &#40;27&#47;45&#44; 60&#37;&#41;&#46; Se objetiv&#243; alg&#250;n tipo de calcificaci&#243;n en la FAVI en el resto de enfermos&#44; con predominio de la calcificaci&#243;n difusa &#40;Figuras 1 y 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes portadores de FAVI humeral presentaron mayor QA en relaci&#243;n a los enfermos con FAVI radial &#40;1899&#46;1 &#177; 1131&#46;8 versus 1134&#46;5 &#177; 516&#46;4 ml&#47;min&#44; p&#61;0&#46;005&#41;&#44; pero la PAM &#243; la prevalencia de calcificaciones no fue significativamente diferente entre ambos grupos &#40;Tabla IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos efectuado tres an&#225;lisis comparativos distintos entre grupos de pacientes tras explorar la FAVI por TACh &#40;Tablas V&#44; VI y VII&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Enfermos con evidencia de alguna calcificaci&#243;n &#40;grupos II&#44; III o IV&#41; en relaci&#243;n a los pacientes sin ninguna calcificaci&#243;n &#40;grupo I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Enfermos con un score alto de calcificaci&#243;n &#40;grupos III y IV&#44; 26&#46;7&#37;&#41; en relaci&#243;n a los pacientes con un score bajo de calcificaci&#243;n &#40;grupos I y II&#44; 73&#46;3&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Enfermos con calcificaci&#243;n difusa &#40;grupo IV&#41; en relaci&#243;n a los pacientes sin ninguna calcificaci&#243;n &#40;grupo I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos estos 3 grupos comparativos&#44; tanto la presencia como la extensi&#243;n de las calcificaciones mantienen una relaci&#243;n significativa con el tiempo en HD del enfermo y la duraci&#243;n de la FAVI&#46; Sin embargo&#44; no hemos hallado diferencias en relaci&#243;n a la prevalencia de FAVI humeral&#44; la PAM o bien al QA de la FAVI &#40;para todas las comparaciones&#44; p&#61;NS&#41;&#46; Tampoco hemos objetivado ninguna diferencia significativa en relaci&#243;n a los par&#225;metros anal&#237;ticos analizados &#40;Tablas V&#44; VI y VII&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; la prevalencia de calcificaci&#243;n de la FAVI por TACh ha sido del 40&#37;&#46; Se ha prestado poca atenci&#243;n en la literatura sobre la prevalencia de calcificaci&#243;n del acceso vascular<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span>&#46; Se puede citar la serie retrospectiva de Toussaint y cols que estudiaron mediante TACh con contraste a 28 pacientes con FAVI braquial disfuncionante<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Estos autores objetivaron una baja prevalencia de calcificaci&#243;n de la FAVI tanto a nivel de la arteria nutricia como de la vena arterializada &#40;14&#46;3&#37; de los casos&#41; y&#44; adem&#225;s&#44; con un bajo score de calcificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En el estudio prospectivo efectuado por Schlieper y cols&#46;&#44; referido a 212 enfermos dializados mediante FAVI &#243; injerto sint&#233;tico&#44; se ha evidenciado una prevalencia de calcificaci&#243;n del acceso vascular de 23&#37;5&#46; Como dato de referencia&#44; alrededor del 80&#37; de los pacientes en di&#225;lisis presentan calcificaciones a nivel de las arterias coronarias<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro trabajo&#44; la presencia y extensi&#243;n de las calcificaciones de la FAVI est&#225; en relaci&#243;n tanto con el tiempo en HD del enfermo como con la duraci&#243;n del acceso vascular&#46; Diversos autores han objetivado que el tiempo en HD del paciente se correlaciona con la presencia de calcificaciones coronarias detectadas por TACh<span class="elsevierStyleSup">6</span> o mediante TAC por haz de electrones<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; A nivel del acceso vascular&#44; Schlieper y cols&#46;&#44; han demostrado recientemente que el tiempo en HD del enfermo es una variable predictiva independiente de la presencia de calcificaciones<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han considerado a