La pica, de acuerdo a la disciplina que se estudie, ha sido interpretada como trastorno alimentario, problema de conducta, síntoma de enfermedad mental, expresión de carencia de nutrientes, abandono, negligencia, pobreza, hambre y en su vertiente cultural (no trastorno) como una adaptación «beneficiosa»; a veces causa y otras consecuencia, a veces entidad bien definida y otras síntoma inespecífico de algún proceso subyacente. Las complicaciones de la pica observadas en la población general pueden verse exacerbadas en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), debido a que algunas de ellas forman parte de las alteraciones propias del daño renal. Por ejemplo, la pica puede provocar mayor anemia, alteraciones de electrolitos, trastornos en la absorción de micro y macronutrientes y exacerbar la desnutrición, aunque esta última y el empeoramiento de la ingesta es algo aún no comprobado debido a la falta de artículos científicos sobre este tema1.

En este artículo se muestra la evidencia actual sobre las características, frecuencia y consecuencias de la pica en pacientes con ERC. Para identificar estudios que evalúen la presencia de pica y sus factores asociados en pacientes con ERC se llevó a cabo una búsqueda en las bases de datos Medline, Embase, Cochrane Database, EBSCO, Psichology and Behavioral Sciences Collection y PsycInfo, con combinaciones del siguiente conjunto de palabras clave: pica, eating disorder, rumination syndrome, chronic kidney disease, kidney damage, renal failure, nephropathy, dialysis, renal replacement therapy, epidemiology, prevalence, risk factors, consequences, complications. Para abarcar la mayor cantidad de información posible no hubo restricción de temporalidad, así como de lugares de publicación, siempre y cuando estuviesen publicados en idioma inglés o español, ya que no se contó con el apoyo de traductores de otras lenguas. Los resultados de esta búsqueda de estudios se describen a lo largo de este atículo.

La pica es uno de los comportamientos autodestructivos más peligrosos de las personas con deficiencias mentales. Desafortunadamente en hasta el 30% de los casos que se atienden por este tipo de complicaciones se desconoce el antecedente de pica, es decir, no tenían un diagnóstico anterior a este episodio. Más importante aún, se conoce que un 37% de los pacientes son reincidentes, es decir, están siendo tratados por un nuevo episodio, a pesar de que estaban en tratamiento, lo que demuestra la gran dificultad de eliminar este comportamiento por completo2. En la tabla 1 se presentan estudios epidemiológicos3–9 en poblaciones vulnerables a la pica (embarazadas, niños y sujetos con autismo) y sus resultados clínicos y fisiopatológicos. Los estudios sobre pica y embarazo muestran que en la mayoría de mujeres embarazadas con pica prevalecen bajos niveles de hemoglobina, hematocrito y deficiencias de hierro y cinc. Por otra parte, en los niños con pica se ha observado con mayor frecuencia desnutrición, parasitosis intestinal y anemia. Como se demostrará más adelante, existen algunas similitudes en estas poblaciones con los pacientes con ERC, sobre todo en cuanto a la presencia de anemia.

El término «pica» proviene del vocablo latino para denominar a la urraca o magpie —ave perteneciente a la familia del cuervo— cuyo nombre científico es pica pica10.

El manual diagnóstico y estadístico de los desórdenes mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM]), en su quinta versión (DSM-V), identifica la pica como un término que sirve para definir un trastorno de ingesta y conducta alimentaria, el cual está caracterizado por su relación con trastornos emocionales o mentales11, por lo cual la pica se define como el consumo por al menos un mes en el último año de una(s) sustancia(s) u objeto(s) sin calorías ni propiedades nutricionales, sin que sea una característica cultural y/o comunitaria y si la ingestión es inapropiada para el grado de desarrollo del individuo. Además, si el comportamiento alimentario se produce en el contexto de otro trastorno mental (por ejemplo, discapacidad intelectual, trastorno del espectro del autismo, esquizofrenia), o afección del estado de salud (incluido el embarazo y la ERC) es suficientemente grave para justificar la atención clínica adicional11.

Los médicos tratantes que sospechen de pica en sus pacientes o que identifiquen factores de riesgo asociados, deberían evaluarlos con el DSM-V para verificar el diagnóstico de pica, identificar la sustancia ingerida y controlar la sintomatología. En la figura 1 se muestra un algoritmo para el diagnóstico de pica. Dentro de las pruebas complementarias que se pueden realizar para identificar el tipo de pica y/o las complicaciones de la misma, se encuentra el examen físico, dirigido a explorar signos y síntomas como la pérdida de cabello y uñas, la rotura de dientes, la presencia de gingivitis, de úlceras bucales y/o de cuerpos extraños en la boca. El examen de sangre puede ser de utilidad para identificar anemia, deficiencia de nutrientes, alteraciones en electrolitos y/o en función hepática. Por otra parte, a través de un examen coprológico se puede identificar la presencia de silicatos insolubles eliminados entre las 24-48horas de la última comida12, y de uno coproparasitoscópico la de parásitos. En algunos casos puede ser necesario realizar radiografías de tórax o abdomen para identificar objetos extraños, monedas, presencia de tierra y/o cabello13.

