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respectivamente<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sorof et al&#46; observaron en una poblaci&#243;n de adolescentes de ocho escuelas p&#250;blicas&#44; que la prevalencia de hipertensi&#243;n arterial sist&#243;lica era tres veces mayor en los obesos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Estos mismos autores&#44; en un estudio posterior realizado en una poblaci&#243;n de 5&#46;120 ni&#241;os de diferentes etnias con edades entre 10-19 a&#241;os&#44; encontraron una prevalencia global de hipertensi&#243;n del 4&#46;5&#37;&#44; cifra que ha cuadriplicado el 1&#37; estimado en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El mayor contribuyente al aumento en la prevalencia de hipertensi&#243;n en la edad pedi&#225;trica era el mayor porcentaje de sobrepeso de la poblaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La presencia de una hipertensi&#243;n en la primera y segunda d&#233;cadas de la vida constituye un factor predictivo de hipertensi&#243;n del adulto que&#44; a su vez representa el mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular en las sociedades desarrolladas&#46; Por ello&#44; los valores de PA en el ni&#241;o constituyen el marcador m&#225;s importante de riesgo cardiovascular para el adulto&#46; El uso de la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial &#40;MAPA&#41; en este contexto resulta muy &#250;til&#46; A lo largo de la &#250;ltima d&#233;cada&#44; la MAPA ha emergido como una tecnolog&#237;a que soluciona varias de las limitaciones de las medidas casuales de PA en la consulta&#58; valora la PA m&#250;ltiples veces durante un per&#237;odo de tiempo predefinido en el ambiente normal del paciente&#44; tanto durante los per&#237;odos de vigilia como los de sue&#241;o&#44; con lo cual se reduce la posibilidad de las elevaciones transitorias de PA producidas por el estr&#233;s&#46; Esto permite evaluar no s&#243;lo las elevaciones casuales durante el d&#237;a sino&#44; tambi&#233;n&#44; las alteraciones en el patr&#243;n circadiano de la PA a lo largo de las 24 horas<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;8</span>&#46; Las aplicaciones cl&#237;nicas de la MAPA resultan muy &#250;tiles en la evaluaci&#243;n de la hipertensi&#243;n de bata blanca as&#237; como el riesgo del da&#241;o org&#225;nico provocado por la hipertensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En adultos&#44; se ha observado que la p&#233;rdida o atenuaci&#243;n de la disminuci&#243;n de la PA que se produce en condiciones normales durante la noche constituye el m&#225;s certero predictor<span class="elsevierStyleSup">9</span> de complicaciones cardiovasculares y de desarrollo de hipertrofia de cavidades izquierdas&#46; Existen pocos estudios de este tipo en poblaci&#243;n infantil&#46; En este sentido&#44; planteamos la hip&#243;tesis de que la obesidad en el ni&#241;o interfiere en el descenso de la PA sist&#243;lica nocturna&#44; potenciando el riesgo de problemas cardiovasculares&#46; En consonancia con esta hip&#243;tesis&#44; el objetivo del presente estudio ha sido evaluar los patrones de PA a lo largo de 24 horas en una poblaci&#243;n de ni&#241;os obesos remitidos a la consulta de nuestro hospital&#44; valorando su relaci&#243;n con el grado de obesidad e insulinresistencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y METODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 58 ni&#241;os y 61 ni&#241;as&#44; con edades comprendidas entre 7 y 15 a&#241;os&#44; remitidos a la consulta externa de nuestro hospital por obesidad&#46; En la primera visita se les realiz&#243; una historia cl&#237;nica&#44; examen f&#237;sico que inclu&#237;a la determinaci&#243;n del estad&#237;o puberal seg&#250;n los criterios de Tanner y un estudio bioqu&#237;mico sangu&#237;neo&#46; Se descartaron trastornos endocrinol&#243;gicos y s&#237;ndromes que cursan con obesidad&#46; Todos los pacientes eran eutiroideos&#44; sin dislipemia familiar&#44; ninguno