INTRODUCCIÓN

Las gammapatías monoclonales son un conjunto de enfermedades que se caracterizan por la producción anómala de inmunoglobulinas derivadas de un mismo clon de células plasmáticas. Su depósito, ya sea en forma de inmunoglobulinas totales o de alguno de sus componentes: cadenas pesadas, ligeras o ambas, puede ocurrir en cualquier tejido. La clasificación de las gammapatías puede observarse en la tabla 1.

La participación renal frecuentemente se halla asociada a gammapatías monoclonales malignas, mayormente asociadas a depósitos de cadenas ligeras (1). Tradicionalmente, se ha visto asociada a enfermedades como el mieloma o la macroglobulinemia de Waldesntröm (2-4). Sin embargo, el depósito renal de cadenas ligeras también ha sido descrito en gammapatías monoclonales benignas (5-11). Existen entidades sin criterios de malignidad en las que es posible que las paraproteínas circulantes, ya sean cadenas ligeras, cadenas pesadas o ambas, muestren afinidad por el riñón, se depositen y sean causa de clínica renal en forma de síndrome nefrótico, proteinuria aislada ó insuficiencia renal rápida y progresiva (12). Es frecuente también la descripción de tubulopatía en forma de enfermedad de Fanconi (13). Por otro lado, es infrecuente que estas presentaciones malignicen a lo largo del seguimiento (7)

Presentamos una serie retrospectiva de nefropatía secundaria a depósito de paraproteínas en el contexto de gammapatía monoclonal ¿benigna¿. Se analizan sus características clínicas, histopatológicas y evolutivas.

PACIENTES

Han sido recogidos en cinco Servicios de Nefrología de España, siguiendo los siguientes criterios:

1- Presentar una gammapatía monoclonal sin criterios de malignidad, es decir, con un porcentaje de células plasmáticas inferior al 10 % de la muestra en médula ósea y sin datos clínicos extrarrenales propios de una gammapatía monoclonal maligna como anemia, lesiones óseas o afectación visceral.

2- Presentar datos clínicos de nefropatía.

3- Disponer de una biopsia renal en la que se observen depósitos de paraproteinas.

4- Por último y aunque no era un requisito en el diagnóstico sí que lo apoyaba, la detección de un componente monoclonal en sangre y/o orina.

MÉTODOS

Tanto los resultados de laboratorio como los de anatomía patológica fueron evaluados por el hospital de procedencia. El estudio del componente monoclonal, ya fuera en sangre o en orina, fue investigado mediante electroforesis y posterior inmunofijación en gel. El estudio histológico renal, se realizó mediante técnicas habituales para microscopía óptica e inmunofluorescencia, empleando para ésta los antisueros dirigidos contra cadenas pesadas alpha, gamma y mu, así como contra las cadenas ligeras lambda y kappa. Se realizó también la tinción con rojo Congo y observación de la misma con luz polarizada. Se consideró sugestiva de monoclonalidad la presencia en los depósitos de un solo tipo de cadena ligera o de sustancia amiloidea con características inmunopatológicas del tipo AL.

Los tratamientos aplicados y el seguimiento indicado posterior fueron realizados según protocolo o experiencia de cada centro.

RESULTADOS

Casos clínicos

Se recogieron un total de 9 casos, de los cuales 3 fueron varones (33%) y 6 mujeres (67%) con una edad media de 59,2±12 años.

En el momento del diagnóstico, todos los pacientes presentaban microhematuria, proteinuria e insuficiencia renal en mayor o menor grado. La proteinuria fue de rango nefrótico (4 ±1¿5 g/d) en 7 casos y en 4 de ellos llegó a producirse síndrome nefrótico. La creatinina media al diagnóstico era de 315 ±187 micromol/L con requerimiento de diálisis desde su inicio en dos pacientes. (Tabla 2)

En ninguno de ellos la médula ósea mostró células plasmáticas superior al 10 %. Los hallazgos de laboratorio mostraron diferentes formas de presentaciones tanto en la inmunoelectroforesis en sangre como en la de orina (Tabla 3).

Las formas de presentación histológica fueron variadas. Glomerulopatia nodular en 4 casos, mesangiocapilar en 3, lesiones sólo tubulares en uno y patrón mesangial en otro (Tabla 3). En ninguno de ellos se demostró la presencia de amiloidosis en el momento del diagnóstico.

