Sr Director:
Ocasionalmente, el uso de catéteres venosos centrales como acceso vascular temporal para hemodiálisis puede producir punción arterial 1. Sin embargo, la frecuencia de traumatismo arterial clínicamente significativo tras cateterización femoral para hemodiálisis es un evento raro que puede incluir trombosis, hemorragias, seudoaneurismas o fístulas arteriovenosas 2,3,4. Describimos la presentación diferida de un seudoaneurisma arterial femoral derecho tras un intento fallido de cateterización venosa para hemodiálisis. Hasta donde conocemos sólo hay un caso similar descrito 2.
Se trata de un varón de 41 años que ingresa por insuficiencia renal crónica avanzada de etiología desconocida. En los antecedentes personales destacan hipertensión arterial mal controlada y dislipemia. El paciente precisa inicio de tratamiento sustitutivo renal. Localizamos mediante ecografía la relación anatómica entre la arteria y la vena femoral. En ambas extremidades, la vena discurría en posición posterior a la arteria excepto en un escaso trayecto a nivel del pliegue inguinal en el que se hacía ligeramente medial. En uno de los intentos se realiza punción arterial por lo que se comprime, y se canaliza finalmente la vena femoral izquierda. El paciente inicia tratamiento dialítico sin anticoagulación en las dos primeras sesiones. A las 48 h tras exploración inguinal normal se reanuda la heparina de bajo peso molecular como terapia profiláctica antitrombótica y a dosis ajustadas a la función renal. Pocos días después durante un permiso de fin de semana, y pese a las recomendaciones el paciente realiza una carrera. A los 20 días postcateterización comienza con dolor brusco inguinal derecho. La exploración inguinal revela una masa dura y pulsátil, con soplo tenue y muy dolorosa a la palpación, los pulsos periféricos estaban conservados. La ecografía doppler de arteria femoral derecha confirma el diagnóstico de seudoaneurisma derecho de 17 mm. El tratamiento inicial incluye reposo estricto en cama con vendaje compresivo inguinal. Sin embargo, a la semana se comprueba aumento de tamaño del seudoaneurisma de 21 mm con persistencia de dolor. Se procede entonces a la inyección ecodirigida intracavitaria del aneurisma de trombina (100 UI). Se logra así la trombosis del seudoaneurisma durante el procedimiento y sin recurrencia en controles ecográficos posteriores.
Un seudoaneurisma arterial es un hematoma pulsátil que resulta de la disección traumática de la pared vascular; se crea así una comunicación entra la luz del vaso y el tejido circundante con extravasación de sangre arterial. La utilización de anticoagulantes, la tensión arterial mal controlada, las vasculopatías (arteroesclerótica o infiltrativa) e incluso la técnica y el tramo arterial puncionado son factores que pueden condicionar su aparición 5-7. La sospecha clínica se establece a las 6-48 h de la punción arterial ante una masa inguinal dolorosa y pulsátil 7. En nuestro caso, la heparina de bajo peso molecular administrada jugó un papel favorecedor en la presentación diferida de la complicación, que fue precipitada por la deambulación. El ecodoppler es el método diagnóstico de elección y además valora el tamaño de forma evolutiva. Si bien en casos de riesgo de hemorragia grave o isquemia de la extremidad puede ser precisa la reparación quirúrgica, inicialmente se recomienda tratamiento conservador. Con el reposo absoluto, la suspensión de la anticoagulación y la compresión manual, con vendaje inguinal o ecoguiada sobre el cuello del aneurisma, se resuelven más del 75 % de los casos 5,7. La inyección intraaneurismática de sustancias procoagulantes como la trombina constituye una opción terapéutica que permite la resolución inmediata sin necesidad de suspender la anticoagulación, aunque no esté exenta de efectos secundarios generalmente de tipo anafiláctico 6.
Es difícil prevenir este tipo de complicaciones por la propia técnica y por la indicación de terapia antitrombótica en nuestros pacientes. Sin embargo la compresión y el reposo prolongados tras punción arterial yatrogénica, así como la identificación y el manejo precoz de las complicaciones son críticos a la hora de evitar lesiones traumáticas con repercusión clínica significativa.