padec&#237;a diabetes mellitus&#44; no eran fumadores y no tomaban ninguna medicaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n antrop&#243;metrica </p><p class="elsevierStylePara">Se midi&#243; el peso de cada ni&#241;o en Kg&#46;&#44; empleando una b&#225;scula electr&#243;nica modelo Seca con una precisi&#243;n de &#177;100 g&#44; La talla se determin&#243; en m&#46;&#44; con un estadi&#243;metro modelo Holtain Limited &#40;Crymich&#44; Dyfed&#41; con una precisi&#243;n de &#177;0&#46;5 cm&#44; en ropa interior&#46; Con estas mediciones se calcul&#243; el IMC como peso&#47;talla<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La obesidad se defini&#243; como un IMC superior al percentil 97 para su edad y sexo seg&#250;n las gr&#225;ficas de Hern&#225;ndez et al<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; El grado de sobrepeso se estableci&#243; seg&#250;n la puntuaci&#243;n z del IMC acorde a edad y sexo&#44; que permite conocer el m&#250;ltiplo o fracci&#243;n de desviaciones est&#225;ndar que un individuo se separa de la media&#44; seg&#250;n la f&#243;rmula z &#61; IMC-IMC<span class="elsevierStyleInf">50</span>&#47;DS &#40;z &#61; &#191;score standard deviation&#191;&#59; IMC&#58; &#237;ndice de masa corporal del paciente&#59; IMC<span class="elsevierStyleInf">50</span>&#58; media de IMC para edad y sexo&#59; DS&#58; desviaci&#243;n t&#237;pica o est&#225;ndar&#41;&#46; Se clasific&#243; a los pacientes como moderadamente obesos cuando la puntuaci&#243;n z se situaba entre 2&#46;0 y 2&#46;5&#44; y severamente obesos cuando era mayor de 2&#46;5&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se midi&#243; a cada paciente el per&#237;metro de cintura&#44; al nivel de la distancia media entre el borde inferior de la &#250;ltima costilla y la cresta iliaca&#44; empleando una cinta m&#233;trica inextensible y tomando como resultado la media de dos medidas consecutivas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Todas las medidas fueron realizadas por un mismo observador entrenado&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n de la PA cl&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">A cada ni&#241;o se le midi&#243; la PA en posici&#243;n sedente&#44; en el brazo no dominante&#44; a intervalos de 5 minutos mediante un dispositivo oscil&#243;metro est&#225;ndar &#40;Colin Press-Mate&#41;&#44; ajustando el tama&#241;o y el grosor del manguito al per&#237;metro braquial&#46; Como valor de PA se consider&#243; la media de las lecturas de tres mediciones consecutivas&#46; Se defini&#243; hipertensi&#243;n cl&#237;nica cuando la PA sist&#243;lica o diast&#243;lica superaba la esperada para el percentil 95 de la correspondiente edad&#44; sexo y talla del sujeto&#44; siguiendo los criterios de la Task Force<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n de la PA ambulatoria</p><p class="elsevierStylePara">A cada paciente se le program&#243; la medici&#243;n autom&#225;tica de la PA con una frecuencia de 20 minutos durante el d&#237;a y 30 minutos durante la noche a lo largo de las 24 horas&#44; empleando un monitor oscilom&#233;trico validado<span class="elsevierStyleSup">12</span> &#40;SunTech Medical Instruments&#44; INC&#46; U&#46;S&#46;A&#41; durante un d&#237;a normal entre semana&#46; El paciente se inclu&#237;a en el estudio si por lo menos ten&#237;a una medida bien tomada de PA cada hora de las 24 estudiadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis de datos se consideraron separadamente los per&#237;odos del total de 24 horas&#44; el d&#237;a entre las 8 y 20 horas y la noche&#44; de 24 a 6 horas&#46; Estos intervalos de tiempo reflejan los per&#237;odos despierto y dormido en la pr&#225;ctica mayor&#237;a de individuos&#44; y excluyen los per&#237;odos de transici&#243;n durante la ma&#241;ana y la noche&#44; durante los cuales la PA cambia r&#225;pidamente&#46; A partir de estas mediciones se calcul&#243; la PA media de las 24 horas&#44; y las tensiones arteriales sist&#243;licas y diast&#243;licas medias