INTRODUCCIÓN

La asociación entre obesidad e hipertensión en niños de diferentes grupos étnicos y raciales ha sido demostrada en varios estudios, en los que se han observado unos niveles más elevados de presión arterial (PA) y una mayor prevalencia de hipertensión en obesos1,2,3. Los percentiles para categorizar el peso corporal no permiten captar la relación continua que existe entre adiposidad y PA. Casi sin excepción, la prevalencia de PA elevada aumenta con el incremento sucesivo del percentil de índice de masa corporal (IMC) para su edad y sexo, incluso en los rangos normales del IMC. Esta tendencia es independiente de la maduración física normal. En el estudio Bogalusa, los niños con sobrepeso tenían 4.5 y 2.4 veces más posibilidades de presentar cifras elevadas de PA sistólica y diastólica, respectivamente2. Sorof et al. observaron en una población de adolescentes de ocho escuelas públicas, que la prevalencia de hipertensión arterial sistólica era tres veces mayor en los obesos4. Estos mismos autores, en un estudio posterior realizado en una población de 5.120 niños de diferentes etnias con edades entre 10-19 años, encontraron una prevalencia global de hipertensión del 4.5%, cifra que ha cuadriplicado el 1% estimado en estudios previos5. El mayor contribuyente al aumento en la prevalencia de hipertensión en la edad pediátrica era el mayor porcentaje de sobrepeso de la población.

La presencia de una hipertensión en la primera y segunda décadas de la vida constituye un factor predictivo de hipertensión del adulto que, a su vez representa el mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular en las sociedades desarrolladas. Por ello, los valores de PA en el niño constituyen el marcador más importante de riesgo cardiovascular para el adulto. El uso de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) en este contexto resulta muy útil. A lo largo de la última década, la MAPA ha emergido como una tecnología que soluciona varias de las limitaciones de las medidas casuales de PA en la consulta: valora la PA múltiples veces durante un período de tiempo predefinido en el ambiente normal del paciente, tanto durante los períodos de vigilia como los de sueño, con lo cual se reduce la posibilidad de las elevaciones transitorias de PA producidas por el estrés. Esto permite evaluar no sólo las elevaciones casuales durante el día sino, también, las alteraciones en el patrón circadiano de la PA a lo largo de las 24 horas6,7,8. Las aplicaciones clínicas de la MAPA resultan muy útiles en la evaluación de la hipertensión de bata blanca así como el riesgo del daño orgánico provocado por la hipertensión.

En adultos, se ha observado que la pérdida o atenuación de la disminución de la PA que se produce en condiciones normales durante la noche constituye el más certero predictor9 de complicaciones cardiovasculares y de desarrollo de hipertrofia de cavidades izquierdas. Existen pocos estudios de este tipo en población infantil. En este sentido, planteamos la hipótesis de que la obesidad en el niño interfiere en el descenso de la PA sistólica nocturna, potenciando el riesgo de problemas cardiovasculares. En consonancia con esta hipótesis, el objetivo del presente estudio ha sido evaluar los patrones de PA a lo largo de 24 horas en una población de niños obesos remitidos a la consulta de nuestro hospital, valorando su relación con el grado de obesidad e insulinresistencia.

MATERIAL Y METODOS

Pacientes

Se estudiaron 58 niños y 61 niñas, con edades comprendidas entre 7 y 15 años, remitidos a la consulta externa de nuestro hospital por obesidad. En la primera visita se les realizó una historia clínica, examen físico que incluía la determinación del estadío puberal según los criterios de Tanner y un estudio bioquímico sanguíneo. Se descartaron trastornos endocrinológicos y síndromes que cursan con obesidad. Todos los pacientes eran eutiroideos, sin dislipemia familiar, ninguno padecía diabetes mellitus, no eran fumadores y no tomaban ninguna medicación.