diversos par&#225;metros del metabolismo fosfoc&#225;lcico&#44; elementos del perfil lip&#237;dico y a diversos marcadores inflamatorios como factores de riesgo modificables para el desarrollo de calcificaciones vasculares en los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Probablemente por tratarse de un estudio transversal&#44; en el presente trabajo no se ha encontrado ninguna relaci&#243;n entre las variables anal&#237;ticas analizadas y la presencia y&#47;o severidad de las calcificaciones de la FAVI&#46; En este sentido&#44; en el estudio comparativo de Moe y cols&#46;&#44; no se encontraron diferencias significativas de ning&#250;n par&#225;metro anal&#237;tico al comparar enfermos afectos de enfermedad renal cr&#243;nica con &#40;n&#61;21&#41; y sin &#40;n&#61;50&#41; calcificaciones en las arterias coronarias detectadas por TACh<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; De igual manera&#44; en el ya mencionado estudio de Toussaint y cols&#46;&#44; tampoco existi&#243; ninguna correlaci&#243;n significativa entre diversos par&#225;metros anal&#237;ticos estudiados y la presencia de calcificaciones en las arterias car&#243;tida&#44; subclavia y aorta tor&#225;cica diagnosticadas mediante TACh con contraste<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; no hemos encontrado ninguna diferencia en la funci&#243;n de la FAVI seg&#250;n la presencia y&#47;o extensi&#243;n de calcificaciones por TACh&#46; Como en otros estudios&#44; y debido al mayor di&#225;metro de la arteria nutricia&#44; el QA de pacientes con FAVI humeral ha sido superior respecto a enfermos con FAVI radial<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; Este resultado no interfiere en el estudio actual debido a la distribuci&#243;n homog&#233;nea de enfermos dializados a trav&#233;s de FAVI humeral en los 3 grupos comparativos establecidos &#40;tablas V&#44; VI y VII&#41;&#46; Por tanto&#44; la funci&#243;n de una FAVI bien desarrollada&#44; en ausencia de estenosis y apta para la HD cr&#243;nica no se afecta por la existencia de calcificaciones objetivadas por TACh&#46; En este sentido&#44; cabe rese&#241;ar el reciente art&#237;culo de Tong y cols&#44; en relaci&#243;n a la pobre correlaci&#243;n existente entre la calcificaci&#243;n coronaria cuantificada mediante TAC por haz de electrones y la presencia de patologia coronaria obstructiva<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; No tenemos constancia de la publicaci&#243;n de ninguna serie que haga referencia a la repercusi&#243;n de las calcificaciones de la FAVI detectadas por TACh sobre la funci&#243;n de la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la prevalencia de calcificaci&#243;n de la FAVI por TACh ha sido del 40&#37;&#46; La presencia de calcificaciones en la FAVI est&#225; en relaci&#243;n con el tiempo en HD del paciente y la duraci&#243;n de la FAVI&#46; La funci&#243;n de una FAVI bien desarrollada&#44; sin estenosis y apta para la HD cr&#243;nica no se afecta por la presencia de calcificaciones diagnosticadas por TACh&#46;</p>"
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Todas las exploraciones de la FAVI se efectuaron mediante el mismo aparato de TACh multidetector &#40;HiSpeed Dual&#44; GE Medical Systems&#41;&#46; Se clasific&#243; a los pacientes en cuatro grupos seg&#250;n la presencia y la gravedad de las calcificaciones de la FAVI por TACh&#58; grupo I&#44; ausencia de calcificaciones&#59; grupo II&#44; calcificaciones aisladas &#40;&#60;10 grupos de calcificaci&#243;n&#41;&#59; grupo III&#44; calcificaciones moderadas &#40;10-20 grupos de calcificaci&#243;n&#41;&#59; grupo IV&#44; calcificaciones difusas &#40;&#62;20 grupos de calcificaci&#243;n&#41;&#46; Se determinaron diversos par&#225;metros anal&#237;ticos sangu&#237;neos del perfil lip&#237;dico&#44; estatus inflamatorio y metabolismo fosfoc&#225;lcico&#46; Durante la misma semana de la exploraci&#243;n por TACh&#44; se evalu&#243; la funci&#243;n de la FAVI determinando el flujo sangu&#237;neo de la vena arterializada &#40;QA&#41;&#46; El QA &#40;1&#46;559&#44;3 &#177; 980&#44;6 ml&#47;min&#41; 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Prevalencia y efecto funcional de las calcificaciones de la fistula arteriovenosa evaluadas mediante TAC helicoidal en pacientes en hemodiálisis crónica.