durante los per&#237;odos de vigilia y sue&#241;o&#46; Se defini&#243; hipertensi&#243;n ambulatoria cuando las medias de las tensiones arteriales sist&#243;licas o diast&#243;licas totales&#44; diurnas o nocturnas eran mayores que las esperadas para el percentil 95 de la edad&#44; sexo y estatura del ni&#241;o&#44; seg&#250;n los criterios de Soergel et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span></p><p class="elsevierStylePara">El descenso nocturno de la PA &#40;fen&#243;meno de &#191;dipping&#191;&#41; se calcul&#243; mediante la relaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;PA media despierto &#191; PA media dormido&#41;&#47; PA media despierto x 100</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; que el paciente no presentaba el descenso esperado de su PA cuando su media de PA sist&#243;lica o diast&#243;lica no descend&#237;a durante el sue&#241;o al menos un 10&#37; de la mostrada en vigilia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Determinaciones de laboratorio </p><p class="elsevierStylePara">A cada participante en el estudio se le realiz&#243; una extracci&#243;n de sangre venosa tras 10-12 horas de ayuno determin&#225;ndose los niveles de glucosa e insulina&#46; La medici&#243;n de insulina se realiz&#243; por electroquimioluminiscencia en un autoanalizador Modular E de Roche Diagnostics SA&#46; Con los valores de glucemia medidos en mmol&#47;L y los de insulina en mU&#47;ml&#44; se calcul&#243; el &#237;ndice Homeostasis Model Assesment &#40;HOMA&#41;&#44; que estima la sensibilidad hep&#225;tica a la insulina y&#44; de forma indirecta&#44; la resistencia a la insulina<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El HOMA se calcul&#243; como el producto del nivel de insulina en ayunas por el nivel de glucosa en ayunas&#44; dividido entre 22&#46;5&#46; Valores de HOMA superiores a 3&#44;5 se consideraron indicativos de insulinresistencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A cada paciente se le recogi&#243; la primera orina de la ma&#241;ana para la determinaci&#243;n de microalb&#250;mina y creatinina&#44; y con esos valores se calcul&#243; el cociente correspondiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de la muestra se resumen como frecuencias relativas de cada categor&#237;a para las variables cualitativas y como media aritm&#233;tica&#44; desviaci&#243;n y rango para las cuantitativas&#44; dada su distribuci&#243;n normal&#46; Para valorar el grado de variaci&#243;n conjunta del nivel de insulina e insulinoresistencia con la PA se emplea el coeficiente de correlaci&#243;n lineal de Pearson&#44; y para estimar el grado de dependencia de la PA de las primeras se aplica el modelo de regresi&#243;n lineal simple&#46; La comparaci&#243;n de las variables antropom&#233;tricas y metab&#243;licas entre sujetos que reducen su PA durante el sue&#241;o y quienes no lo hacen se realiza mediante la prueba t-Student&#46; Para valorar la influencia aislada de cada una de las variables consideradas sobre la reducci&#243;n de la PA nocturna se estima el riesgo relativo &#40;odds&#41; a la p&#233;rdida de esta reducci&#243;n por unidad de cambio de cada variable&#44; mediante modelos de regresi&#243;n log&#237;stica binaria univariante&#46; La influencia independiente de grado de obesidad e insulinresistencia y de su interacci&#243;n conjunta sobre la p&#233;rdida de reducci&#243;n nocturna de la PA&#44; se estima mediante las razones de desventaja &#40;odds&#41; a esa situaci&#243;n por unidad de cambio de cada una de esas variables&#44; empleando modelos de regresi&#243;n log&#237;stica binaria multivariente ajustados por los factores no balanceados entre los grupos de reducci&#243;n y no reducci&#243;n de la PA nocturna&#44; con estrategia de pasos hacia atr&#225;s &#40;backward stepwise&#41; y criterios de Wald&#46; Todas las pruebas se realizan a un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica bilateral de 0&#46;05 y los c&#225;lculos se ejecutan con el paquete de ordenador SPSS versi&#243;n 