Valoración antropómetrica

Se midió el peso de cada niño en Kg., empleando una báscula electrónica modelo Seca con una precisión de ±100 g, La talla se determinó en m., con un estadiómetro modelo Holtain Limited (Crymich, Dyfed) con una precisión de ±0.5 cm, en ropa interior. Con estas mediciones se calculó el IMC como peso/talla2. La obesidad se definió como un IMC superior al percentil 97 para su edad y sexo según las gráficas de Hernández et al10. El grado de sobrepeso se estableció según la puntuación z del IMC acorde a edad y sexo, que permite conocer el múltiplo o fracción de desviaciones estándar que un individuo se separa de la media, según la fórmula z = IMC-IMC50/DS (z = ¿score standard deviation¿; IMC: índice de masa corporal del paciente; IMC50: media de IMC para edad y sexo; DS: desviación típica o estándar). Se clasificó a los pacientes como moderadamente obesos cuando la puntuación z se situaba entre 2.0 y 2.5, y severamente obesos cuando era mayor de 2.5.

También se midió a cada paciente el perímetro de cintura, al nivel de la distancia media entre el borde inferior de la última costilla y la cresta iliaca, empleando una cinta métrica inextensible y tomando como resultado la media de dos medidas consecutivas.

Todas las medidas fueron realizadas por un mismo observador entrenado.

Valoración de la PA clínica

A cada niño se le midió la PA en posición sedente, en el brazo no dominante, a intervalos de 5 minutos mediante un dispositivo oscilómetro estándar (Colin Press-Mate), ajustando el tamaño y el grosor del manguito al perímetro braquial. Como valor de PA se consideró la media de las lecturas de tres mediciones consecutivas. Se definió hipertensión clínica cuando la PA sistólica o diastólica superaba la esperada para el percentil 95 de la correspondiente edad, sexo y talla del sujeto, siguiendo los criterios de la Task Force11.

Valoración de la PA ambulatoria

A cada paciente se le programó la medición automática de la PA con una frecuencia de 20 minutos durante el día y 30 minutos durante la noche a lo largo de las 24 horas, empleando un monitor oscilométrico validado12 (SunTech Medical Instruments, INC. U.S.A) durante un día normal entre semana. El paciente se incluía en el estudio si por lo menos tenía una medida bien tomada de PA cada hora de las 24 estudiadas.

Para el análisis de datos se consideraron separadamente los períodos del total de 24 horas, el día entre las 8 y 20 horas y la noche, de 24 a 6 horas. Estos intervalos de tiempo reflejan los períodos despierto y dormido en la práctica mayoría de individuos, y excluyen los períodos de transición durante la mañana y la noche, durante los cuales la PA cambia rápidamente. A partir de estas mediciones se calculó la PA media de las 24 horas, y las tensiones arteriales sistólicas y diastólicas medias durante los períodos de vigilia y sueño. Se definió hipertensión ambulatoria cuando las medias de las tensiones arteriales sistólicas o diastólicas totales, diurnas o nocturnas eran mayores que las esperadas para el percentil 95 de la edad, sexo y estatura del niño, según los criterios de Soergel et al.13

El descenso nocturno de la PA (fenómeno de ¿dipping¿) se calculó mediante la relación:

(PA media despierto ¿ PA media dormido)/ PA media despierto x 100

Se consideró que el paciente no presentaba el descenso esperado de su PA cuando su media de PA sistólica o diastólica no descendía durante el sueño al menos un 10% de la mostrada en vigilia.

Determinaciones de laboratorio

A cada participante en el estudio se le realizó una extracción de sangre venosa tras 10-12 horas de ayuno determinándose los niveles de glucosa e insulina. La medición de insulina se realizó por electroquimioluminiscencia en un autoanalizador Modular E de Roche Diagnostics SA. Con los valores de glucemia medidos en mmol/L y los de insulina en mU/ml, se calculó el índice Homeostasis Model Assesment (HOMA), que estima la sensibilidad hepática a la insulina y, de forma indirecta, la resistencia a la insulina14. El HOMA se calculó como el producto del nivel de insulina en ayunas por el nivel de glucosa en ayunas, dividido entre 22.5. Valores de HOMA superiores a 3,5 se consideraron indicativos de insulinresistencia.

A cada paciente se le recogió la primera orina de la mañana para la determinación de microalbúmina y creatinina, y con esos valores se calculó el cociente correspondiente.