Los nueve casos recibieron tratamiento según protocolos y experiencia de cada Unidad. Los tratamientos aplicados, fueron reglados solo en 7, pues de los dos pacientes con IR terminal uno no recibió tratamiento específico y en el otro se aplicó solamente durante un mes (Ver Tabla 2). El que no recibió tratamiento (caso 6) fue debido a su presentación en forma de insuficiencia renal terminal con requerimientos dialíticos desde su inicio. En los restantes, las pautas duraron entre 4 y 8 meses y consistieron en: Prednisona (PDN) en monoterapia en 2 pacientes, PDN + Melfalan en 2, y en cada uno de los restantes, PDN + Melfalán + Plasmaféresis; PDN + Melfalán + autotrasplante de médula ósea; PDN + Ciclofosfamida respectivamente.

El tiempo de seguimiento fue variable: desde 1 año hasta 12 años (4,89 ±DE: 3,69). 6 de los 9 casos evolucionaron hacia la insuficiencia renal crónica debiendo entrar en programa de hemodiálisis periódica en el plazo de de 2,4 años ± DE: 4,3. En tres casos la función renal se estabilizó y en más del 50 % desapareció la proteinuria después del tratamiento. Ningún caso evolucionó hacia la malignidad durante el período de seguimiento.

DISCUSIÓN

El estudio presentado reporta una serie de 9 casos con gammapatía monoclonal benigna y afectación renal por depósito de cadenas ligeras (CL).

Las gammapatías monoclonales, aunque originadas por una proliferación anómala de células plasmáticas, no siempre responden a un proceso maligno, ni en el momento del diagnóstico ni en su posterior evolución. En el 2003 el International Myeloma working group (14) se encargó de clasificar las diferentes gammapatías monoclonales mediante unos criterios simples y aplicables en la práctica clínica diaria. El estadio con menor agresividad clínica es el correspondiente a la gammapatía de significado incierto, (MGUS) en que la paraproteina circulante, generalmente inferior a 3 g / dL, se detecta en ausencia de proliferación significativa (<10%) de células plasmáticas anómalas en la muestra de la médula ósea y sin clínica atribuible al proceso hematológico (15-16). Si consideramos que la etiqueta de MGUS corresponde a casos sin clínica atribuible al depósito de paraproteínas, los pacientes aquí descritos, con ausencia de enfermedad maligna pero con nefropatía secundaria al depósito de CL deberían ser excluidos del grupo diagnóstico MGUS y etiquetados de nefropatías por depósito de cadenas ligeras.

Existen series que muestran que la probabilidad de trasformación a la malignidad es de más de un 17% a los 10 años de seguimiento hasta un 39% a los 25 años de seguimiento (9,17). El estudio presentado reporta una serie de 9 casos con gammapatía monoclonal benigna y afectación renal debido al depósito de inmunoglobulinas diagnosticados por biopsia y que, en ningún caso evolucionó hacia la malignización, aunque el tiempo de seguimiento fue más breve (4,89 años ±DE: 3,69).

La razón de la afectación renal por las paraproteinemias monoclonales es multifactorial y no está del todo descifrada (18). Aunque se describe más en el contexto de enfermedades malignas ya constituidas como el mieloma o la enfermedad de Waldenström (1), la nefropatía por depósito de CL en el contexto de gammapatías sin criterios hematológicos de malignidad no constituye una rareza y se ha descrito en casos anecdóticos (5, 7-8,11), series cortas o incluidos en cohortes más extensas junto con los casos de malignidad (10,19). En ocasiones se ha mencionado su carácter sistémico o su asociación a neuropatía o hepatopatía (20-21). Las enfermedades por depósito de inmunoglobulinas monoclonales (MIDD) se presentan con una amplia variedad de clínica, glomerular y/o tubular y asímismo diferentes características anatomo-patológicas (22). En esquema, los hallazgos histológicos distinguen tres formas, según las características de la paraproteína depositada:

1. Cadenas ligeras con inmunofluorescencia positiva para Kappa o Lambda y con ultraestructura en forma de depósitos granulares desorganizados. Correspondería a la enfermedad por depósito de cadenas ligeras (LCDD) descrita inicialmente por Randall (23). Pueden coexistir con el depósito de inmunoglobulinas enteras, cadenas pesadas (LHCDD) o detectarse solamente las pesadas (HCDD).

2. Cadenas ligeras con inmunofluorescencia positiva, generalmente acompañadas de IgG, C3 y con ultraestructura en forma de microtúbulos organizados. Está discutido si existen dos subformas clínico-histológicas diferenciadas: Glomerulopatía fibrilar e inmunotactoide o constituyen la misma enfermedad (24).

