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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La existencia de un acceso vascular &#40;AV&#41; adecuado para hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; es fundamental para garantizar un buen resultado cl&#237;nico y una buena calidad de vida<span class="elsevierStyleSup">1</span> y supervivencia de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El uso de cat&#233;teres como acceso vascular en los pacientes de hemodi&#225;lisis se ha relacionado con un aumento en su morbilidad y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">3 </span><span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; por lo que el objetivo deseable es que la mayor&#237;a de ellos se dialice a trav&#233;s de una f&#237;stula arteriovenosa y no mediante un cat&#233;ter&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Una adecuada planificaci&#243;n del AV durante las fases del predi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; as&#237; como un cuidado y mantenimiento correctos en la fase de hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">6 7</span> son aspectos de vital importancia&#46; Resulta prioritaria la puesta en marcha de equipos multidisciplinares que impliquen nefr&#243;logos&#44; cirujanos vasculares&#44; radi&#243;logos intervencionistas&#44; y enfermeros en pos de un objetivo com&#250;n<span class="elsevierStyleSup">8</span> para conseguir unos resultados adecuados en el acceso vascular del paciente de hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tendencia creciente al uso de cat&#233;teres permanentes &#40;CP&#41; como acceso vascular observado en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses del DOPPS es desalentador<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; pero la verdadera raz&#243;n de este cambio de tendencia a&#250;n no ha sido dilucidada<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; es un hecho el cambio observado en los &#250;ltimos a&#241;os en las caracter&#237;sticas de los pacientes que se incluyen en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; con un aumento de su edad y comorbilidad<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; El objetivo de este estudio es analizar los cambios observados en el tipo de acceso vascular realizado en nuestra unidad de di&#225;lisis&#44; y la posible influencia de diferentes factores en este cambio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio descriptivo observacional </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n estudiada</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudi&#243; un total de 398 pacientes que se dializaron en nuestra unidad de hemodi&#225;lisis desde Enero de 2000 hasta Diciembre de 2005&#46; Se definieron como pacientes incidentes los que comenzaron di&#225;lisis dentro del a&#241;o estudiado&#44; y como prevalentes todos los que recib&#237;an hemodi&#225;lisis en nuestro centro a fecha 31 de Diciembre de cada a&#241;o del per&#237;odo estudiado&#46; Se excluyeron los pacientes desplazados transitoriamente a nuestra unidad por periodo vacacional&#46; No se aplic&#243; ning&#250;n otro criterio de exclusi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de los factores de riesgo asociados al uso de CP y las causas de colocaci&#243;n de los mismos se llev&#243; a cabo en 95 pacientes que fueron portadores de CP en alg&#250;n momento entre Enero de 1997 y Diciembre de 2005&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de la unidad</span></p><p class="elsevierStylePara">A lo largo del periodo estudiado no se han produjeron variaciones en las caracter&#237;sticas de la unidad de hemodi&#225;lisis&#46; Se trata de una unidad concertada con la seguridad social&#46; Los pacientes proceden del hospital p&#250;blico de referencia&#44; pero el concierto ofrece la posibilidad de realizar y reparar los accesos vasculares de nuestros pacientes de manera aut&#243;noma&#44; mediante cirug&#237;a o radiolog&#237;a vascular en nuestro hospital&#46; Disponemos de un cirujano vascular propio que no ha variado durante todo el periodo de estudio&#44; con un periodo de respuesta aproximado de una semana&#46; Los criterios para la creaci&#243;n del AV que han prevalecido han sido&#58; 1&#46; - El AV de preferencia en todos los pacientes&#44; independientemente de la edad&#44; ha sido una FAV aut&#243;loga &#40;1&#186; radiocef&#225;lica&#44; 2&#186; humerocef&#225;lica 3&#186; braquiobas&#237;lica&#41;&#59; 2&#46; &#191; Se realiza de forma habitual la superficializaci&#243;n de la bas&#237;lica en aquellos pacientes que desarrollan hacia bas&#237;lica&#44; o en los que&#44; por p&#233;rdida de la vena cef&#225;lica&#44; se ha de utilizar dicha vena&#59; 3&#46;- La pr&#243;tesis de goretex fue utilizada solamente si hab&#237;a una