13&#46;0 de SPSS Co&#174;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas antropom&#233;tricas de los pacientes se muestran en la Tabla I&#46; Todos los pacientes eran de raza blanca y todos&#44; salvo uno&#44; ten&#237;an una puntuaci&#243;n z IMC mayor de 2&#46;5&#44; lo que refleja que pr&#225;cticamente todos eran obesos severos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas metab&#243;licas y los niveles de PA de los pacientes se muestran en la Tabla II&#46; S&#243;lo un paciente present&#243; niveles de glucosa en ayuna superiores a los 110 mg&#47;dl&#44; pero el 57&#37; ten&#237;an niveles de insulina mayores de 20 &#181;U&#47;ml y el 63&#37; unos niveles de HOMA<span class="elsevierStyleInf"> </span>superiores a 3&#46;5&#44; indicativos de insulinresistencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de pacientes con hipertensi&#243;n cl&#237;nica y ambulatoria&#44; y los valores medios se muestran en la Tabla III&#46; La prevalencia global de HTA medida por MAPA es de un 36&#37;&#46; La hipertensi&#243;n sist&#243;lica nocturna constituye la forma m&#225;s frecuente de hipertensi&#243;n en la poblaci&#243;n estudiada&#46; El aumento de la PA sist&#243;lica nocturna provoca en el 7&#37; de los pacientes que sus PA nocturnas sean mayores que las diurnas&#46; En el caso de la PA diast&#243;lica el fen&#243;meno de inversi&#243;n se produce en el 2&#37; de los casos&#46; En el 47&#37; de los pacientes no se produce el descenso nocturno esperado de la PA sist&#243;lica&#44; mientras que en el caso de la diast&#243;lica la p&#233;rdida del descenso es de un 15&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Del total de pacientes con hipertensi&#243;n sist&#243;lica nocturna &#40;n&#61;39&#41;&#44; el 64&#37; son s&#243;lo hipertensos sist&#243;licos durante la noche&#44; y el resto &#40;36&#37;&#41; tambi&#233;n lo eran durante el d&#237;a&#46; S&#243;lo 4 pacientes eran hipertensos sist&#243;licos diurnos de manera aislada&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; una hipertensi&#243;n diast&#243;lica aislada en los per&#237;odos diurno o nocturno&#46; Los pacientes con hipertensi&#243;n diast&#243;lica nocturna tambi&#233;n eran hipertensos sist&#243;licos nocturnos &#40;7&#37;&#41; y cuatro de ellos tambi&#233;n asociaban una hipertensi&#243;n sist&#243;lica diurna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la Tabla IV se muestran los valores de los coeficientes de correlaci&#243;n de los niveles de glucemia&#44; insulina en ayunas&#44; HOMA&#44; y microalbuminuria con las diferentes mediciones de la PA&#44; as&#237; como las de las mediciones antropom&#233;tricas que eval&#250;an la obesidad&#44; peso&#44; IMC&#44; z-IMC&#44; y per&#237;metro de cintura con las diferentes mediciones de la PA&#46; Con el gr&#225;fico de la Figura 1 resaltamos la conexi&#243;n entre nivel basal de insulina y la PA sist&#243;lica nocturna al a&#241;adir la l&#237;nea de regresi&#243;n de la PA respecto al nivel de insulina &#40;con pendiente 0&#46;167&#44; p&#61;0&#46;003 e intercepto 103&#44; p 5&#46;8&#41; no se detectaron diferencias en la HTA cl&#237;nica sist&#243;lica ni diast&#243;lica&#46; En cambio&#44; los valores de presi&#243;n arterial sist&#243;lica nocturna de los tres grupos &#40;104&#177;11&#44; 108&#177;11 y 111&#177;11&#44; respectivamente&#41; presentaron diferencias significativas entre los grupos extremos&#44; A y C&#44; &#40;p ANOVA &#61; 0&#46;027&#59; p df A-C&#61;0&#46;022&#41;&#46; La p&#233;rdida de &#191;dipping&#191; 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Pérdida de la reducción de la presión arterial sistólica nocturna en el niño obeso.
Reduced nocturnal systolic blood pressure dip in obese children
M.. Ruíz Ponsa, M.. Glezza, M.. Garcíaa, C.. Valenzuelaa, A.. Aguirre-Jaimeb, V.. García Nietoc
a Unidad Pediátrica de Nutrición y Metabolismo, Hospital Universitario NS Candelaria, Tenerife, Islas Canarias, España,
b Unidad de Investigación, Hospital Universitario NS Candelaria, Tenerife, Islas Canarias, España,