Figura 1.

Algoritmo para el diagnóstico de pica.

Adaptada de: American Psychiatric Association11, Woywodt y Kiss12, Waller y Pendergrass13.

(0.53MB).

Aun con todos los estudios anteriores, en la mayoría de los casos los hallazgos clínicos no son específicos, por lo que el diagnóstico de pica requiere que el paciente (o el familiar) admita el comportamiento persistente. Así mismo, al ser un diagnóstico considerado como vergonzoso la entrevista deberá ser dirigida por un profesional, intentando interrogar al paciente con cuestionamientos que no presenten juicio, lo cual lo ayudará a admitir su problema con mayor rapidez13. Además, usualmente el paciente no tiene un cuadro clínico característico diferente a la enfermedad de base con la que pueda estar asociada, por lo que la habilidad y la agudeza clínica deberán ser esenciales. Lo común es que se haga el diagnóstico hasta el momento en que hay complicaciones relacionadas con este trastorno1.

En la actualidad existe una identificación y monitorización inadecuada de los pacientes con pica y una falta de preparación evidente del personal de salud para identificar este tipo de trastorno con oportunidad, por lo que las complicaciones y consecuencias de la pica se salen de control, inclusive dentro de las instituciones de salud14.

Aunque la pica ha sido objeto de estudio por parte de antropólogos, geógrafos, pediatras, ginecólogos, hematólogos, psiquiatras, psicólogos, nutricionistas, etc., la realidad es que su causa es totalmente desconocida12. Entre la etiología propuesta destacan las deficiencias nutricionales, situaciones sociales y psicológicas, pero sobre todo, el comportamiento adictivo (similar al de la nicotina), que se ha propuesto como una de las principales explicaciones fisiopatológicas de la pica, al menos en algunos pacientes, ya que los comportamientos/antojos frecuentemente continúan mucho después de que se alivia la causa fisiológica15. También, se ha demostrado que el comportamiento persiste aun después de que la causa psicológica sea tratada y aliviada. Por otra parte, si las causas siempre fueran las deficiencias nutricionales debería de cesar la pica cuando estas son corregidas; sin embargo, esto tampoco suele ocurrir16.

Stillman y González17 señalan a la pica como una manifestación del trastorno obsesivo-compulsivo y describen que los pacientes en diálisis que practican comportamientos de pica pueden consumir muchas sustancias que se asocien con la alteración en funciones metabólicas, aunque esto no siempre se refleje en valores de laboratorio anormales.

La ERC podría constituir un potente factor de estrés emocional, y de esta manera estimular la presencia de pica, especialmente en aquellos pacientes con una predisposición cultural18. Los pacientes con pica han descrito su comportamiento como ritualista, convincente y a su consumo como un alivio de la ansiedad19. Por ejemplo, en el estudio de Cooskey los pacientes afirmaron que comer hielo ayudó en tiempos de estrés20.

En general, factores como abandono y falta de supervisión de los padres en niños y discapacitados, pobreza, hambre, molestias digestivas (por ejemplo naúseas y vómitos), aumento de la producción de saliva, alteraciones del gusto y olfato han sido implicados en el origen y mantenimiento de la pica11,21.

A diferencia de las causas de pica, las complicaciones han sido mayormente dilucidadas. De acuerdo a las complicaciones de la pica en embarazadas, niños y autistas, Maravilla y Berk22 han identificado 4 tipos, que a su vez pueden ser de especial preocupación desde el punto de vista de la nefrología: 1) toxicidad de las sustancias (por ejemplo intoxicaciones por plomo y algunas otras sustancias); 2) obstrucciones del tracto digestivo (por ejemplo debidas al consumo de cabello, tierra y/o piedras); 3) consumo de calorías excesivo (por ejemplo pica por almidón); 4) deprivación calórica debido a que la sustancia ingerida no contiene calorías, sin embargo, sí quita el apetito (por ejemplo consumo de hielo).

Una de las complicaciones más extraordinaria es la formación de bezoares (masas de sustancias indigeribles que no pueden progresar y quedan aisladas o atrapadas en cavidades digestivas); entre estas se encuentra, como una de las más graves, el síndrome de Rapunzel (masa de pelo anclada en estómago que se proyecta hacia intestino delgado) observado en niños, personas con desórdenes mentales o con tricotilomanía y/o tricofagia23.

El personal de salud debe hacer detección de pacientes con pica y prevenir sus complicaciones debido al impacto que tienen estos comportamientos en la salud de los pacientes con ERC, desde alteraciones electrolíticas hasta la baja ingesta de alimentos y apego a la dieta debido a la sensación de saciedad que brinda la ingesta de otras sustancias como el hielo o la tierra, y la preferencia de consumir la sustancia de elección en lugar de los alimentos asignados por el tratante, situación que puede derivar en la desnutrición del paciente24.