arteria conveniente&#44; y no exist&#237;an venas que se pudieran superficializar&#59; 3&#46; &#191; Se insert&#243; un CP si hab&#237;a imposibilidad de realizar un FAV debido a la carencia del pulso distal&#44; la ausencia de flujo arterial&#44; la presencia de s&#237;ndrome de robo severo&#44; la existencia de m&#250;ltiples AV previos trombosados con falta de lecho vascular y&#44; en algunos casos seleccionados&#44; en pacientes con neoplasias avanzadas y&#47;o mala situaci&#243;n cl&#237;nica basal y con escasa expectativa de vida &#40;inferior a 6 meses&#41;&#46; Los pacientes que llegaban a la unidad&#44; procedentes del hospital de referencia&#44; portadores de un CP eran reevaluados para intentar realizar una FAV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cat&#233;teres femorales temporales fueron usados una media de 21 d&#237;as&#44; similar a nuestro tiempo medio de canulaci&#243;n de las FAV&#44; y un m&#225;ximo de 31 d&#237;as&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Desde el a&#241;o 2000 existe en la unidad un sistema de gesti&#243;n de calidad y se ha desarrollado un programa de vigilancia y seguimiento de los AV para la detecci&#243;n precoz de disfunci&#243;n del AV que consiste en medidas mensuales de KTV&#44; flujo m&#225;ximo del AV&#44; presi&#243;n venosa&#44; y exploraci&#243;n f&#237;sica para la detecci&#243;n de robo&#44; edema de brazo&#44; sangrado prolongado despu&#233;s de la punci&#243;n&#44; alteraci&#243;n del pulso o del thrill&#46; Se indica fistulograf&#237;a si KTV &#60; 1&#46;3 tras tomar todas las medidas de aumento de di&#225;metro de dializador&#44; tiempo y flujo arterial&#59; recirculaci&#243;n &#62; 20&#37; &#40;medida por el m&#233;todo basado en la urea&#41;&#59; presi&#243;n venosa mayor de 200 con un flujo sangu&#237;neo de 300 ml&#47;min&#59; sangrado prolongado tras la punci&#243;n&#59; presencia de circulaci&#243;n colateral&#44; edema de brazo o hiperaflujo a mano&#46; En el caso de detectar estenosis&#44; los pacientes eran derivadas a radiolog&#237;a vascular para repermeabilizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables estudiadas </span></p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; la base de datos para pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;Nefrosoft&#174;&#41;&#44; que incluye&#58; 1&#46; - Informaci&#243;n demogr&#225;fica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46;- Causa de IRC y comorbilidades&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46;- Fecha del primer contacto con el nefr&#243;logo</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; - Fecha de la primera hemodi&#225;lisis del paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">5&#46;- Tipo y localizaci&#243;n del AV a su entrada en hemodi&#225;lisis y a 31 de Diciembre de cada a&#241;o del per&#237;odo del estudio&#44; as&#237; como las fechas de creaci&#243;n del AV&#44; inicio de utilizaci&#243;n y finalizaci&#243;n&#46; Los datos del AV son actualizados siempre que ocurre un evento relacionado con &#233;l&#44; incluyendo fechas y causas de complicaciones &#40;trombosis&#44; infecciones&#41; y procedimientos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">6&#46; - Razones de la colocaci&#243;n de un CP&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se calcularon y registraron los siguientes variables&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Edad media de la poblaci&#243;n prevalente a 31 de Diciembre de cada a&#241;o&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Edad media de la poblaci&#243;n incidente al inicio de HD&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Porcentaje de pacientes diagnosticados de diabetes mellitus &#40;DM&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Porcentaje de varones</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Porcentaje de pacientes prevalentes que utilizan FAV&#44; pr&#243;tesis de goretex o CP a 31 de diciembre de cada a&#241;o&#46; </p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Porcentaje de accesos vasculares utilizables al inicio del tratamiento con HD en los pacientes incidentes &#40;FAV&#44; pr&#243;tesis&#44; CP&#44; o cat&#233;ter temporal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Edad media y tiempo en hemodialisis de los pacientes en el momento de la inserci&#243;n del CP&#46; </p><p class="elsevierStylePara">8 &#46; Tiempo de seguimiento por el nefr&#243;logo antes de la inserci&#243;n del CP</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Razones para la colocaci&#243;n del CP&#46; </p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Indice de trombosis de FAV y pr&#243;tesis &#40;considerados juntos&#44; dada la baja prevalencia de pr&#243;tesis en nuestra unidad&#41; por paciente-a&#241;o en