Prevalence and functional effect of arteriovenous fistula calcifications, evaluated by spiral CT in chronic haemodialysis patients
Ramon Roca-Teya, Rafael Páezb, Amelia Rivasc, Rosa Samond, Omar Ibrikd, Isabel Giménezd, Jordi Viladomsd
a Servicios de Nefrologia Hospital de Mollet, Mollet, Barcelona, España,
b CRC, Hospital de Mollet, Mollet, Barcelona, España,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Es conocido que las calcificaciones vasculares son m&#225;s prevalentes&#44; aparecen con mayor precocidad&#44; son m&#225;s extensas y progresan m&#225;s r&#225;pidamente en los pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; respecto a la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Adem&#225;s&#44; ha quedado demostrado que la calcificaci&#243;n vascular es una variable predictiva de mortalidad cardiovascular en estos enfermos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Recientemente&#44; Schlieper y cols&#46;&#44; han evidenciado que la calcificaci&#243;n localizada en el acceso vascular es una variable predictiva independiente de mortalidad de los pacientes en HD<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En estos enfermos&#44; la TAC helicoidal multidetector &#40;TACh&#41; es una de las t&#233;cnicas de imagen m&#225;s eficaces para el diagn&#243;stico y seguimiento de las calcificaciones vasculares<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen pocas referencias en la literatura en relaci&#243;n a las calcificaciones localizadas en el acceso vascular para HD y diagnosticadas mediante t&#233;cnicas de imagen<span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;9</span>&#46; En una de las escasas series publicadas&#44; Lockhart y cols&#46;&#44; demostraron una correlaci&#243;n significativa entre la imposibilidad t&#233;cnica de implantar injertos sint&#233;ticos de PTFE en la extremidad inferior de 32 pacientes y la presencia de calcificaciones arteriales p&#233;lvicas objetivadas mediante la TAC perioperatoria<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Respecto a su etiopatogenia&#44; la calcificaci&#243;n del acceso vascular se ha relacionado con la calcificaci&#243;n vascular de otras localizaciones &#40;de forma que podr&#237;a comportarse como un marcador de calcificaci&#243;n vascular sist&#233;mica&#41;&#44; con la presencia de una dosis insuficiente de di&#225;lisis y con la actuaci&#243;n de factores hemodin&#225;micos locales<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente trabajo&#44; hemos efectuado un estudio observacional y transversal para explorar de forma no invasiva las calcificaciones localizadas en la f&#237;stula arteriovenosa &#40;FAVI&#41;&#44; indistintamente en la arteria nutricia o en la vena arterializada&#44; mediante TACh en enfermos en HD con los objetivos de conocer la prevalencia de calcificaci&#243;n&#44; analizar diferentes variables relacionadas con su presencia y evaluar su repercusi&#243;n sobre la funci&#243;n del acceso vascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuarenta y cinco FAVI se estudiaron por TACh durante los meses de julio y agosto del 2007 en 45 pacientes en programa de HD&#46; Todos los enfermos efectuaban HD tres veces por semana en el Servicio de Nefrologia del Hospital de Mollet&#46; El criterio de inclusi&#243;n fue ser paciente que llevara como m&#237;nimo 1 mes en HD asistida&#44; es decir&#44; al menos 12 sesiones consecutivas de HD&#44; mediante una FAVI canalizada por bipunci&#243;n&#44; sin ning&#250;n signo de estenosis y QB superior a 250 ml&#47;min&#46; Se excluyeron del estudio a aquellos enfermos portadores de cat&#233;ter&#44; pacientes dializados mediante injertos sint&#233;ticos de