Recientemente se han descrito casos de peritonitis esclerosante fulminante tras una peritonitis aguda con una respuesta dramática a los esteroides (1-2).Describimos un caso de peritonitis esclerosante fulminante a continuación de una peritonitis fúngica.
Mujer de 87 años en DPCA. Presentó tres episodios de peritonitis en 5 años;el útimo, por estafilococo coagulasa negativo.En la segunda semana de tratamiento con buena evolución inicial, la paciente presenta intenso dolor abdominal, fiebre y líquido turbio.En cultivos de líquido peritoneal crece Cándida Albicans por lo que se trata con fluconazol y se retira el catéter peritoneal con mejoría clínica inmediata. Al quinto día, intenso dolor abdominal, fiebre de 38º, leucocitosis con neutrofilia en aumento, desviación izquierda y aumento importante de Proteína C Reactiva(PCR).Hemocultivos reiteradamente negativos y cándida albicans sensiblea fluconazol. En TAC abdominal se objetiva: ascitis, engrosamiento peritoneal con aumento de la vascularización y dudosa centralización de asas. Se inician esteroides(1 mg/Kg/día) y tamoxifeno(20 mg/día).En 48 horas, desaparece el dolor abdominal, la fiebre y disminuye la PCR(Fig.1).Se mantiene seis meses con tratamiento esteroideo y actualmente continúa con tamoxifeno con tendencia a disminución de dosis(nueve meses en total), asintomática.
La presentación más típica de la peritonitis esclerosante es un cuadro de obstrucción intestinal. La forma más insidiosa puede presentar: fallo de ultrafiltración(en pacientes en DP), nauseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal. Inicialmente los hallazgos radiológicos son inespecíficos y más tardiamente aparecen signos de obstrucción intestinal. La confirmación viene dada por Laparotomia ó laparoscopia.Existe algún caso publicado de PE de inicio precoz tras una peritonitis severa que se comportan de forma fulminante con gran componente inflamatorio y con buena respuesta a esteroides (PE fulminante) (3).Su diagnóstico es de exclusión y es preciso un alto grado de sospecha. Podría corresponder a la fase preencapsulante descrita por Nakamoto, en la que los esteroides pueden actuar como tratamiento agudo de la fase inflamatoria peritoneal y probablemente la asociación de tamoxifeno puede prevenir el desarrollo de la fibrosis.La respuesta favorable de nuestra paciente a los esteroides confirma probablemente la existencia de una reacción inflamatoria y la evolución posterior clínica y radiológica podrían indicar el aspecto beneficioso del tamoxifeno.
El abordaje terapéutico propuesto por el grupo japones de PE sería:transferencia a hemodiálisis, reposo intestinal con nutrición parenteral, esteroides y cirugía. Tratamiento coadyuvante como el tamoxifeno se ha empleado con resultados alentadores en algunos casos de PE.
En esta forma de presentación de la PE fulminante, el diagnóstico es con frecuencia difícil y de sospecha, por este motivo el tratamiento inmunosupresor con frecuencia se retrasa (1-2).En los casos en los que se ha administrado una inmunosupresión precoz, se ha descrito una evolución más favorable del paciente(3).
Con la comunicación de este caso queremos destacar la existencia de este cuadro inflamatorio agudo posterior o en la fase de resolución de una peritonitis severa que hay que sospechar si se descarta abceso; y como, la administración temprana de corticoides, mejoró claramente la evolución del cuadro y la administración de tamoxifeno resultó eficaz como coadyuvante.