3. Depósito de cadenas ligeras positivas para la tinción con el Rojo Congo: Corresponde a la amiloide AL. Frecuente en el contexto de mieloma o con el cuadro clinico propio de la amiloidosis primaria. Ultraestructuralmente se organizan en forma de fibrillas. Puede coexistir con los tipos 1 y 2, aunque la asociación es infrecuente (25).

La presentación renal típica de la MIDD incluye proteinuria, hipertensión e insuficiencia renal. Nosotros hallamos insuficiencia renal en el 88% de los pacientes en acuerdo con otras series en las que la insuficiencia renal oscila entre el 92- 96% en aquellos pacientes con MIDD pura (6,10,26-27). Sin embargo debutaron con proteinuria de rango nefrótico en casi el 90% de los pacientes cuando en otras series de la literatura fue de sólo del 48-57%.

Las cadenas kappa son las cadenas ligeras predominantes depositadas en la membrana basal renal y se identifica entre el 73 y 90 % de los casos (6,10,26). En nuestra serie, se mantiene dicha proporción (77%).

Aunque la forma de presentación histológica típica es la glomeruloesclerosis nodular (1) pueden existir otras formas de presentación que no nos deben alejar del diagnóstico. Sólo cuatro de los 9 pacientes de nuestro grupo mostraron una glomeruloesclerosis nodular en la histología renal.

La edad en el momento del diagnóstico en nuestros pacientes fue igual a la hallada por otros autores, y se encuentra alrededor de la sexta década de la vida (10,28).

El tratamiento aplicado a las MIDD idiopáticas es en general similar al aplicado en casos de enfermedad maligna: Prednisona / melfalán el más frecuente, o Prednisona / clorambucilo o Prednisona / melfalán más recambios plasmáticos o autotrasplante de médula ósea (8). Estas terapias se han descrito como eficaces tanto en formas idiopáticas como en el contexto de malignidad. Aunque en algún caso se ha descrito la desaparición del depósito de la cadena ligera tras el tratamiento quimioterápico (1,29), en las series más numerosas la estabilización o mejoría se limita al 62-65% de los casos con creatinina sérica inferior a 350micromoles/L al inicio del tratamiento y un 82 % con creatininas superiores progresaban hacia la insuficiencia renal terminal a pesar del tratamiento (10,27). Además del grado de insuficiencia renal inicial, la edad, la enfermedad hematológica subyacente o el depósito extrarrenal de paraproteinas se han invocado también como factores pronósticos (19). Nuestros pacientes recibieron en su mayoría esteroides asociados o no a melfalán. En dos de ellos la progresión de la enfermedad renal se consiguió frenar y en el paciente que además recibió tratamiento con plasmaféresis incluso mejoró y se estabilizó la función renal a los 8 años de seguimiento. La no mejoría de la función renal en el resto de pacientes se atribuyó al avanzado grado de insuficiencia renal, tres de ellos presentaban creatinina mayor de 350micromoles/L en el momento de la presentación.

Respecto a la proteinuria, ésta disminuía según la serie de Heilman hasta un 33% después del tratamiento, en cambio, se observó un descenso de la proteinuria en más de un 50% de nuestros pacientes. El pronóstico de la enfermedad renal, según Heilman (10) es pobre y se halla alrededor del 37% de supervivencia a los 5 años. Nuestra serie muestra una supervivencia renal similar de aproximadamente el 33%. Desafortunadamente no se pueden extraer conclusiones en relación a la eficacia según los diferentes regímenes de tratamiento debido al pequeño número de pacientes, a la falta de estandarización de los tratamientos y al limitado tiempo de seguimiento.

CONCLUSIÓN

Las gammapatías monoclonales, a pesar de ser ¿benignas¿, pueden cursar con afectación renal que, en muchos casos, puede pasar desapercibida. La biopsia renal juega un papel muy importante en el diagnóstico y debe tenerse presente que un diagnóstico y tratamiento precoz pueden mejorar el pronóstico. Se necesitarían estudios multicéntricos mucho más amplios para determinar el regimen terapéutico óptimo.

De la experiencia aquí descrita y de lo referido en la literatura, podrían desprenderse las siguientes consideraciones:

1. Que la benignidad de una gammapatia monoclonal no excluye el que pueda estar ocasionando una alteración renal secundaria.

2. Que, en consecuencia, no debería etiquetarse de MGUS ningún paciente sin haber realizado un mínimo estudio renal: sedimento, proteinuria y estimación del filtrado glomerular y función tubular.

3. Que ante la detección de una nefropatía, debe valorarse la práctica de una biopsia renal para verificar si es debida al depósito de cadenas ligeras.