riesgo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cat&#233;teres permanentes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243;&#44; adem&#225;s&#44; la diferencia observada en la tendencia a usar CP con el paso de los a&#241;os&#46; Se analizaron las causas y los factores potencialmente relacionados con la inserci&#243;n de CP &#40;edad&#44; tiempo en hemodi&#225;lisis&#44; presencia del DM y tiempo de referencia al nefr&#243;logo&#41; en los 95 pacientes que utilizaron un CP como AV entre Enero de 1997 y Abril de 2006&#46; Se definieron y compararon dos periodos&#58; desde 1997 a 2000 y desde 2001 a 2006&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; mediante el paquete estad&#237;stico SPSS 12&#44;1&#46; Se compararon los porcentajes de los diferentes tipos de AV en los diferentes a&#241;os mediante el test de McNemar&#46; Se utiliz&#243; la U de Mann-Whitney para comparar las medias de edad y la t-student para para comparar el tiempo medio en hemodi&#225;lisis&#46; Para comparar variables no cuantitativas se utiliz&#243; el test del Chi-cuadrado&#46; Se analiz&#243; la normalidad de la distribuci&#243;n de la muestra mediante el test de Kolmogorov-Smirnov&#46; El nivel estad&#237;stico de significaci&#243;n utilizado fue de p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Informaci&#243;n cl&#237;nica y demogr&#225;fica basal</span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas de la poblaci&#243;n del estudio se muestran en la <span class="elsevierStyleBold">tabla 1</span>&#46; Se observ&#243; un incremento en la edad media de los pacientes incidentes y del &#37; de DM a lo largo del periodo estudiado&#46; No hubo cambios en la distribuci&#243;n por sexo entre ambos periodos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acceso vascular </span></p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de FAV en pacientes prevalentes disminuy&#243; a partir del a&#241;o 2000 hasta el a&#241;o 2005&#59; y concurrentemente se observ&#243; un aumento en el uso de CP&#46; El porcentaje de pacientes que usaba una pr&#243;tesis de goretex segu&#237;a siendo bajo&#44; con variaciones peque&#241;as con los a&#241;os <span class="elsevierStyleBold">&#40;figura 1&#41;&#46;</span> El porcentaje de los pacientes incidentes que ten&#237;an una FAV o goretex utilizable al inicio de HD disminuy&#243; progresivamente &#40;83&#46;4&#37; en 2000&#59; 69&#46;3&#37; en 2005&#41;&#44; y se observ&#243; un aumento significativo en el porcentaje de pacientes incidentes que utilizaban un CP <span class="elsevierStyleBold">&#40;figura 2&#41;&#46;</span> El uso de cat&#233;teres temporales no tunelizados disminuy&#243; desde el a&#241;o 2000 &#40;16&#46;6&#37;&#41; al a&#241;o 2005 &#40;7&#46;0&#37;&#41; &#40;p&#60;0&#44;01&#41;&#46; El &#237;ndice de la trombosis de FAV&#47;goretex se mantuvo estable a lo largo del periodo estudiado &#40;entre 0&#46;06 y 0&#46;07 episodios tromb&#243;ticos por paciente-a&#241;o en riesgo&#41; &#40;p&#61;NS&#41; y fue inferior a los objetivos sugeridos por las gu&#237;as DOQI &#40;&#60; 0&#46;25 para FAV&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La superficializaci&#243;n de la vena basilica fue realizada en 27 pacientes&#44; en el periodo de Enero de 2000 a Diciembre de 2005&#46; La causa fue trombosis total o parcial de la vena cef&#225;lica en 16 pacientes y desarrollo a bas&#237;lica en 11&#46; En 5 pacientes incidentes portadores de CP se realiz&#243; un AV aut&#243;logo mediante esta t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cat&#233;teres permanentes&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El uso de CP en la unidad se increment&#243; significativamente en los &#250;ltimos cinco a&#241;os del periodo estudiado&#44; coincidiendo con un cambio en las caracter&#237;sticas de los pacientes de la unidad&#58; incremento en la edad&#44; mayor porcentaje de DM y menos tiempo en HD &#40;tabla 2&#41;&#46; Tanto el tiempo de referencia al nefr&#243;logo de los pacientes portadores de CP antes de iniciar hemodi&#225;lisis &#40;tabla 2&#41; como el porcentaje de pacientes con CP que hab&#237;an sido vistos por un nefr&#243;logo al menos un a&#241;o antes de iniciar la HD fue similar en ambos periodos&#58; 35&#46;7&#37; en 1997-2001 y 30&#46;9&#37; en 2002-2006&#59; &#967;2 0&#46;13&#59; p&#61;0&#46;76&#46; Por otra parte&#44; las causas de inserci&#243;n del CP variaron en los &#250;ltimos a&#241;os&#58; en el primer periodo la causa m&#225;s frecuente de inserci&#243;n de un CP fue el agotamiento del lecho vascular y de la imposibilidad de realizar m&#225;s FAV por trombosis repetidas de las mismas&#44; en tanto que en el segundo fue la existencia de un lecho vascular inadecuado &#40;tabla 3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los principales hallazgos de este estudio fueron&#58; 1&#41; Una