INTRODUCCIÓN
La existencia de un acceso vascular (AV) adecuado para hemodiálisis (HD) es fundamental para garantizar un buen resultado clínico y una buena calidad de vida1 y supervivencia de los pacientes2. El uso de catéteres como acceso vascular en los pacientes de hemodiálisis se ha relacionado con un aumento en su morbilidad y mortalidad3 4, por lo que el objetivo deseable es que la mayoría de ellos se dialice a través de una fístula arteriovenosa y no mediante un catéter.
Una adecuada planificación del AV durante las fases del prediálisis5, así como un cuidado y mantenimiento correctos en la fase de hemodiálisis6 7 son aspectos de vital importancia. Resulta prioritaria la puesta en marcha de equipos multidisciplinares que impliquen nefrólogos, cirujanos vasculares, radiólogos intervencionistas, y enfermeros en pos de un objetivo común8 para conseguir unos resultados adecuados en el acceso vascular del paciente de hemodiálisis.
La tendencia creciente al uso de catéteres permanentes (CP) como acceso vascular observado en la mayoría de los países del DOPPS es desalentador9, pero la verdadera razón de este cambio de tendencia aún no ha sido dilucidada10.
Por otra parte, es un hecho el cambio observado en los últimos años en las características de los pacientes que se incluyen en hemodiálisis (HD) con un aumento de su edad y comorbilidad11. El objetivo de este estudio es analizar los cambios observados en el tipo de acceso vascular realizado en nuestra unidad de diálisis, y la posible influencia de diferentes factores en este cambio.
MÉTODOS
Diseño del estudio
Estudio descriptivo observacional
Población estudiada
Se estudió un total de 398 pacientes que se dializaron en nuestra unidad de hemodiálisis desde Enero de 2000 hasta Diciembre de 2005. Se definieron como pacientes incidentes los que comenzaron diálisis dentro del año estudiado, y como prevalentes todos los que recibían hemodiálisis en nuestro centro a fecha 31 de Diciembre de cada año del período estudiado. Se excluyeron los pacientes desplazados transitoriamente a nuestra unidad por periodo vacacional. No se aplicó ningún otro criterio de exclusión.
El análisis de los factores de riesgo asociados al uso de CP y las causas de colocación de los mismos se llevó a cabo en 95 pacientes que fueron portadores de CP en algún momento entre Enero de 1997 y Diciembre de 2005.
Características de la unidad
A lo largo del periodo estudiado no se han produjeron variaciones en las características de la unidad de hemodiálisis. Se trata de una unidad concertada con la seguridad social. Los pacientes proceden del hospital público de referencia, pero el concierto ofrece la posibilidad de realizar y reparar los accesos vasculares de nuestros pacientes de manera autónoma, mediante cirugía o radiología vascular en nuestro hospital. Disponemos de un cirujano vascular propio que no ha variado durante todo el periodo de estudio, con un periodo de respuesta aproximado de una semana. Los criterios para la creación del AV que han prevalecido han sido: 1. - El AV de preferencia en todos los pacientes, independientemente de la edad, ha sido una FAV autóloga (1º radiocefálica, 2º humerocefálica 3º braquiobasílica); 2. ¿ Se realiza de forma habitual la superficialización de la basílica en aquellos pacientes que desarrollan hacia basílica, o en los que, por pérdida de la vena cefálica, se ha de utilizar dicha vena; 3.- La prótesis de goretex fue utilizada solamente si había una arteria conveniente, y no existían venas que se pudieran superficializar; 3. ¿ Se insertó un CP si había imposibilidad de realizar un FAV debido a la carencia del pulso distal, la ausencia de flujo arterial, la presencia de síndrome de robo severo, la existencia de múltiples AV previos trombosados con falta de lecho vascular y, en algunos casos seleccionados, en pacientes con neoplasias avanzadas y/o mala situación clínica basal y con escasa expectativa de vida (inferior a 6 meses). Los pacientes que llegaban a la unidad, procedentes del hospital de referencia, portadores de un CP eran reevaluados para intentar realizar una FAV.
