La enfermedad renal crónica terminal (ERCT) es un problema de salud de escala global, y el trasplante de riñón es el mejor tratamiento para la supervivencia y para mejorar la calidad de vida de estos pacientes1,2. Entre los principales obstáculos para el trasplante están el envejecimiento de los donantes en España (actualmente alcanzan una media de 59,2años)3 y la alta tasa de descarte de órganos por los resultados de la biopsia4. Por ello, uno de los retos actuales es conseguir realizar una evaluación adecuada de la calidad o viabilidad de los riñones para así reducir la tasa de descarte de órganos potencialmente válidos.

Existen diversos métodos para evaluar la calidad de los riñones5, y el Kidney Donor Risk Index (KDRI) ha adquirido especial relevancia en la asignación de injertos renales. El KDRI combina 14 factores de donante y receptor y proporciona una estimación del riesgo relativo de fallo del injerto tras el trasplante desde donante fallecido comparado con el donante de referencia6. Aunque su poder discriminatorio es moderado, el KDRI representa una evolución en la evaluación del riñón pre-trasplante y en la predicción del injerto.

A finales de 2014 se implementó en Estados Unidos una nueva política de asignación basada en el KDRI. Como algunos factores del trasplante son a menudo desconocidos en el momento de la asignación, esta política utiliza un nuevo indicador, el Kidney Donor Profile Index (KDPI)7, que realiza un mapeo desde una versión reducida del KDRI (que incluye solo los 10 factores del donante). El KDRI del órgano a evaluar se ordena con respecto al KDRI de todos los riñones recuperados el año anterior, y el KDPI es la posición que ocupa dentro de esa ordenación. En el proceso de asignación, el KDPI proporciona un valor que ayuda a los clínicos en la decisión de aceptar o no la oferta de un riñón de donante fallecido, normalmente rechazando los órganos con KDPI>85%, ya que se consideran donantes de alto riesgo.

En los últimos 10 años en España, y en concreto en Andalucía, la aceptación de un riñón de un «donante con criterio expandido» (expanded criteria donor [ECD]8 se ha basado fundamentalmente en los resultados de la biopsia pre-implante9. Pero la biopsia continúa teniendo un papel controvertido en la evaluación de la viabilidad del injerto renal. Mientras que algunos estudios justifican su uso especialmente para trasplantes dobles10, otros dudan de su capacidad de predecir el funcionamiento renal11-13.

El uso de un índice de riesgo (como pudiera ser el KDPI) podría ayudar a la toma de decisiones en España para los casos de ECD cuando la decisión depende de los resultados de la biopsia. Varios estudios apoyan esta hipótesis. Querard et al.8 mostraron que las diferencias relativas entre ECD y «donantes con criterio estándar» (standard criteria donor [SCD] fueron menores en Europa que en Norteamérica, especialmente para fallo de injerto censurado para muerte. Otro estudio concluyó que el trasplante de órgano con elevado KDPI ofrece una mejor supervivencia para receptores mayores de 50años frente a permanecer en la lista de cuando este tiempo supera los 33meses14.

Este estudio pretende, por un lado, comprobar la idoneidad del KDPI como predictor de supervivencia del injerto y del paciente para receptores españoles y, por otro, identificar los factores determinantes en la supervivencia del injerto para nuestra población que pudieran contribuir a la elaboración de un índice propio.

Para este estudio se realizó un análisis retrospectivo con datos provenientes del Sistema de Información de la Coordinación Autonómica de Trasplantes de Andalucía (SICATA) referentes a trasplantes de un único riñón de donante cadáver realizados entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2015. Se definió el fallo de injerto como la vuelta a diálisis. La última fecha de seguimiento fue el 31 de diciembre de 2015. El software SPSS 24.0 (IBM SPSS Statistics para Windows, versión 24.0. IBM Corp., Armonk, NY, EE.UU.) ha sido la herramienta empleada para realizar los análisis estadísticos.