disminuci&#243;n significativa del porcentaje de FAV aut&#243;logas y un aumento en el porcentaje de CP&#44; tanto en pacientes incidentes como prevalentes&#44; coincidiendo con un cambio en la edad y comorbilidad de la poblaci&#243;n incidente &#40;m&#225;s edad y mayor porcentaje de DM&#41;&#46; 2&#41; Un cambio en la causa de colocaci&#243;n de CP en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#59; antes del a&#241;o 2000 la causa m&#225;s frecuente fue el agotamiento de los accesos vasculares&#59; despu&#233;s de esta fecha ha sido la ausencia de lecho vascular adecuado por arterias calcificadas&#46; 3&#41; Un descenso en el porcentaje de accesos vasculares utilizables &#40;AV e injertos&#41; con un aumento del porcentaje de CP en la poblaci&#243;n incidente&#46; 4&#41; Un descenso en el uso de cat&#233;teres temporales en pacientes incidentes&#46; 5&#41; La tasa de trombosis de AV se ha mantenido estable y ha sido inferior a los objetivos propuestos por las Gu&#237;as K&#47;DOQI &#40;&#60;0&#44;25 en FAV y &#60;0&#44;50 en pr&#243;tesis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as de accesos vasculares de la SEN&#44; recientemente publicadas&#44; promueven el uso de FAV como AV de primera elecci&#243;n&#44; recomendando que el 80&#37; de los pacientes prevalentes en hemodi&#225;lisis sea portador de este tipo de acceso vascular<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Esta recomendaci&#243;n se basa en las publicaciones que demuestran que el uso de CP se asocia de forma independiente con mortalidad<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; y que el cambio de un CP a una FAV lo hace con una disminuci&#243;n sustancial del riesgo de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de CP centrales en troncos venosos superiores se ha asociado a un mayor riesgo de fallo de FAV en ese brazo <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta 2004&#44; en nuestra unidad&#44; el uso de FAV en pacientes prevalentes todav&#237;a se manten&#237;a por encima del 80&#37; recomendado por las gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Sin embargo&#44; se ha podido observar una disminuci&#243;n alarmante de esta cifra a lo largo de todo el periodo de observaci&#243;n&#46; El porcentaje de pacientes prevalentes portadores de FAV pas&#243; de un 95&#37; en el a&#241;o 2000 a un 77&#46;9 &#37; en 2005&#59; y en el caso de los pacientes incidentes de un 80&#46;1&#37; a un 67&#46;7&#37; &#40;llegando ambos a ser inferiores a los objetivos recomendados por las gu&#237;as de la SEN&#41;&#46; Este descenso en el n&#250;mero de FAV fue a expensas de un incremento en el uso de CP&#44; sin que se objetivara un aumento en el n&#250;mero de trombosis en la unidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Resulta especialmente llamativo el incremento en el uso de CP observado en la poblaci&#243;n incidente&#46; En el a&#241;o 2000 ning&#250;n de los pacientes incidentes era portador de un CP&#59; mientras en el a&#241;o 2005 este porcentaje lleg&#243; a ser del 23&#46;7&#37;&#46; Por contrapartida&#44; tambi&#233;n se observ&#243; una disminuci&#243;n en el uso de cat&#233;teres temporales en estos pacientes &#40;del 16&#46;6&#37; al 7&#37;&#41;&#44; y una mayor tendencia a utilizar el CP como cat&#233;ter &#34;puente&#34; hasta la maduraci&#243;n del AV en los pacientes procedentes del hospital de referencia&#46; En nuestra unidad&#44; todos los pacientes portadores de CP eran reevaluados por el cirujano para valorar la posibilidad de realizar otro tipo de AV&#44; y en el caso de trombosis de FAV&#44; nuestra primera opci&#243;n sigui&#243; siendo la utilizaci&#243;n de un cat&#233;ter temporal no tunelizado&#44; preferentemente femoral&#46; Los CP se insertaron solamente en pacientes evaluados por el cirujano vascular en los que se consider&#243; que no exist&#237;a otra posibilidad de acceso vascular&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as de la SEN recomiendan la inserci&#243;n de un cat&#233;ter permanente tunelizado si se prev&#233; que el tiempo de canulaci&#243;n de la FAV va a ser superior a 3 semanas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; pero es posible que la tendencia a usar un CP se haya generalizado como primera opci&#243;n en todos aquellos pacientes incidentes que no tienen un AV desarrollado&#44; independientemente del tiempo previsto para la canulaci&#243;n de la f&#237;stula&#46; En nuestra experiencia&#44; como en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; los cat&#233;teres femorales en pacientes de hemodi&#225;lisis ambulatorios tienen una duraci&#243;n similar a la de los cat&#233;teres yugulares o subclavios&#44; y sus complicaciones son similares a las de los cat&#233;teres colocados en otras localizaciones&#44; permitiendo preservar los troncos venosos