Los catéteres femorales temporales fueron usados una media de 21 días, similar a nuestro tiempo medio de canulación de las FAV, y un máximo de 31 días.
Desde el año 2000 existe en la unidad un sistema de gestión de calidad y se ha desarrollado un programa de vigilancia y seguimiento de los AV para la detección precoz de disfunción del AV que consiste en medidas mensuales de KTV, flujo máximo del AV, presión venosa, y exploración física para la detección de robo, edema de brazo, sangrado prolongado después de la punción, alteración del pulso o del thrill. Se indica fistulografía si KTV < 1.3 tras tomar todas las medidas de aumento de diámetro de dializador, tiempo y flujo arterial; recirculación > 20% (medida por el método basado en la urea); presión venosa mayor de 200 con un flujo sanguíneo de 300 ml/min; sangrado prolongado tras la punción; presencia de circulación colateral, edema de brazo o hiperaflujo a mano. En el caso de detectar estenosis, los pacientes eran derivadas a radiología vascular para repermeabilización.
Variables estudiadas
Se utilizó la base de datos para pacientes en hemodiálisis (Nefrosoft®), que incluye: 1. - Información demográfica.
2.- Causa de IRC y comorbilidades.
3.- Fecha del primer contacto con el nefrólogo
4. - Fecha de la primera hemodiálisis del paciente.
5.- Tipo y localización del AV a su entrada en hemodiálisis y a 31 de Diciembre de cada año del período del estudio, así como las fechas de creación del AV, inicio de utilización y finalización. Los datos del AV son actualizados siempre que ocurre un evento relacionado con él, incluyendo fechas y causas de complicaciones (trombosis, infecciones) y procedimientos.
6. - Razones de la colocación de un CP.
Se calcularon y registraron los siguientes variables:
1. Edad media de la población prevalente a 31 de Diciembre de cada año.
2. Edad media de la población incidente al inicio de HD.
3. Porcentaje de pacientes diagnosticados de diabetes mellitus (DM).
4. Porcentaje de varones
5. Porcentaje de pacientes prevalentes que utilizan FAV, prótesis de goretex o CP a 31 de diciembre de cada año.
6. Porcentaje de accesos vasculares utilizables al inicio del tratamiento con HD en los pacientes incidentes (FAV, prótesis, CP, o catéter temporal).
7. Edad media y tiempo en hemodialisis de los pacientes en el momento de la inserción del CP.
8 . Tiempo de seguimiento por el nefrólogo antes de la inserción del CP
9. Razones para la colocación del CP.
10. Indice de trombosis de FAV y prótesis (considerados juntos, dada la baja prevalencia de prótesis en nuestra unidad) por paciente-año en riesgo.
Catéteres permanentes
Se analizó, además, la diferencia observada en la tendencia a usar CP con el paso de los años. Se analizaron las causas y los factores potencialmente relacionados con la inserción de CP (edad, tiempo en hemodiálisis, presencia del DM y tiempo de referencia al nefrólogo) en los 95 pacientes que utilizaron un CP como AV entre Enero de 1997 y Abril de 2006. Se definieron y compararon dos periodos: desde 1997 a 2000 y desde 2001 a 2006.
Análisis estadístico
Se realizó mediante el paquete estadístico SPSS 12,1. Se compararon los porcentajes de los diferentes tipos de AV en los diferentes años mediante el test de McNemar. Se utilizó la U de Mann-Whitney para comparar las medias de edad y la t-student para para comparar el tiempo medio en hemodiálisis. Para comparar variables no cuantitativas se utilizó el test del Chi-cuadrado. Se analizó la normalidad de la distribución de la muestra mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. El nivel estadístico de significación utilizado fue de p < 0,05.