PTFE y enfermos con estenosis de la FAVI pendientes de intervenci&#243;n electiva&#46; La Tabla I resume las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas m&#225;s importantes de los pacientes explorados por TACh&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Todas las exploraciones de la FAVI se efectuaron por el mismo radi&#243;logo mediante el mismo aparato de TACh multidetector &#40;HiSpeed Dual&#44; GE Medical Systems&#41; sin la administraci&#243;n de contraste endovenoso&#46; Se han clasificado a los enfermos en 4 grupos seg&#250;n las calcificaciones objetivadas en la FAVI por TACh utilizando el siguiente criterio&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Grupo I&#46; Ausencia de calcificaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Grupo II&#46; Calcificaciones aisladas&#58; menos de 10 grupos de calcificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Grupo III&#46; Calcificaciones moderadas&#58; entre 10 y 20 grupos de calcificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Grupo IV&#46; Calcificaciones difusas&#58; m&#225;s de 20 grupos de calcificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se determinaron diversos par&#225;metros anal&#237;ticos sangu&#237;neos del perfil lip&#237;dico &#40;colesterol total&#44; colesterol-HDL y colesterol-LDL&#41;&#44; status inflamatorio como la proteina C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; metabolismo fosfo-c&#225;lcico &#40;calcio&#44; f&#243;sforo y parathormona&#41; y se calcul&#243; el producto calcio x f&#243;sforo &#40;Tabla II&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante la misma semana de la exploraci&#243;n por TACh&#44; se evalu&#243; la funci&#243;n de la FAVI mediante la determinaci&#243;n del flujo sangu&#237;neo de la vena arterializada &#40;QA&#41;&#46; La presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; se determin&#243; simult&#225;neamente con el QA&#46; El QA se determin&#243; mediante dos t&#233;cnicas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41;M&#233;todo Delta-H&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes &#40;68&#46;9&#37;&#41;&#44; el QA se determin&#243; mediante el m&#233;todo optodilucional Delta-H utilizando el monitor Crit-Line III &#40;ABF-mode&#44; HemaMetrics&#44; USA&#41;&#46; Este m&#233;todo&#44; descrito y validado por Yarar y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; es una t&#233;cnica fotom&#233;trica que se fundamenta en la relaci&#243;n inversa existente entre la volemia y el hematocrito arterial &#40;Hto&#41;&#46; El QA se determin&#243; durante la primera hora de la sesi&#243;n de HD a partir de los cambios del Hto en relaci&#243;n a cambios bruscos de la ultrafiltraci&#243;n &#40;desde 0&#46;1 hasta 1&#46;8 L&#47;h&#41; con las l&#237;neas de HD en configuraci&#243;n normal e invertida&#46; Los cambios de Hto son registrados continuamente por un sensor &#243;ptico que se acopla a una c&#225;mara sangu&#237;nea insertada entre el dializador y la l&#237;nea arterial&#46; El QA &#40;ml&#47;min&#41; se calcul&#243; mediante la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><p class="elsevierStylePara">QA &#61; &#40;UF m&#225;x - UF m&#237;n&#41; &#183; Hto m&#225;x inv &#47; D Hto inv - D Hto nor</p><p class="elsevierStylePara">donde UF m&#225;x es la ultrafiltraci&#243;n m&#225;xima&#44; UF m&#237;n es la ultrafiltraci&#243;n m&#237;nima&#44; Hto m&#225;x inv es el Hto m&#225;ximo obtenido con las l&#237;neas de HD en posici&#243;n invertida&#44; D Hto inv es el cambio en el Hto arterial con las l&#237;neas invertidas&#44; y D Hto nor es el cambio en el Hto arterial con las l&#237;neas de HD en situaci&#243;n normal&#46; Todas las determinaciones de QA fueron realizadas por el mismo investigador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Ecografia Doppler color&#46; En los restantes casos &#40;31&#46;1&#37;&#41;&#44; el QA de la vena arterializada se determin&#243; mediante ecograf&#237;a Doppler&#46; En estos enfermos&#44; el