c Unidad de Nefrología Pediátrica, Hospital Universitario NS Candelaria, Tenerife, Islas Canarias, España,
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respectivamente<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sorof et al&#46; observaron en una poblaci&#243;n de adolescentes de ocho escuelas p&#250;blicas&#44; que la prevalencia de hipertensi&#243;n arterial sist&#243;lica era tres veces mayor en los obesos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Estos mismos autores&#44; en un estudio posterior realizado en una poblaci&#243;n de 5&#46;120 ni&#241;os de diferentes etnias con edades entre 10-19 a&#241;os&#44; encontraron una prevalencia global de hipertensi&#243;n del 4&#46;5&#37;&#44; cifra que ha cuadriplicado el 1&#37; estimado en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; El mayor contribuyente al aumento en la prevalencia de hipertensi&#243;n en la edad pedi&#225;trica era el mayor porcentaje de sobrepeso de la poblaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La presencia de una hipertensi&#243;n en la primera y segunda d&#233;cadas de la vida constituye un factor predictivo de hipertensi&#243;n del adulto que&#44; a su vez representa el mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular en las sociedades desarrolladas&#46; Por ello&#44; los valores de PA en el ni&#241;o constituyen el marcador m&#225;s importante de riesgo cardiovascular para el adulto&#46; El uso de la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial &#40;MAPA&#41; en este contexto resulta muy &#250;til&#46; A lo largo de la &#250;ltima d&#233;cada&#44; la MAPA ha emergido como una tecnolog&#237;a que soluciona varias de las limitaciones de las medidas casuales de PA en la consulta&#58; valora la PA m&#250;ltiples veces durante un per&#237;odo de tiempo predefinido en el ambiente normal del paciente&#44; tanto durante los per&#237;odos de vigilia como los de sue&#241;o&#44; con lo cual se reduce la posibilidad de las elevaciones transitorias de PA producidas por el estr&#233;s&#46; Esto permite evaluar no s&#243;lo las elevaciones casuales durante el d&#237;a sino&#44; tambi&#233;n&#44; las alteraciones en el patr&#243;n circadiano de la PA a lo largo de las 24 horas<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;8</span>&#46; Las aplicaciones cl&#237;nicas de la MAPA resultan muy &#250;tiles en la evaluaci&#243;n de la hipertensi&#243;n de bata blanca as&#237; como el riesgo del da&#241;o org&#225;nico provocado por la hipertensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En adultos&#44; se ha observado que la p&#233;rdida o atenuaci&#243;n de la disminuci&#243;n de la PA que se produce en condiciones normales durante la noche constituye el m&#225;s certero predictor<span class="elsevierStyleSup">9</span> de complicaciones cardiovasculares y de desarrollo de hipertrofia de cavidades izquierdas&#46; Existen pocos estudios de este tipo en poblaci&#243;n infantil&#46; En este sentido&#44; planteamos la hip&#243;tesis de que la obesidad en el ni&#241;o interfiere en el descenso de la PA sist&#243;lica nocturna&#44; potenciando el riesgo de problemas cardiovasculares&#46; En consonancia con esta hip&#243;tesis&#44; el objetivo del presente estudio ha sido evaluar los patrones de PA a lo largo de 24 horas en una poblaci&#243;n de ni&#241;os obesos remitidos a la consulta de nuestro hospital&#44; valorando su relaci&#243;n con el grado de obesidad e insulinresistencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><br></br></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y METODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Pacientes</p><p class="elsevierStylePara">Se estudiaron 58 ni&#241;os y 61 ni&#241;as&#44; con edades comprendidas entre 7 y 15 a&#241;os&#44; remitidos a la consulta externa de nuestro hospital por obesidad&#46; En la primera visita se les realiz&#243; una historia cl&#237;nica&#44; examen f&#237;sico que inclu&#237;a la determinaci&#243;n del estad&#237;o puberal seg&#250;n los