RESULTADOS
Información clínica y demográfica basal
Las características clínicas y demográficas de la población del estudio se muestran en la tabla 1. Se observó un incremento en la edad media de los pacientes incidentes y del % de DM a lo largo del periodo estudiado. No hubo cambios en la distribución por sexo entre ambos periodos.
Acceso vascular
El porcentaje de FAV en pacientes prevalentes disminuyó a partir del año 2000 hasta el año 2005; y concurrentemente se observó un aumento en el uso de CP. El porcentaje de pacientes que usaba una prótesis de goretex seguía siendo bajo, con variaciones pequeñas con los años (figura 1). El porcentaje de los pacientes incidentes que tenían una FAV o goretex utilizable al inicio de HD disminuyó progresivamente (83.4% en 2000; 69.3% en 2005), y se observó un aumento significativo en el porcentaje de pacientes incidentes que utilizaban un CP (figura 2). El uso de catéteres temporales no tunelizados disminuyó desde el año 2000 (16.6%) al año 2005 (7.0%) (p<0,01). El índice de la trombosis de FAV/goretex se mantuvo estable a lo largo del periodo estudiado (entre 0.06 y 0.07 episodios trombóticos por paciente-año en riesgo) (p=NS) y fue inferior a los objetivos sugeridos por las guías DOQI (< 0.25 para FAV).
La superficialización de la vena basilica fue realizada en 27 pacientes, en el periodo de Enero de 2000 a Diciembre de 2005. La causa fue trombosis total o parcial de la vena cefálica en 16 pacientes y desarrollo a basílica en 11. En 5 pacientes incidentes portadores de CP se realizó un AV autólogo mediante esta técnica.
Catéteres permanentes.
El uso de CP en la unidad se incrementó significativamente en los últimos cinco años del periodo estudiado, coincidiendo con un cambio en las características de los pacientes de la unidad: incremento en la edad, mayor porcentaje de DM y menos tiempo en HD (tabla 2). Tanto el tiempo de referencia al nefrólogo de los pacientes portadores de CP antes de iniciar hemodiálisis (tabla 2) como el porcentaje de pacientes con CP que habían sido vistos por un nefrólogo al menos un año antes de iniciar la HD fue similar en ambos periodos: 35.7% en 1997-2001 y 30.9% en 2002-2006; χ2 0.13; p=0.76. Por otra parte, las causas de inserción del CP variaron en los últimos años: en el primer periodo la causa más frecuente de inserción de un CP fue el agotamiento del lecho vascular y de la imposibilidad de realizar más FAV por trombosis repetidas de las mismas, en tanto que en el segundo fue la existencia de un lecho vascular inadecuado (tabla 3).
DISCUSIÓN
Los principales hallazgos de este estudio fueron: 1) Una disminución significativa del porcentaje de FAV autólogas y un aumento en el porcentaje de CP, tanto en pacientes incidentes como prevalentes, coincidiendo con un cambio en la edad y comorbilidad de la población incidente (más edad y mayor porcentaje de DM). 2) Un cambio en la causa de colocación de CP en los últimos 5 años; antes del año 2000 la causa más frecuente fue el agotamiento de los accesos vasculares; después de esta fecha ha sido la ausencia de lecho vascular adecuado por arterias calcificadas. 3) Un descenso en el porcentaje de accesos vasculares utilizables (AV e injertos) con un aumento del porcentaje de CP en la población incidente. 4) Un descenso en el uso de catéteres temporales en pacientes incidentes. 5) La tasa de trombosis de AV se ha mantenido estable y ha sido inferior a los objetivos propuestos por las Guías K/DOQI (<0,25 en FAV y <0,50 en prótesis).