El tratamiento de la pica debe abordar sus causas y consecuencias. En la tabla 2 se muestra un resumen del tratamiento25 de acuerdo al tipo de pica, sus complicaciones y factores predisponentes. Los expertos en psicofarmacología consideran que no hay ningún fármaco específico para tratar la pica. Generalmente, el uso de fármacos se ajusta a la enfermedad psiquiátrica, a los trastornos de conducta susceptibles de tratamiento y/o forman parte de un abordaje integral que incluye medidas psicológicas, sociales y educativas.

Un tratamiento psicológico común es la aplicación de estímulos aversivos (por ejemplo la técnica de aversión al sabor, en donde se mezcla una sustancia amarga con el material consumido por el paciente, lo cual desarrollaría un rechazo por el mismo), sin embargo, es necesario complementarlo con otras estrategias psicoeducativas con la finalidad de involucrar al paciente en el proceso, y comprensión de las características y riesgos de la pica25. Algunas otras estrategias del tratamiento cognitivo-conductual aplicadas en otros trastornos son susceptibles de adaptarse al tratamiento de la pica26, ya que es posible modificar dicho comportamiento detectando los pensamientos que el paciente presenta en el momento en que comienza a ingerir las sustancias no alimenticias. Así mismo, se identifican las emociones y conductas que se presentan como consecuencias de los pensamientos disfuncionales, con la finalidad de que el paciente reestructure los esquemas cognitivos subyacentes25. La inclusión de profesionales de la nutrición, grupos de apoyo familiar, la entrevista motivacional, técnicas de manejo de la ansiedad, entrenamiento en habilidades sociales y entrenamiento asertivo, la terapia individual en caso necesario y la prevención de recaídas son elementos básicos en el tratamiento de la pica. Esta modalidad de intervención multidisciplinaria suele ser más efectiva que la psicofarmacoterapia como tratamiento único11. De todas formas, no existe un patrón único de tratamiento; es imprescindible la acción de un equipo profesional que estudie y tenga en cuenta factores biológicos, psicológicos y sociales, que conozca la magnitud del problema, su abordaje y sus consecuencias a corto y mediano plazo. Además, también es importante la formación de la familia y cuidadores en las ideas básicas acerca del control de los estímulos de la pica26.

Pocos estudios han analizado la epidemiología de la pica en población con ERC, la evidencia que existe es solamente en pacientes en diálisis crónica, hemodiálisis (HD) y diálisis peritoneal (DP), y la mayor parte de la información en esta área proviene de reportes de caso. En la tabla 3 se muestran los principales resultados de estudios realizados en pacientes en diálisis, en los que la prevalencia de pica varía entre 10% y 46%17,18,27–34. El estudio de Stillman y González17 reporta una prevalencia del 38% en su muestra de 292 sujetos con diálisis, el estudio de Obialo30 del 22% en una muestra de 138 afroamericanos en hemodiálisis. Katsoufis29 encontró una prevalencia de 46% en una población pediátrica compuesta por 87 niños, Ward y Kutner18 una prevalencia de 16% en 226 pacientes incidentes en terapia sustitutiva, Ojanen28 encontró que de 41 pacientes evaluados el 20% tenía un tipo de pica y, por último, Litt27 et al., cuyo estudio es el más antiguo, publicado en 1984, encontraron una frecuencia del 10%. Sin embargo, este último no especifica la manera en la que los individuos fueron interrogados, lo que pone en duda la validez de los resultados. La mayoría de los estudios incluyen población en HD, y la principal forma de pica es el consumo de hielo. En la mayoría de los casos fueron evidentes los niveles bajos de hemoglobina y hematocrito, así como las alteraciones en las concentraciones de electrolitos sin un patrón bien definido.

La ERC podría constituir un potente factor de estrés emocional, y de esta manera estimular la pica, especialmente en aquellos pacientes con una predisposición cultural30. Debido a la alta prevalencia de desnutrición y alteraciones bioquímicas en la población con ERC y diálisis, es necesario identificar la magnitud de la pica, así mismo, analizar su asociación con factores sociodemográficos, clínicos, bioquímicos, dietéticos, y de esta manera, tener la oportunidad de establecer las siguientes estrategias: 1) determinar si es necesario o no la búsqueda intencionada de pica; 2) identificar aquellos factores que pudieran estar asociados a la prevalencia de pica y de esta manera establecer las estrategias necesarias para su corrección; 3) determinar si la pica está asociada al estado nutricional del paciente en diálisis.

Establecer el diagnóstico de pica (consumo persistente y compulsivo de objetos que no tienen valor calórico) en un paciente puede ser particularmente complejo. Lo común es que se haga hasta el momento en que hay complicaciones relacionadas con este trastorno.

Las causas de pica no han sido completamente esclarecidas; se han propuesto causas psicológicas y nutricionales.

Las complicaciones de la pica están asociadas a la toxicidad de las sustancias consumidas, a obstrucciones del tracto digestivo y a alteraciones en la ingesta calórica, especialmente relevante en pacientes con ERC.

La presencia de pica en el paciente con ERC puede tener mayor impacto en las complicaciones propias del daño renal, como la anemia, las alteraciones en electrolitos y nutrientes y la desnutrición.

Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses potenciales relacionados con los contenidos de este artículo.