superiores&#46; Aunque las gu&#237;as 8 y 9 de accesos vasculares americanas &#40;K&#47;DOQI&#41; recomiendan que la FAV ha de madurar por lo menos un mes&#44; e idealmente durante 3 a 4 meses antes de la punci&#243;n&#44; se ha demostrado que la punci&#243;n precoz de la FAV &#40;2-3 semanas despu&#233;s de su creaci&#243;n&#41; no afecta a la supervivencia de la misma<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; y de hecho&#44; la supervivencia de las f&#237;stulas en los E&#46;E&#46;U&#46;U&#44; a pesar de periodos mas largos previos a la punci&#243;n&#44; es perceptiblemente inferior que en Europa<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Es posible que el incremento en el uso de CP como &#34;puente&#34; nos haga retrasar involuntariamente la realizaci&#243;n y punci&#243;n de la f&#237;stula&#44; al disponer de un AV relativamente seguro y c&#243;modo&#44; prolongando innecesariamente el tiempo en riesgo de las complicaciones asociadas al uso de CP&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Si comparamos los periodos antes y despu&#233;s del a&#241;o 2000&#44; se puede observar un cambio en el perfil del paciente portador de CP&#46; En el primer periodo &#40;1997-2000&#41;&#44; era un paciente que llevaba mucho tiempo en hemodi&#225;lisis y ten&#237;a cuatro o m&#225;s FAV o pr&#243;tesis trombosadas &#40;71&#46;4&#37;&#41;&#59; mientras en el segundo periodo &#40;2001-2006&#41; la principal raz&#243;n de colocaci&#243;n de un CP fue una mala anatom&#237;a vascular&#44; fundamentalmente por calcificaci&#243;n del &#225;rbol vascular arterial &#40;59&#37;&#41; y&#44; contrariamente a los que suced&#237;a en los a&#241;os previos&#44; los pacientes especialmente afectados eran los que llevaban menor tiempo en HD&#46; Estas causas de colocaci&#243;n de CP en la poblaci&#243;n espa&#241;ola difieren de las esgrimidas en EEUU<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; donde la causa m&#225;s importante es la falta de planificaci&#243;n de la cirug&#237;a o la inmadurez de la FAV&#58; s&#243;lo en un 11-14&#37; se atribuy&#243; a no existir posibilidad de creaci&#243;n de una AV por mal lecho vascular&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de pacientes prevalentes que utilizaba injertos se mantuvo estable y a unos niveles muy bajos &#40;0&#46;6&#37;-1&#46;6&#37;&#41;&#46; El bajo uso de injertos en nuestra unidad&#44; se debe a que el cirujano opta por la superficializaci&#243;n de la bas&#237;lica antes que por la colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En nuestra experiencia consideramos que esta t&#233;cnica es un m&#233;todo alternativo aceptable en pacientes en los que&#44; a pesar de disponer un AV funcionante&#44; este no es puncionable por la profundidad de la vena&#46; Tambi&#233;n representa un m&#233;todo alternativo a la implantaci&#243;n de pr&#243;tesis vasculares o cat&#233;teres en pacientes con trombosis de cef&#225;lica pero con una bas&#237;lica permeable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este cambio observado en la tendencia no se puede explicar por modificaciones en la estrategia de funcionamiento interno&#44; ya que no se cambi&#243; el equipo quir&#250;rgico&#44; y tanto nuestra preferencia como la del cirujano segu&#237;a siendo la FAV&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El cuidado nefrol&#243;gico predi&#225;lisis y&#44; por consiguiente&#44; la entrada en di&#225;lisis mediante una FAV funcionante se ha asociado con una mayor supervivencia en pacientes incidentes<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En este estudio el retraso en la llegada al nefr&#243;logo no parece explicar el incremento de CP en el segundo periodo&#44; ya que el tiempo de seguimiento en la consulta de nefrolog&#237;a no mostr&#243; diferencias entre ambos periodos&#46; El &#250;nico factor diferencial fue el cambio observado en las caracter&#237;sticas de los pacientes&#58; incremento de la edad&#44; mayor prevalencia de DM y peor lecho vascular por calcificaci&#243;n arterial&#46; Esto nos lleva a sospechar que el cambio observado en el uso de FAV y CP en nuestra unidad puede estar relacionado&#44; al menos en parte&#44; con las diferencias cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas mencionadas&#46; Sin embargo&#44; se plantea la siguiente cuesti&#243;n&#58; &#191;El uso de CP es &#191;inaceptablemente&#191; o &#191;inevitablemente&#191; alto en nuestra unidad&#44; considerando la poblaci&#243;n en la que se coloca&#63; Los factores que se han descrito como asociados a fallo en la maduraci&#243;n de las FAV han sido la edad &#179; 65 a&#241;os y la presencia de enfermedad vascular perif&#233;rica y&#47;o enfermedad coronaria<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; lo cual podr&#237;a explicar nuestra necesidad