Análisis estadístico

Las características de la muestra se resumen como frecuencias relativas de cada categoría para las variables cualitativas y como media aritmética, desviación y rango para las cuantitativas, dada su distribución normal. Para valorar el grado de variación conjunta del nivel de insulina e insulinoresistencia con la PA se emplea el coeficiente de correlación lineal de Pearson, y para estimar el grado de dependencia de la PA de las primeras se aplica el modelo de regresión lineal simple. La comparación de las variables antropométricas y metabólicas entre sujetos que reducen su PA durante el sueño y quienes no lo hacen se realiza mediante la prueba t-Student. Para valorar la influencia aislada de cada una de las variables consideradas sobre la reducción de la PA nocturna se estima el riesgo relativo (odds) a la pérdida de esta reducción por unidad de cambio de cada variable, mediante modelos de regresión logística binaria univariante. La influencia independiente de grado de obesidad e insulinresistencia y de su interacción conjunta sobre la pérdida de reducción nocturna de la PA, se estima mediante las razones de desventaja (odds) a esa situación por unidad de cambio de cada una de esas variables, empleando modelos de regresión logística binaria multivariente ajustados por los factores no balanceados entre los grupos de reducción y no reducción de la PA nocturna, con estrategia de pasos hacia atrás (backward stepwise) y criterios de Wald. Todas las pruebas se realizan a un nivel de significación estadística bilateral de 0.05 y los cálculos se ejecutan con el paquete de ordenador SPSS versión 13.0 de SPSS Co®.

RESULTADOS

Las características antropométricas de los pacientes se muestran en la Tabla I. Todos los pacientes eran de raza blanca y todos, salvo uno, tenían una puntuación z IMC mayor de 2.5, lo que refleja que prácticamente todos eran obesos severos.

Las características metabólicas y los niveles de PA de los pacientes se muestran en la Tabla II. Sólo un paciente presentó niveles de glucosa en ayuna superiores a los 110 mg/dl, pero el 57% tenían niveles de insulina mayores de 20 µU/ml y el 63% unos niveles de HOMA superiores a 3.5, indicativos de insulinresistencia.

El número de pacientes con hipertensión clínica y ambulatoria, y los valores medios se muestran en la Tabla III. La prevalencia global de HTA medida por MAPA es de un 36%. La hipertensión sistólica nocturna constituye la forma más frecuente de hipertensión en la población estudiada. El aumento de la PA sistólica nocturna provoca en el 7% de los pacientes que sus PA nocturnas sean mayores que las diurnas. En el caso de la PA diastólica el fenómeno de inversión se produce en el 2% de los casos. En el 47% de los pacientes no se produce el descenso nocturno esperado de la PA sistólica, mientras que en el caso de la diastólica la pérdida del descenso es de un 15%.

Del total de pacientes con hipertensión sistólica nocturna (n=39), el 64% son sólo hipertensos sistólicos durante la noche, y el resto (36%) también lo eran durante el día. Sólo 4 pacientes eran hipertensos sistólicos diurnos de manera aislada. Ningún paciente presentó una hipertensión diastólica aislada en los períodos diurno o nocturno. Los pacientes con hipertensión diastólica nocturna también eran hipertensos sistólicos nocturnos (7%) y cuatro de ellos también asociaban una hipertensión sistólica diurna.

En la Tabla IV se muestran los valores de los coeficientes de correlación de los niveles de glucemia, insulina en ayunas, HOMA, y microalbuminuria con las diferentes mediciones de la PA, así como las de las mediciones antropométricas que evalúan la obesidad, peso, IMC, z-IMC, y perímetro de cintura con las diferentes mediciones de la PA. Con el gráfico de la Figura 1 resaltamos la conexión entre nivel basal de insulina y la PA sistólica nocturna al añadir la línea de regresión de la PA respecto al nivel de insulina (con pendiente 0.167, p=0.003 e intercepto 103, p 5.8) no se detectaron diferencias en la HTA clínica sistólica ni diastólica. En cambio, los valores de presión arterial sistólica nocturna de los tres grupos (104±11, 108±11 y 111±11, respectivamente) presentaron diferencias significativas entre los grupos extremos, A y C, (p ANOVA = 0.027; p df A-C=0.022). La pérdida de ¿dipping¿ (