Las guías de accesos vasculares de la SEN, recientemente publicadas, promueven el uso de FAV como AV de primera elección, recomendando que el 80% de los pacientes prevalentes en hemodiálisis sea portador de este tipo de acceso vascular12. Esta recomendación se basa en las publicaciones que demuestran que el uso de CP se asocia de forma independiente con mortalidad3, y que el cambio de un CP a una FAV lo hace con una disminución sustancial del riesgo de mortalidad13. Además, el uso de CP centrales en troncos venosos superiores se ha asociado a un mayor riesgo de fallo de FAV en ese brazo 3.
Hasta 2004, en nuestra unidad, el uso de FAV en pacientes prevalentes todavía se mantenía por encima del 80% recomendado por las guías13. Sin embargo, se ha podido observar una disminución alarmante de esta cifra a lo largo de todo el periodo de observación. El porcentaje de pacientes prevalentes portadores de FAV pasó de un 95% en el año 2000 a un 77.9 % en 2005; y en el caso de los pacientes incidentes de un 80.1% a un 67.7% (llegando ambos a ser inferiores a los objetivos recomendados por las guías de la SEN). Este descenso en el número de FAV fue a expensas de un incremento en el uso de CP, sin que se objetivara un aumento en el número de trombosis en la unidad.
Resulta especialmente llamativo el incremento en el uso de CP observado en la población incidente. En el año 2000 ningún de los pacientes incidentes era portador de un CP; mientras en el año 2005 este porcentaje llegó a ser del 23.7%. Por contrapartida, también se observó una disminución en el uso de catéteres temporales en estos pacientes (del 16.6% al 7%), y una mayor tendencia a utilizar el CP como catéter "puente" hasta la maduración del AV en los pacientes procedentes del hospital de referencia. En nuestra unidad, todos los pacientes portadores de CP eran reevaluados por el cirujano para valorar la posibilidad de realizar otro tipo de AV, y en el caso de trombosis de FAV, nuestra primera opción siguió siendo la utilización de un catéter temporal no tunelizado, preferentemente femoral. Los CP se insertaron solamente en pacientes evaluados por el cirujano vascular en los que se consideró que no existía otra posibilidad de acceso vascular.
Las guías de la SEN recomiendan la inserción de un catéter permanente tunelizado si se prevé que el tiempo de canulación de la FAV va a ser superior a 3 semanas13, pero es posible que la tendencia a usar un CP se haya generalizado como primera opción en todos aquellos pacientes incidentes que no tienen un AV desarrollado, independientemente del tiempo previsto para la canulación de la fístula. En nuestra experiencia, como en otros estudios14, los catéteres femorales en pacientes de hemodiálisis ambulatorios tienen una duración similar a la de los catéteres yugulares o subclavios, y sus complicaciones son similares a las de los catéteres colocados en otras localizaciones, permitiendo preservar los troncos venosos superiores. Aunque las guías 8 y 9 de accesos vasculares americanas (K/DOQI) recomiendan que la FAV ha de madurar por lo menos un mes, e idealmente durante 3 a 4 meses antes de la punción, se ha demostrado que la punción precoz de la FAV (2-3 semanas después de su creación) no afecta a la supervivencia de la misma15, y de hecho, la supervivencia de las fístulas en los E.E.U.U, a pesar de periodos mas largos previos a la punción, es perceptiblemente inferior que en Europa16. Es posible que el incremento en el uso de CP como "puente" nos haga retrasar involuntariamente la realización y punción de la fístula, al disponer de un AV relativamente seguro y cómodo, prolongando innecesariamente el tiempo en riesgo de las complicaciones asociadas al uso de CP.
Si comparamos los periodos antes y después del año 2000, se puede observar un cambio en el perfil del paciente portador de CP. En el primer periodo (1997-2000), era un paciente que llevaba mucho tiempo en hemodiálisis y tenía cuatro o más FAV o prótesis trombosadas (71.4%); mientras en el segundo periodo (2001-2006) la principal razón de colocación de un CP fue una mala anatomía vascular, fundamentalmente por calcificación del árbol vascular arterial (59%) y, contrariamente a los que sucedía en los años previos, los pacientes especialmente afectados eran los que llevaban menor tiempo en HD. Estas causas de colocación de CP en la población española difieren de las esgrimidas en EEUU17, donde la causa más importante es la falta de planificación de la cirugía o la inmadurez de la FAV: sólo en un 11-14% se atribuyó a no existir posibilidad de creación de una AV por mal lecho vascular.