de usar cat&#233;teres tunelizados como acceso vascular permanente en este tipo de pacientes incidentes&#46; Si bien resulta posible concebir e intentar un cambio en esta tendencia&#44; en el sentido de una mayor posibilidad de &#233;xito en la creaci&#243;n de FAV si el nefr&#243;logo se plantea m&#225;s precozmente la realizaci&#243;n del AV&#44; cabe la posibilidad de que en este tipo de pacientes que tienen mayor comorbilidad y mayor edad&#44; y en los que resulta dif&#237;cil establecer un pron&#243;stico a largo plazo&#44; se tienda a utilizar el CP como AV de primera elecci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Es interesante remarcar que mientras la fistula nativa se increment&#243; en EEUU y C&#225;nada<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; en nuestra unidad&#44; al igual que en otros pa&#237;ses europeos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; la tendencia fue opuesta&#46; El cambio observado en EEUU ha sido motivado fundamentalmente por la aplicaci&#243;n de las gu&#237;as K&#47;DOQI y el descenso del uso de injertos vasculares&#44; pero la utilizaci&#243;n de CP ha seguido la misma tendencia ascendente que se observa en nuestra unidad &#40;14&#37; en 2000 a 21&#37; en 2004&#41;&#46; Por otra parte&#44; a pesar de las diferentes tendencias observadas&#44; nuestros resultados est&#225;n todav&#237;a muy lejos de la situaci&#243;n de EEUU<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; El porcentaje de FAV en pacientes prevalentes en EEUU fue 26&#46;5&#37; en 2003&#44; y en nuestro estudio fue 77&#46;9 &#37; en 2005&#44; teniendo en cuenta que part&#237;amos de una situaci&#243;n ideal con un 95&#37; de nuestros pacientes portadores de FAV en el a&#241;o 2000&#46; Por otra parte estos resultados son similares a los descritos en un estudio transversal espa&#241;ol observacional en 5472 pacientes realizado en 1999<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las preferencias m&#233;dicas se han constatado como una de la causas de la variabilidad encontrada entre centros de diferentes pa&#237;ses&#44; independientemente de las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de la poblaci&#243;n estudiada<span class="elsevierStyleSup">9&#44;16</span>&#46; En un estudio realizado para valorar este aspecto&#44; se demostr&#243; que los directores de los centros de di&#225;lisis en EEUU prefieren com&#250;nmente injertos&#44; mientras que en Europa y Jap&#243;n&#44; la mayor&#237;a prefieren f&#237;stulas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;16</span>&#46; La preferencia en nuestra unidad&#44; tanto de los nefr&#243;logos como del cirujano vascular ha sido siempre&#44; y no ha variado&#44; la realizaci&#243;n de una FAV como primera opci&#243;n de AV&#44; pese a lo cual observamos un cambio en la tendencia&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; la falta de disponibilidad de un equipo quir&#250;rgico motivado&#44; con el consiguiente retraso para la cirug&#237;a vascular&#44; y la f&#225;cil accesibilidad de los cat&#233;teres&#44; debido a la escasa dificultad t&#233;cnica en su inserci&#243;n y al hecho de que pueden ser utilizados de modo inmediato&#44; puede explicar el aumento observado en el uso de CP en algunas unidades&#46; En nuestro caso&#44; el tiempo medio desde la remisi&#243;n al cirujano hasta la creaci&#243;n del AV es de 7 d&#237;as&#44; m&#225;s bajo que lo rese&#241;ado en otros pa&#237;ses &#40;Europa&#58; 29&#46;4 d&#237;as&#59; E&#46;E&#46;U&#46;U&#46;&#58;16 d&#237;as&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; no habi&#233;ndose observado variaciones con el paso del tiempo&#46; El per&#237;odo corto de respuesta de nuestro cirujano vascular permiti&#243; el uso temporal de cat&#233;teres femorales como AV de elecci&#243;n en espera de la realizaci&#243;n y maduraci&#243;n de una FAV&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La principal limitaci&#243;n de este estudio es la inherente a cualquier an&#225;lisis retrospectivo realizado en una &#250;nica unidad de hemodi&#225;lisis&#44; lo que impide la generalizaci&#243;n de los resultados &#40;factor centro&#41;&#46; No obstante&#44; a nuestro entender&#44; su inter&#233;s reside precisamente en la descripci&#243;n de la evoluci&#243;n de los AV a lo largo de un prolongado periodo de tiempo&#44; en una unidad de funcionamiento homog&#233;neo&#44; en la que se han usado los mismos criterios y que ha contado con el mismo cirujano vascular&#44; factores ambos que en principio de pueden descartar como explicaci&#243;n de los hallazgos descritos&#46; Los resultados encontrados abren las puertas a futuros estudios para investigar con mayor profundidad las comorbilidades relacionadas con el tipo de AV&#44; as&#237; como al desarrollo de programas de mejora para cambiar esta