QA no se pudo calcular mediante el m&#233;todo Delta-H ya que la &#8220;aguja venosa&#8221; de retorno sangu&#237;neo se implant&#243; en una vena distinta a la arterializada y&#44; por tanto&#44; la recirculaci&#243;n obtenida al invertir las l&#237;neas sangu&#237;neas de HD fue de cero&#46; Como en otras series recientes&#44; la determinaci&#243;n de QA se efectu&#243; por el mismo radi&#243;logo utilizando un transductor lineal de 5-8 MHz &#40;monitor Sequoia&#44; Siemens-Acuson&#41;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46; El c&#225;lculo de QA &#40;ml&#47;min&#41; por Doppler se efectu&#243; mediante la siguiente f&#243;rmula&#58;</p><p class="elsevierStylePara">QA &#61; curva tiempo-velocidad &#40;media de 3 ciclos card&#237;acos&#41; &#40;m&#47;s&#41; x &#225;rea transversal &#40;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; x 60</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio estad&#237;stico </span></p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se efectu&#243; con el programa SPSS versi&#243;n 12&#46;0 para Windows&#46; Los valores se expresaron como porcentajes o media&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las diferencias entre medias relacionadas obtenidas de diversas variables se analizaron utilizando un T-test para datos pareados y la prueba no param&#233;trica de Wilcoxon&#46; El estudio comparativo de diversas variables continuas entre subgrupos de pacientes comparados de dos en dos&#44; se ha efectuado mediante un T-test para dos muestras independientes y la prueba U de Mann-Whitney&#46; Se ha considerado estad&#237;sticamente significativo una p&#60;0&#46;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En la Tabla III se clasifican a los enfermos en 4 grupos atendiendo a la calcificaci&#243;n de la FAVI&#46; La mayor&#237;a de pacientes no presentaron calcificaciones en la FAVI por TACh &#40;27&#47;45&#44; 60&#37;&#41;&#46; Se objetiv&#243; alg&#250;n tipo de calcificaci&#243;n en la FAVI en el resto de enfermos&#44; con predominio de la calcificaci&#243;n difusa &#40;Figuras 1 y 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes portadores de FAVI humeral presentaron mayor QA en relaci&#243;n a los enfermos con FAVI radial &#40;1899&#46;1 &#177; 1131&#46;8 versus 1134&#46;5 &#177; 516&#46;4 ml&#47;min&#44; p&#61;0&#46;005&#41;&#44; pero la PAM &#243; la prevalencia de calcificaciones no fue significativamente diferente entre ambos grupos &#40;Tabla IV&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hemos efectuado tres an&#225;lisis comparativos distintos entre grupos de pacientes tras explorar la FAVI por TACh &#40;Tablas V&#44; VI y VII&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">- Enfermos con evidencia de alguna calcificaci&#243;n &#40;grupos II&#44; III o IV&#41; en relaci&#243;n a los pacientes sin ninguna calcificaci&#243;n &#40;grupo I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Enfermos con un score alto de calcificaci&#243;n &#40;grupos III y IV&#44; 26&#46;7&#37;&#41; en relaci&#243;n a los pacientes con un score bajo de calcificaci&#243;n &#40;grupos I y II&#44; 73&#46;3&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">- Enfermos con calcificaci&#243;n difusa &#40;grupo IV&#41; en relaci&#243;n a los pacientes sin ninguna calcificaci&#243;n &#40;grupo I&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos estos 3 grupos comparativos&#44; tanto la presencia como la extensi&#243;n de las calcificaciones mantienen una relaci&#243;n significativa con el tiempo en HD del enfermo y la duraci&#243;n de la FAVI&#46; Sin embargo&#44; no hemos hallado diferencias en relaci&#243;n a la prevalencia de FAVI humeral&#44; la PAM o bien al QA de la FAVI &#40;para todas las comparaciones&#44; p&#61;NS&#41;&#46; Tampoco hemos objetivado ninguna diferencia significativa en relaci&#243;n a los par&#225;metros anal&#237;ticos analizados &#40;Tablas V&#44; VI y VII&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; la prevalencia de calcificaci&#243;n