Como en España no es posible calcular el KDPI como en Estados Unidos, nuestra propuesta fue utilizar la propia población del estudio para mapear el KDPI desde los factores del donante (ver la sección «Discusión» para un comentario sobre esta limitación). Así, los casos fueron ordenados, categorizados en cuartiles y comparados en cuanto a supervivencia del injerto (tanto censurada para muerte como no censurada) y supervivencia del paciente utilizando análisis de supervivencia Kaplan-Meier log-rank. Las asociaciones entre el KDPI como una variable continua y las supervivencias de injerto y paciente fueron determinadas realizando análisis univariantes de regresión de Cox. Para ello se eliminaron los casos cuyo resultado fue muerte del paciente con injerto funcionante, dado que este evento puede considerarse riesgo competitivo del fallo del injerto. Además, el poder discriminatorio del KDPI en la población española fue evaluado con el estadístico C de Harrell para modelos de Cox.

Por otro lado, para la identificación de factores determinantes en la supervivencia del injerto que pudieran contribuir a la elaboración de un índice para nuestra población se empleó la regresión multivariante de Cox para modelar el tiempo hasta el fallo del injerto. Se identificaron los factores de riesgo del receptor significativamente asociados con el fallo del injerto a través de un análisis univariante al nivel de p<0,05 y fueron incluidos en el modelo multivariante final. Estos factores fueron edad, sexo, altura, diabetes como enfermedad renal primaria, tiempo en terapia renal sustitutiva, y estado de VIH y VHC. Las variables de donante incluidas fueron la compatibilidad HLA y los elementos en los que se basa el KDPI. Como la población española es altamente uniforme, las etnias del donante y del receptor no fueron incluidas.

El KDPI puede suponer una mejora significativa en la aceptación o rechazo de injertos renales, pero su poder discriminatorio en cuanto a la supervivencia del injerto es limitado (C de Harrell, 0,56) y la viabilidad de órganos con alto KDPI (en ocasiones descartados) en receptores mayores de 60años es incierta. Los resultados obtenidos son coherentes con los de un reciente estudio que validó el KDRI solo con factores del donante (es decir, el KDPI) en una población holandesa obteniendo una habilidad discriminatoria (C de Harrell) de 0,6219.

Nuestro trabajo demuestra que el KDPI discrimina la supervivencia de injerto y paciente para receptores de 18-59años, con diferencias significativas entre los receptores de donantes óptimos (KDPI<25%) y el resto. Para receptores mayores de 60años el poder predictivo del KDPI es igualmente limitado, pero también discrimina correctamente entre el primer cuartil y los cuartiles tercero y cuarto (es decir, entre donantes óptimos y marginales). El KDPI es también útil para discriminar la supervivencia del paciente entre cuartiles. Es importante resaltar en ambas subpoblaciones la pobre discriminación por encima de la media (cuartiles tercero y cuarto); esto puede sugerir una falta de precisión del índice a partir de un cierto nivel de calidad, o que otras características no recogidas por el índice (como, por ejemplo, la biopsia) están implicadas.

Con respecto a receptores mayores de 60años, existe una asociación entre supervivencia del injerto y KDPI. Varios estudios han analizado diferentes efectos causados por donantes de alto KDPI o ECD de acuerdo con la edad del receptor, estableciendo que existe una influencia menor en supervivencia para receptores mayores. Ma et al.20 estudiaron si el uso de riñones de SCD o ECD influenciaba de manera diferente la supervivencia del paciente si la edad del receptor era mayor o menor de 60años. Analizaron 3.822 casos entre 1997 y 2009, concluyendo que en receptores jóvenes había un exceso de riesgo de mortalidad por todas las causas (HR ajustado=1,55; IC95%: 1,23-1,97) y de muerte con injerto funcionante (HR ajustado=1,72; IC95%: 1,28-2,29) tras un trasplante con riñones de ECD comparado con la recepción de un órgano de SCD. Esta conclusión no pudo ser aplicada a receptores mayores (HR ajustado=1,11; IC95%: 0,80-1,54, y HR ajustado=1,30; IC95%: 0,89-1,89, respectivamente). Los autores establecieron que un exceso de riesgo de mortalidad por todas las causas en los jóvenes receptores de un riñón de ECD es causado por el incremento de la mortalidad cardiovascular asociada a una función renal del injerto peor (y reducida tasa de filtración glomerular) obtenida con este tipo de donante. La inflamación crónica y el estado de inmunosupresión asociados con uremia conduce a una acelerada arterioesclerosis que justificaría estos pobres resultados21. Nuestro trabajo coincide, ya que la supervivencia de los receptores jóvenes está claramente afectada por el KDPI (fig. 4a). Este hecho también fortalece la importancia de mantener el principio de asignación «mayor para mayor».