tendencia en lo posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias entre pa&#237;ses en lo que se refiere a los objetivos tambi&#233;n es remarcable&#46; Las gu&#237;as K&#47;DOQI establecen en &#8805; 40&#37; el objetivo de pacientes prevalentes portadores de FAV<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; en tanto que en Canada es &#62; 60&#37; <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Ambos objetivos son claramente diferentes a los planteados en nuestro pa&#237;s &#40;&#62; 80&#37;&#41;&#46; Es indudable que el incremento progresivo en el n&#250;mero de ancianos con mayor comorbilidad cardiovascular entre la poblaci&#243;n de pacientes en hemodi&#225;lisis aumentar&#225; las dificultades para la realizaci&#243;n de una FAV&#44; incluso a pesar de una correcta planificaci&#243;n y cuidado del acceso vascular&#44; pero tambi&#233;n es posible que las mencionadas dificultades en ese tipo de pacientes nos disuadan de intentar la realizaci&#243;n de otro acceso vascular&#44; m&#225;xime cuando el cat&#233;ter usado como &#191;puente&#191; es un CP&#46; Quiz&#225;s nos debamos replantear los objetivos propuestos en las gu&#237;as espa&#241;olas teniendo en cuenta el tipo de poblaci&#243;n incidente en la actualidad&#46; Las gu&#237;as de actuaci&#243;n deben estar en permanente revisi&#243;n y adecuarse a las diferentes realidades&#44; la cuesti&#243;n deber&#237;a ser&#58; &#191;los objetivos han de ser razonables o ideales&#63; </p><p class="elsevierStylePara">El empeoramiento observado en la evoluci&#243;n de los resultados obtenidos en el AV contrasta con la mejor&#237;a en la evoluci&#243;n observada en la adecuaci&#243;n de di&#225;lisis&#44; la anemia o el metabolismo &#243;seo&#46; El AV sigue siendo uno de los &#191;talones de Aquiles&#191; en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; As&#237; como en EEUU y Canada han conseguido modificar sus tendencias de creaci&#243;n de FAV mediante una exitosa implantaci&#243;n de las gu&#237;as K&#47;DOQI&#44; y a la luz de los datos que sugieren un aumento de la mortalidad&#44; la morbilidad y los costes y un descenso en la calidad de vida de los pacientes portadores de CP <span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; nuestros esfuerzos deber&#237;an ir enfocados a reducir el uso de este tipo de acceso vascular en nuestros pacientes&#46; </p>"
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Cambios en el acceso vascular en una unidad de diálisis en los últimos años: ¿problemas de planificación, cambio de preferencias o cambio demográfico?
Tamara Maleka, Fernado Álvarez-Udea, María Teresa Gila, Analia Moledousa, Matias López-Colladoa, Carlos Nuñeza, María Dolores Arenasa
a Servicio de Nefrología, Hospital Perpetuo Socorro Alicante, Alicante, España,
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Resulta prioritaria la puesta en marcha de equipos multidisciplinares que impliquen nefr&#243;logos&#44; cirujanos vasculares&#44; radi&#243;logos intervencionistas&#44; y enfermeros en pos de un objetivo com&#250;n<span class="elsevierStyleSup">8</span> para conseguir unos resultados adecuados en el acceso vascular del paciente de hemodi&#225;lisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tendencia creciente al uso de cat&#233;teres permanentes &#40;CP&#41; como acceso vascular observado en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses del DOPPS es desalentador<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; pero la verdadera raz&#243;n de este cambio de tendencia a&#250;n no ha sido dilucidada<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; es un hecho el cambio observado en los &#250;ltimos a&#241;os en las caracter&#237;sticas de los pacientes que se incluyen en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; con un aumento de su edad y comorbilidad<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; El objetivo de este estudio es analizar los cambios observados en el tipo de acceso vascular realizado en nuestra unidad de di&#225;lisis&#44; y la posible influencia de diferentes factores en este cambio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o del estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio descriptivo observacional </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Poblaci&#243;n estudiada</span></p><p class="elsevierStylePara">Se estudi&#243; un total de 398 pacientes que se dializaron en nuestra unidad de hemodi&#225;lisis desde Enero de 2000 hasta Diciembre de 2005&#46; Se definieron como pacientes incidentes los que comenzaron di&#225;lisis dentro del a&#241;o estudiado&#44; y como prevalentes todos los que recib&#237;an hemodi&#225;lisis en nuestro centro a fecha 31 de Diciembre de cada a&#241;o del per&#237;odo estudiado&#46; Se excluyeron los pacientes desplazados transitoriamente