criterios de Tanner y un estudio bioqu&#237;mico sangu&#237;neo&#46; Se descartaron trastornos endocrinol&#243;gicos y s&#237;ndromes que cursan con obesidad&#46; Todos los pacientes eran eutiroideos&#44; sin dislipemia familiar&#44; ninguno padec&#237;a diabetes mellitus&#44; no eran fumadores y no tomaban ninguna medicaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n antrop&#243;metrica </p><p class="elsevierStylePara">Se midi&#243; el peso de cada ni&#241;o en Kg&#46;&#44; empleando una b&#225;scula electr&#243;nica modelo Seca con una precisi&#243;n de &#177;100 g&#44; La talla se determin&#243; en m&#46;&#44; con un estadi&#243;metro modelo Holtain Limited &#40;Crymich&#44; Dyfed&#41; con una precisi&#243;n de &#177;0&#46;5 cm&#44; en ropa interior&#46; Con estas mediciones se calcul&#243; el IMC como peso&#47;talla<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La obesidad se defini&#243; como un IMC superior al percentil 97 para su edad y sexo seg&#250;n las gr&#225;ficas de Hern&#225;ndez et al<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; El grado de sobrepeso se estableci&#243; seg&#250;n la puntuaci&#243;n z del IMC acorde a edad y sexo&#44; que permite conocer el m&#250;ltiplo o fracci&#243;n de desviaciones est&#225;ndar que un individuo se separa de la media&#44; seg&#250;n la f&#243;rmula z &#61; IMC-IMC<span class="elsevierStyleInf">50</span>&#47;DS &#40;z &#61; &#191;score standard deviation&#191;&#59; IMC&#58; &#237;ndice de masa corporal del paciente&#59; IMC<span class="elsevierStyleInf">50</span>&#58; media de IMC para edad y sexo&#59; DS&#58; desviaci&#243;n t&#237;pica o est&#225;ndar&#41;&#46; Se clasific&#243; a los pacientes como moderadamente obesos cuando la puntuaci&#243;n z se situaba entre 2&#46;0 y 2&#46;5&#44; y severamente obesos cuando era mayor de 2&#46;5&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Tambi&#233;n se midi&#243; a cada paciente el per&#237;metro de cintura&#44; al nivel de la distancia media entre el borde inferior de la &#250;ltima costilla y la cresta iliaca&#44; empleando una cinta m&#233;trica inextensible y tomando como resultado la media de dos medidas consecutivas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Todas las medidas fueron realizadas por un mismo observador entrenado&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n de la PA cl&#237;nica</p><p class="elsevierStylePara">A cada ni&#241;o se le midi&#243; la PA en posici&#243;n sedente&#44; en el brazo no dominante&#44; a intervalos de 5 minutos mediante un dispositivo oscil&#243;metro est&#225;ndar &#40;Colin Press-Mate&#41;&#44; ajustando el tama&#241;o y el grosor del manguito al per&#237;metro braquial&#46; Como valor de PA se consider&#243; la media de las lecturas de tres mediciones consecutivas&#46; Se defini&#243; hipertensi&#243;n cl&#237;nica cuando la PA sist&#243;lica o diast&#243;lica superaba la esperada para el percentil 95 de la correspondiente edad&#44; sexo y talla del sujeto&#44; siguiendo los criterios de la Task Force<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Valoraci&#243;n de la PA ambulatoria</p><p class="elsevierStylePara">A cada paciente se le program&#243; la medici&#243;n autom&#225;tica de la PA con una frecuencia de 20 minutos durante el d&#237;a y 30 minutos durante la noche a lo largo de las 24 horas&#44; empleando un monitor oscilom&#233;trico validado<span class="elsevierStyleSup">12</span> &#40;SunTech Medical Instruments&#44; INC&#46; U&#46;S&#46;A&#41; durante un d&#237;a normal entre semana&#46; El paciente se inclu&#237;a en el estudio si por lo menos ten&#237;a una medida bien tomada de PA cada hora de las 24 estudiadas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis de datos se consideraron separadamente los per&#237;odos del total de 24 horas&#44; el d&#237;a entre las 8 y 20 horas y la noche&#44; de 24 a 6 horas&#46; Estos intervalos de tiempo reflejan los per&#237;odos despierto y dormido en la pr&#225;ctica mayor&#237;a de individuos&#44; y excluyen los per&#237;odos