Sr. Director:
El fracaso renal agudo es una complicación relativamente frecuente en los paciente con Mieloma Múltiple (MM). Esta complicación se asocia a peor pronóstico y acortamiento de la supervivencia.
La etiología es multifactorial, incluyendo la depleción de volumen, hipercalcemia, nefritis tubulointersticial y raramente el síndrome de hiperviscosidad. Sin embargo, la principal causa del daño renal es el exceso de producción monoclonal de cadenas ligeras que provocan obstrucción a nivel tubular conocida como riñón del mieloma.2
El principal tratamiento de estos pacientes es la quimioterapia, con el objetivo de disminuir la producción de cadenas ligera. En los casos que existen fallo renal secundario al depósito intratubular, la hemodiálisis y la plasmaféresis se presentan como una opción de tratamiento adyuvante. El objetivo de estas técnicas es eliminar el mayor porcentaje de cadenas ligeras circulantes del plasma.
La evidencia en la bibliografía sobre los beneficios del tratamiento con técnicas de intercambio plasmático es limitada, aunque ya existen varios estudios que demuestran una mayor eficacia de la plasmaféresis frente a la hemodiálisis.1
Presentamos el caso de un fallo renal agudo secundario a riñón del mieloma, con buena respuesta a la plasmaféresis, en el cual se obtuvo una recuperación de la función renal.
Caso clínico
Paciente mujer de 59 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada de gammapatía monoclonal IgG con progresión posterior a mieloma múltiple IgG lambda. Desde el momento del diagnóstico, se le realizaron múltiples esquemas de tratamiento quimioterápico, sin obtener respuesta. A los seis años del diagnóstico, somos consultados por fallo renal agudo con diuresis conservada, la paciente se encontraba en un estadio III-B, mostrando en la analítica proteinuria de Bence Jones positiva y creatinina plasmática de 7 mg/dl.
Se inicia tratamiento sustitutivo combinando hemodiálisis convencional y plasmaféresis con un régimen de tres sesiones por semana durante un mes, y posteriormente una sesión por semana. Se realizó inicialmente un volumen de intercambio de plasma de 3 L y posteriormente se aumentó a 4 L cuando se cambió a sesiones semanales. El líquido de sustitución utilizado fue albúmina al 5%. Se produjo una reducción de la creatinina plasmática de más del 50%, manteniendo valores estables, lo que permitió suspender la terapia sustitutiva con hemodiálisis.
Los niveles plasmáticos de cadenas ligeras lambda en el momento del inicio del tratamiento eran mayores de 1.750 mg/dl. Con el inicio del tratamiento adyuvante se obtuvieron reducciones mayores del 60% en cada sesión de plasmaféresis. Como se observa en la figura 1, se produce un efecto rebote entre sesiones, pero los valores preplasmaféresis son cada vez más bajos.
Actualmente, la paciente continúa con tratamiento quimioterápico, con escasa respuesta y está pendiente de valoración para trasplante de medula ósea. Mientras tanto, continúa con tratamiento adyuvante con plasmaféresis sin grandes complicaciones y con función renal estable.
Discusión
Las evidencias a la hora de valorar la efectividad de la plasmaféresis en los pacientes con fallo renal agudo secundario al riñón del mieloma siguen siendo conflictivas. Sin embargo, diversos estudios muestran una mejoría de la función renal, demostrándose así el papel beneficioso de la plasmaféresis como tratamiento adyuvante.
Todavía no hay un consenso en la literatura sobre el número de sesiones, intervalo ni dosis de tratamiento. En el caso de nuestra paciente, se indicaron en función de la evolución clínica, y se siguen manteniendo, ya que continúa a la espera de la respuesta al tratamiento quimioterápico.
Dada la recuperación de la función renal, a pesar de la persistencia en la producción de cadenas ligeras, podemos decir que la plasmaféresis es una opción terapéutica para el fallo renal agudo secundario al riñón del mieloma.