de la FAVI por TACh ha sido del 40&#37;&#46; Se ha prestado poca atenci&#243;n en la literatura sobre la prevalencia de calcificaci&#243;n del acceso vascular<span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span>&#46; Se puede citar la serie retrospectiva de Toussaint y cols que estudiaron mediante TACh con contraste a 28 pacientes con FAVI braquial disfuncionante<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Estos autores objetivaron una baja prevalencia de calcificaci&#243;n de la FAVI tanto a nivel de la arteria nutricia como de la vena arterializada &#40;14&#46;3&#37; de los casos&#41; y&#44; adem&#225;s&#44; con un bajo score de calcificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En el estudio prospectivo efectuado por Schlieper y cols&#46;&#44; referido a 212 enfermos dializados mediante FAVI &#243; injerto sint&#233;tico&#44; se ha evidenciado una prevalencia de calcificaci&#243;n del acceso vascular de 23&#37;5&#46; Como dato de referencia&#44; alrededor del 80&#37; de los pacientes en di&#225;lisis presentan calcificaciones a nivel de las arterias coronarias<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro trabajo&#44; la presencia y extensi&#243;n de las calcificaciones de la FAVI est&#225; en relaci&#243;n tanto con el tiempo en HD del enfermo como con la duraci&#243;n del acceso vascular&#46; Diversos autores han objetivado que el tiempo en HD del paciente se correlaciona con la presencia de calcificaciones coronarias detectadas por TACh<span class="elsevierStyleSup">6</span> o mediante TAC por haz de electrones<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; A nivel del acceso vascular&#44; Schlieper y cols&#46;&#44; han demostrado recientemente que el tiempo en HD del enfermo es una variable predictiva independiente de la presencia de calcificaciones<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han considerado a diversos par&#225;metros del metabolismo fosfoc&#225;lcico&#44; elementos del perfil lip&#237;dico y a diversos marcadores inflamatorios como factores de riesgo modificables para el desarrollo de calcificaciones vasculares en los pacientes en di&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Probablemente por tratarse de un estudio transversal&#44; en el presente trabajo no se ha encontrado ninguna relaci&#243;n entre las variables anal&#237;ticas analizadas y la presencia y&#47;o severidad de las calcificaciones de la FAVI&#46; En este sentido&#44; en el estudio comparativo de Moe y cols&#46;&#44; no se encontraron diferencias significativas de ning&#250;n par&#225;metro anal&#237;tico al comparar enfermos afectos de enfermedad renal cr&#243;nica con &#40;n&#61;21&#41; y sin &#40;n&#61;50&#41; calcificaciones en las arterias coronarias detectadas por TACh<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; De igual manera&#44; en el ya mencionado estudio de Toussaint y cols&#46;&#44; tampoco existi&#243; ninguna correlaci&#243;n significativa entre diversos par&#225;metros anal&#237;ticos estudiados y la presencia de calcificaciones en las arterias car&#243;tida&#44; subclavia y aorta tor&#225;cica diagnosticadas mediante TACh con contraste<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; no hemos encontrado ninguna diferencia en la funci&#243;n de la FAVI seg&#250;n la presencia y&#47;o extensi&#243;n de calcificaciones por TACh&#46; Como en otros estudios&#44; y debido al mayor di&#225;metro de la arteria nutricia&#44; el QA de pacientes con FAVI humeral ha sido superior respecto a enfermos con FAVI radial<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; Este resultado no interfiere en el estudio actual debido a la distribuci&#243;n homog&#233;nea de enfermos dializados a trav&#233;s de FAVI humeral en los 3 grupos comparativos establecidos &#40;tablas V&#44; VI y VII&#41;&#46; Por tanto&#44; la funci&#243;n de una FAVI bien desarrollada&#44; en ausencia de estenosis y apta para la HD cr&#243;nica no se afecta por la existencia de calcificaciones objetivadas