de transici&#243;n durante la ma&#241;ana y la noche&#44; durante los cuales la PA cambia r&#225;pidamente&#46; A partir de estas mediciones se calcul&#243; la PA media de las 24 horas&#44; y las tensiones arteriales sist&#243;licas y diast&#243;licas medias durante los per&#237;odos de vigilia y sue&#241;o&#46; Se defini&#243; hipertensi&#243;n ambulatoria cuando las medias de las tensiones arteriales sist&#243;licas o diast&#243;licas totales&#44; diurnas o nocturnas eran mayores que las esperadas para el percentil 95 de la edad&#44; sexo y estatura del ni&#241;o&#44; seg&#250;n los criterios de Soergel et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span></p><p class="elsevierStylePara">El descenso nocturno de la PA &#40;fen&#243;meno de &#191;dipping&#191;&#41; se calcul&#243; mediante la relaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#40;PA media despierto &#191; PA media dormido&#41;&#47; PA media despierto x 100</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; que el paciente no presentaba el descenso esperado de su PA cuando su media de PA sist&#243;lica o diast&#243;lica no descend&#237;a durante el sue&#241;o al menos un 10&#37; de la mostrada en vigilia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Determinaciones de laboratorio </p><p class="elsevierStylePara">A cada participante en el estudio se le realiz&#243; una extracci&#243;n de sangre venosa tras 10-12 horas de ayuno determin&#225;ndose los niveles de glucosa e insulina&#46; La medici&#243;n de insulina se realiz&#243; por electroquimioluminiscencia en un autoanalizador Modular E de Roche Diagnostics SA&#46; Con los valores de glucemia medidos en mmol&#47;L y los de insulina en mU&#47;ml&#44; se calcul&#243; el &#237;ndice Homeostasis Model Assesment &#40;HOMA&#41;&#44; que estima la sensibilidad hep&#225;tica a la insulina y&#44; de forma indirecta&#44; la resistencia a la insulina<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El HOMA se calcul&#243; como el producto del nivel de insulina en ayunas por el nivel de glucosa en ayunas&#44; dividido entre 22&#46;5&#46; Valores de HOMA superiores a 3&#44;5 se consideraron indicativos de insulinresistencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara">A cada paciente se le recogi&#243; la primera orina de la ma&#241;ana para la determinaci&#243;n de microalb&#250;mina y creatinina&#44; y con esos valores se calcul&#243; el cociente correspondiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas de la muestra se resumen como frecuencias relativas de cada categor&#237;a para las variables cualitativas y como media aritm&#233;tica&#44; desviaci&#243;n y rango para las cuantitativas&#44; dada su distribuci&#243;n normal&#46; Para valorar el grado de variaci&#243;n conjunta del nivel de insulina e insulinoresistencia con la PA se emplea el coeficiente de correlaci&#243;n lineal de Pearson&#44; y para estimar el grado de dependencia de la PA de las primeras se aplica el modelo de regresi&#243;n lineal simple&#46; La comparaci&#243;n de las variables antropom&#233;tricas y metab&#243;licas entre sujetos que reducen su PA durante el sue&#241;o y quienes no lo hacen se realiza mediante la prueba t-Student&#46; Para valorar la influencia aislada de cada una de las variables consideradas sobre la reducci&#243;n de la PA nocturna se estima el riesgo relativo &#40;odds&#41; a la p&#233;rdida de esta reducci&#243;n por unidad de cambio de cada variable&#44; mediante modelos de regresi&#243;n log&#237;stica binaria univariante&#46; La influencia independiente de grado de obesidad e insulinresistencia y de su interacci&#243;n conjunta sobre la p&#233;rdida de reducci&#243;n nocturna de la PA&#44; se estima mediante las razones de desventaja &#40;odds&#41; a esa situaci&#243;n por unidad de cambio de cada una de esas variables&#44; empleando modelos de regresi&#243;n log&#237;stica binaria multivariente ajustados por los factores no balanceados entre los grupos de reducci&#243;n y no reducci&#243;n de la PA nocturna&#44; con estrategia