El porcentaje de pacientes prevalentes que utilizaba injertos se mantuvo estable y a unos niveles muy bajos (0.6%-1.6%). El bajo uso de injertos en nuestra unidad, se debe a que el cirujano opta por la superficialización de la basílica antes que por la colocación de una prótesis18. En nuestra experiencia consideramos que esta técnica es un método alternativo aceptable en pacientes en los que, a pesar de disponer un AV funcionante, este no es puncionable por la profundidad de la vena. También representa un método alternativo a la implantación de prótesis vasculares o catéteres en pacientes con trombosis de cefálica pero con una basílica permeable.
Este cambio observado en la tendencia no se puede explicar por modificaciones en la estrategia de funcionamiento interno, ya que no se cambió el equipo quirúrgico, y tanto nuestra preferencia como la del cirujano seguía siendo la FAV.
El cuidado nefrológico prediálisis y, por consiguiente, la entrada en diálisis mediante una FAV funcionante se ha asociado con una mayor supervivencia en pacientes incidentes4. En este estudio el retraso en la llegada al nefrólogo no parece explicar el incremento de CP en el segundo periodo, ya que el tiempo de seguimiento en la consulta de nefrología no mostró diferencias entre ambos periodos. El único factor diferencial fue el cambio observado en las características de los pacientes: incremento de la edad, mayor prevalencia de DM y peor lecho vascular por calcificación arterial. Esto nos lleva a sospechar que el cambio observado en el uso de FAV y CP en nuestra unidad puede estar relacionado, al menos en parte, con las diferencias clínicas y demográficas mencionadas. Sin embargo, se plantea la siguiente cuestión: ¿El uso de CP es ¿inaceptablemente¿ o ¿inevitablemente¿ alto en nuestra unidad, considerando la población en la que se coloca? Los factores que se han descrito como asociados a fallo en la maduración de las FAV han sido la edad ³ 65 años y la presencia de enfermedad vascular periférica y/o enfermedad coronaria19, lo cual podría explicar nuestra necesidad de usar catéteres tunelizados como acceso vascular permanente en este tipo de pacientes incidentes. Si bien resulta posible concebir e intentar un cambio en esta tendencia, en el sentido de una mayor posibilidad de éxito en la creación de FAV si el nefrólogo se plantea más precozmente la realización del AV, cabe la posibilidad de que en este tipo de pacientes que tienen mayor comorbilidad y mayor edad, y en los que resulta difícil establecer un pronóstico a largo plazo, se tienda a utilizar el CP como AV de primera elección.
Es interesante remarcar que mientras la fistula nativa se incrementó en EEUU y Cánada8, en nuestra unidad, al igual que en otros países europeos9, la tendencia fue opuesta. El cambio observado en EEUU ha sido motivado fundamentalmente por la aplicación de las guías K/DOQI y el descenso del uso de injertos vasculares, pero la utilización de CP ha seguido la misma tendencia ascendente que se observa en nuestra unidad (14% en 2000 a 21% en 2004). Por otra parte, a pesar de las diferentes tendencias observadas, nuestros resultados están todavía muy lejos de la situación de EEUU17. El porcentaje de FAV en pacientes prevalentes en EEUU fue 26.5% en 2003, y en nuestro estudio fue 77.9 % en 2005, teniendo en cuenta que partíamos de una situación ideal con un 95% de nuestros pacientes portadores de FAV en el año 2000. Por otra parte estos resultados son similares a los descritos en un estudio transversal español observacional en 5472 pacientes realizado en 199920.