Hernández et al.22 estudiaron las probabilidades de muerte respecto a la calidad del órgano medida mediante el KDPI y dividida en cinco categorías, y entre cohortes de receptores con diferentes rangos de edad. La supervivencia de los receptores entre 50 y 69años que reciben un injerto de baja calidad es significativamente reducida. Sin embargo, los receptores entre 70 y 79años que reciben un injerto de muy mala calidad tenían un menor riesgo de muerte que los receptores de 50 a 69años. Además, los receptores mayores de 79años tenían el menor riesgo de todos. Estos resultados son coherentes con los obtenidos en nuestro estudio, ya que el HR del KDPI para la supervivencia del paciente es menor en la población mayor de 60años (HR=1,011) que entre los de 18-59años (HR=1,013).

Uno de los principales objetivos del sistema de asignación norteamericano es asignar injerto de bajo KDPI (mejor calidad) a pacientes con una supervivencia estimada alta (basada en el índice Estimated Post Transplant Survival [EPTS])7. Así, los receptores jóvenes se benefician de los donantes de mayor calidad. Cuando un injerto de baja calidad es asignado a un receptor mayor, el efecto perjudicial en la supervivencia del paciente es manifiesto. Sin embargo, nuestros resultados afirman que los receptores mayores de 60años pueden también beneficiarse de supervivencia extendida con donantes de mejor calidad (como muestra la figura 4b). Aunque el sistema de asignación en España es diferente del de Estados Unidos, la motivación es similar, buscando obtener una compatibilidad longeva, lo que causa que la asignación de órganos de donantes óptimos a receptores mayores sea infrecuente.

Finalmente, existen limitaciones potenciales en este trabajo. En primer lugar, el KDPI es calculado a partir de la propia población del estudio cuando sería más apropiado utilizar una población de referencia de donantes españoles o europeos (como se hace en EE.UU.), pero en la actualidad no existe ningún registro de ese tipo disponible. Los autores opinan que es mejor utilizar la propia cohorte del estudio para calcular el KDPI que usar una población completamente distinta como la publicada por la red de obtención y trasplante de órganos de Estados Unidos (US OrgaNetwork)23. En segundo lugar, para el análisis retrospectivo del registro, algunos casos tuvieron que ser excluidos ante la falta de datos. Esta ausencia de datos es debida a fallos aleatorios en el registro manual de estos, y por ello no hay evidencia que sugiera que tienen un efecto negativo en la interpretación. El análisis realizado es llamado de «casos completos» (complete-case analysis) y no se ha empleado ninguna técnica de imputación de datos para reemplazar las ausencias.

En resumen, este es uno de los primeros estudios en validar el uso del KDPI en una cohorte española. No obstante, debido a ciertas limitaciones en la traslación del índice a España, convendría elaborar un índice propio a partir de los datos españoles o europeos24. En este trabajo se identifican algunos factores predictivos de la supervivencia del injerto que pueden servir como primer paso en esa línea.

Aunque el KDPI está significativamente correlacionado con la supervivencia del injerto y el paciente, deberían realizarse más estudios con el objetivo de incrementar el poder predictivo de los índices de donantes de riñón o complementarlos con otras fuentes de datos que supongan una ayuda real a los clínicos en el proceso pre-trasplante. Progresivamente, los receptores demandan mayor información sobre la calidad del injerto a recibir, y el KDPI puede suponer un paso correcto en esa dirección. Sin embargo, nuevas tendencias tecnológicas pueden resultar en herramientas que integren información de diferentes fuentes de datos (clínicos, biológicos, histológicos…) sobre los donantes y receptores para realizar estimaciones de supervivencia con mayor poder predictivo.

Este trabajo ha sido financiado por el CIBER-BBN, el Grupo de Ingeniería Biomédica de la Universidad de Sevilla y el proyecto DTS15/00195 del Fondo de Investigación Sanitaria. CIBER-BBN es una iniciativa fundada por el VI Plan Nacional de I+D+i 2008-2011, la Iniciativa Ingenio 2010, el Programa Consolider, Acciones CIBER y financiado por el Instituto de Salud CarlosIII con ayuda del Fondo de Desarrollo Regional Europeo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.