de pasos hacia atr&#225;s &#40;backward stepwise&#41; y criterios de Wald&#46; Todas las pruebas se realizan a un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica bilateral de 0&#46;05 y los c&#225;lculos se ejecutan con el paquete de ordenador SPSS versi&#243;n 13&#46;0 de SPSS Co&#174;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><br></br></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS </span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas antropom&#233;tricas de los pacientes se muestran en la Tabla I&#46; Todos los pacientes eran de raza blanca y todos&#44; salvo uno&#44; ten&#237;an una puntuaci&#243;n z IMC mayor de 2&#46;5&#44; lo que refleja que pr&#225;cticamente todos eran obesos severos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas metab&#243;licas y los niveles de PA de los pacientes se muestran en la Tabla II&#46; S&#243;lo un paciente present&#243; niveles de glucosa en ayuna superiores a los 110 mg&#47;dl&#44; pero el 57&#37; ten&#237;an niveles de insulina mayores de 20 &#181;U&#47;ml y el 63&#37; unos niveles de HOMA<span class="elsevierStyleInf"> </span>superiores a 3&#46;5&#44; indicativos de insulinresistencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de pacientes con hipertensi&#243;n cl&#237;nica y ambulatoria&#44; y los valores medios se muestran en la Tabla III&#46; La prevalencia global de HTA medida por MAPA es de un 36&#37;&#46; La hipertensi&#243;n sist&#243;lica nocturna constituye la forma m&#225;s frecuente de hipertensi&#243;n en la poblaci&#243;n estudiada&#46; El aumento de la PA sist&#243;lica nocturna provoca en el 7&#37; de los pacientes que sus PA nocturnas sean mayores que las diurnas&#46; En el caso de la PA diast&#243;lica el fen&#243;meno de inversi&#243;n se produce en el 2&#37; de los casos&#46; En el 47&#37; de los pacientes no se produce el descenso nocturno esperado de la PA sist&#243;lica&#44; mientras que en el caso de la diast&#243;lica la p&#233;rdida del descenso es de un 15&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Del total de pacientes con hipertensi&#243;n sist&#243;lica nocturna &#40;n&#61;39&#41;&#44; el 64&#37; son s&#243;lo hipertensos sist&#243;licos durante la noche&#44; y el resto &#40;36&#37;&#41; tambi&#233;n lo eran durante el d&#237;a&#46; S&#243;lo 4 pacientes eran hipertensos sist&#243;licos diurnos de manera aislada&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; una hipertensi&#243;n diast&#243;lica aislada en los per&#237;odos diurno o nocturno&#46; Los pacientes con hipertensi&#243;n diast&#243;lica nocturna tambi&#233;n eran hipertensos sist&#243;licos nocturnos &#40;7&#37;&#41; y cuatro de ellos tambi&#233;n asociaban una hipertensi&#243;n sist&#243;lica diurna&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la Tabla IV se muestran los valores de los coeficientes de correlaci&#243;n de los niveles de glucemia&#44; insulina en ayunas&#44; HOMA&#44; y microalbuminuria con las diferentes mediciones de la PA&#44; as&#237; como las de las mediciones antropom&#233;tricas que eval&#250;an la obesidad&#44; peso&#44; IMC&#44; z-IMC&#44; y per&#237;metro de cintura con las diferentes mediciones de la PA&#46; Con el gr&#225;fico de la Figura 1 resaltamos la conexi&#243;n entre nivel basal de insulina y la PA sist&#243;lica nocturna al a&#241;adir la l&#237;nea de regresi&#243;n de la PA respecto al nivel de insulina &#40;con pendiente 0&#46;167&#44; p&#61;0&#46;003 e intercepto 103&#44; p 5&#46;8&#41; no se detectaron diferencias en la HTA cl&#237;nica sist&#243;lica ni diast&#243;lica&#46; En cambio&#44; los valores de presi&#243;n arterial sist&#243;lica nocturna de los tres grupos &#40;104&#177;11&#44; 108&#177;11 y 111&#177;11&#44; respectivamente&#41; presentaron diferencias significativas entre los grupos extremos&#44; A y C&#44; &#40;p ANOVA &#61; 0&#46;027&#59; p df A-C&#61;0&#46;022&#41;&#46; La p&#233;rdida de &#191;dipping&#191; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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