Las preferencias médicas se han constatado como una de la causas de la variabilidad encontrada entre centros de diferentes países, independientemente de las características demográficas de la población estudiada9,16. En un estudio realizado para valorar este aspecto, se demostró que los directores de los centros de diálisis en EEUU prefieren comúnmente injertos, mientras que en Europa y Japón, la mayoría prefieren fístulas9,16. La preferencia en nuestra unidad, tanto de los nefrólogos como del cirujano vascular ha sido siempre, y no ha variado, la realización de una FAV como primera opción de AV, pese a lo cual observamos un cambio en la tendencia. En nuestro país, la falta de disponibilidad de un equipo quirúrgico motivado, con el consiguiente retraso para la cirugía vascular, y la fácil accesibilidad de los catéteres, debido a la escasa dificultad técnica en su inserción y al hecho de que pueden ser utilizados de modo inmediato, puede explicar el aumento observado en el uso de CP en algunas unidades. En nuestro caso, el tiempo medio desde la remisión al cirujano hasta la creación del AV es de 7 días, más bajo que lo reseñado en otros países (Europa: 29.4 días; E.E.U.U.:16 días)21, no habiéndose observado variaciones con el paso del tiempo. El período corto de respuesta de nuestro cirujano vascular permitió el uso temporal de catéteres femorales como AV de elección en espera de la realización y maduración de una FAV.
La principal limitación de este estudio es la inherente a cualquier análisis retrospectivo realizado en una única unidad de hemodiálisis, lo que impide la generalización de los resultados (factor centro). No obstante, a nuestro entender, su interés reside precisamente en la descripción de la evolución de los AV a lo largo de un prolongado periodo de tiempo, en una unidad de funcionamiento homogéneo, en la que se han usado los mismos criterios y que ha contado con el mismo cirujano vascular, factores ambos que en principio de pueden descartar como explicación de los hallazgos descritos. Los resultados encontrados abren las puertas a futuros estudios para investigar con mayor profundidad las comorbilidades relacionadas con el tipo de AV, así como al desarrollo de programas de mejora para cambiar esta tendencia en lo posible.
Las diferencias entre países en lo que se refiere a los objetivos también es remarcable. Las guías K/DOQI establecen en ≥ 40% el objetivo de pacientes prevalentes portadores de FAV22, en tanto que en Canada es > 60% 23. Ambos objetivos son claramente diferentes a los planteados en nuestro país (> 80%). Es indudable que el incremento progresivo en el número de ancianos con mayor comorbilidad cardiovascular entre la población de pacientes en hemodiálisis aumentará las dificultades para la realización de una FAV, incluso a pesar de una correcta planificación y cuidado del acceso vascular, pero también es posible que las mencionadas dificultades en ese tipo de pacientes nos disuadan de intentar la realización de otro acceso vascular, máxime cuando el catéter usado como ¿puente¿ es un CP. Quizás nos debamos replantear los objetivos propuestos en las guías españolas teniendo en cuenta el tipo de población incidente en la actualidad. Las guías de actuación deben estar en permanente revisión y adecuarse a las diferentes realidades, la cuestión debería ser: ¿los objetivos han de ser razonables o ideales?
El empeoramiento observado en la evolución de los resultados obtenidos en el AV contrasta con la mejoría en la evolución observada en la adecuación de diálisis, la anemia o el metabolismo óseo. El AV sigue siendo uno de los ¿talones de Aquiles¿ en hemodiálisis24. Así como en EEUU y Canada han conseguido modificar sus tendencias de creación de FAV mediante una exitosa implantación de las guías K/DOQI, y a la luz de los datos que sugieren un aumento de la mortalidad, la morbilidad y los costes y un descenso en la calidad de vida de los pacientes portadores de CP 25, nuestros esfuerzos deberían ir enfocados a reducir el uso de este tipo de acceso vascular en nuestros pacientes.