por TACh&#46; En este sentido&#44; cabe rese&#241;ar el reciente art&#237;culo de Tong y cols&#44; en relaci&#243;n a la pobre correlaci&#243;n existente entre la calcificaci&#243;n coronaria cuantificada mediante TAC por haz de electrones y la presencia de patologia coronaria obstructiva<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; No tenemos constancia de la publicaci&#243;n de ninguna serie que haga referencia a la repercusi&#243;n de las calcificaciones de la FAVI detectadas por TACh sobre la funci&#243;n de la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la prevalencia de calcificaci&#243;n de la FAVI por TACh ha sido del 40&#37;&#46; La presencia de calcificaciones en la FAVI est&#225; en relaci&#243;n con el tiempo en HD del paciente y la duraci&#243;n de la FAVI&#46; 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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Se ha objetivado una mayor prevalencia&#44; precocidad&#44; extensi&#243;n y velocidad de progresi&#243;n de las calcificaciones vasculares en los pacientes en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica &#40;HD&#41; respecto a la poblaci&#243;n general&#46; Objetivo&#58; investigar la prevalencia y el efecto funcional de les calcificaciones de la f&#237;stula arteriovenosa FAVI &#40;arteria nutricia o vena arterializada&#41; evaluadas por TAC helicoidal &#40;TACh&#41; en pacientes en HD&#46; Pacientes y m&#233;todo&#58; cuarenta y cinco FAVI &#40;radial 44&#44;4&#37; o humeral 55&#44;6&#37;&#44; duraci&#243;n media 65&#44;3 &#177; 80&#44;9 meses&#41; sin evidencia de estenosis significativa se estudiaron por TACh en 45 pacientes &#40;edad media 63&#44;8 &#177; 13&#44;1 a&#241;os&#59; g&#233;nero V&#58; 71&#44;1&#37;&#44; M&#58; 28&#44;9&#37;&#59; tiempo medio en HD 53&#44;1 &#177; 51&#44;9 meses&#59; nefropat&#237;a diab&#233;tica 15&#44;6&#37;&#41;&#46; Todas las exploraciones de la FAVI se efectuaron mediante el mismo aparato de TACh multidetector &#40;HiSpeed Dual&#44; GE Medical Systems&#41;&#46; Se clasific&#243; a los pacientes en cuatro grupos seg&#250;n la presencia y la gravedad de las calcificaciones de la FAVI por TACh&#58; grupo I&#44; ausencia de calcificaciones&#59; grupo II&#44; calcificaciones aisladas &#40;&#60;10 grupos de calcificaci&#243;n&#41;&#59; grupo III&#44; calcificaciones moderadas &#40;10-20 grupos de calcificaci&#243;n&#41;&#59; grupo IV&#44; calcificaciones difusas &#40;&#62;20 grupos de calcificaci&#243;n&#41;&#46; Se determinaron diversos par&#225;metros anal&#237;ticos sangu&#237;neos del perfil lip&#237;dico&#44; estatus inflamatorio y metabolismo fosfoc&#225;lcico&#46; Durante la misma semana de la exploraci&#243;n por TACh&#44; se evalu&#243; la funci&#243;n de la FAVI determinando el flujo sangu&#237;neo de la vena arterializada &#40;QA&#41;&#46; El QA &#40;1&#46;559&#44;3 &#177; 980&#44;6 ml&#47;min&#41; se determin&#243; mediante el m&#233;todo Delta-H &#40;ABF-mode&#44; HemaMetrics&#44; USA&#41; utilizando el monitor Crit-Line III &#40;68&#44;9&#37;&#41; o por ecograf&#237;a Doppler-color &#40;31&#44;1&#37;&#41;&#44; efectuada por el mismo radi&#243;logo mediante un transductor lineal de 5-8 MHz &#40;monitor Sequoia&#44; Siemens-Acuson&#41;&#46; La presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; &#40;94&#44;7 &#177; 16&#44;3 mmHg&#41; se determin&#243; simult&#225;neamente con QA &#46; Resultados&#58; la mayor&#237;a de pacientes no presentaron calcificaciones de la FAVI por TACh &#40;grupo I&#58; 27&#47;45&#44; 60&#37;&#41;&#46; Se objetivaron calcificaciones de la FAVI en el resto de pacientes &#40;18&#47;45&#44; 40&#37;&#41; con la siguiente distribuci&#243;n&#58; grupo II&#44; 13&#44;3&#37;&#59; grupo III&#44; 8&#44;9&#37;&#59; grupo IV&#44; 17&#44;8&#37;&#46; Los pacientes con FAVI humeral presentaron un mayor QA con relaci&#243;n a los pacientes con FAVI radial &#40;1&#46;899&#44;1 &#177; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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