a nuestra unidad por periodo vacacional&#46; No se aplic&#243; ning&#250;n otro criterio de exclusi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de los factores de riesgo asociados al uso de CP y las causas de colocaci&#243;n de los mismos se llev&#243; a cabo en 95 pacientes que fueron portadores de CP en alg&#250;n momento entre Enero de 1997 y Diciembre de 2005&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caracter&#237;sticas de la unidad</span></p><p class="elsevierStylePara">A lo largo del periodo estudiado no se han produjeron variaciones en las caracter&#237;sticas de la unidad de hemodi&#225;lisis&#46; Se trata de una unidad concertada con la seguridad social&#46; Los pacientes proceden del hospital p&#250;blico de referencia&#44; pero el concierto ofrece la posibilidad de realizar y reparar los accesos vasculares de nuestros pacientes de manera aut&#243;noma&#44; mediante cirug&#237;a o radiolog&#237;a vascular en nuestro hospital&#46; Disponemos de un cirujano vascular propio que no ha variado durante todo el periodo de estudio&#44; con un periodo de respuesta aproximado de una semana&#46; Los criterios para la creaci&#243;n del AV que han prevalecido han sido&#58; 1&#46; - El AV de preferencia en todos los pacientes&#44; independientemente de la edad&#44; ha sido una FAV aut&#243;loga &#40;1&#186; radiocef&#225;lica&#44; 2&#186; humerocef&#225;lica 3&#186; braquiobas&#237;lica&#41;&#59; 2&#46; &#191; Se realiza de forma habitual la superficializaci&#243;n de la bas&#237;lica en aquellos pacientes que desarrollan hacia bas&#237;lica&#44; o en los que&#44; por p&#233;rdida de la vena cef&#225;lica&#44; se ha de utilizar dicha vena&#59; 3&#46;- La pr&#243;tesis de goretex fue utilizada solamente si hab&#237;a una arteria conveniente&#44; y no exist&#237;an venas que se pudieran superficializar&#59; 3&#46; &#191; Se insert&#243; un CP si hab&#237;a imposibilidad de realizar un FAV debido a la carencia del pulso distal&#44; la ausencia de flujo arterial&#44; la presencia de s&#237;ndrome de robo severo&#44; la existencia de m&#250;ltiples AV previos trombosados con falta de lecho vascular y&#44; en algunos casos seleccionados&#44; en pacientes con neoplasias avanzadas y&#47;o mala situaci&#243;n cl&#237;nica basal y con escasa expectativa de vida &#40;inferior a 6 meses&#41;&#46; Los pacientes que llegaban a la unidad&#44; procedentes del hospital de referencia&#44; portadores de un CP eran reevaluados para intentar realizar una FAV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cat&#233;teres femorales temporales fueron usados una media de 21 d&#237;as&#44; similar a nuestro tiempo medio de canulaci&#243;n de las FAV&#44; y un m&#225;ximo de 31 d&#237;as&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Desde el a&#241;o 2000 existe en la unidad un sistema de gesti&#243;n de calidad y se ha desarrollado un programa de vigilancia y seguimiento de los AV para la detecci&#243;n precoz de disfunci&#243;n del AV que consiste en medidas mensuales de KTV&#44; flujo m&#225;ximo del AV&#44; presi&#243;n venosa&#44; y exploraci&#243;n f&#237;sica para la detecci&#243;n de robo&#44; edema de brazo&#44; sangrado prolongado despu&#233;s de la punci&#243;n&#44; alteraci&#243;n del pulso o del thrill&#46; Se indica fistulograf&#237;a si KTV &#60; 1&#46;3 tras tomar todas las medidas de aumento de di&#225;metro de dializador&#44; tiempo y flujo arterial&#59; recirculaci&#243;n &#62; 20&#37; &#40;medida por el m&#233;todo basado en la urea&#41;&#59; presi&#243;n venosa mayor de 200 con un flujo sangu&#237;neo de 300 ml&#47;min&#59; sangrado prolongado tras la punci&#243;n&#59; presencia de circulaci&#243;n colateral&#44; edema de brazo o hiperaflujo a mano&#46; En el caso de detectar estenosis&#44; los pacientes eran derivadas a radiolog&#237;a vascular para repermeabilizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Variables estudiadas </span></p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; la base de datos para pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;Nefrosoft&#174;&#41;&#44; que incluye&#58; 1&#46; - Informaci&#243;n demogr&#225;fica&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46;- Causa de IRC y comorbilidades&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46;- Fecha del primer contacto con el nefr&#243;logo</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; - Fecha de la primera hemodi&#225;lisis del paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara">5&#46;- Tipo y localizaci&#243;n del AV a su entrada en hemodi&#225;lisis y a 31 de Diciembre de cada a&#241;o del per&#237;odo del estudio&#44; as&#237; como las fechas de creaci&#243;n del AV&#44; inicio de utilizaci&#243;n y finalizaci&#243;n&#46; Los datos del AV son actualizados siempre que ocurre un evento relacionado con &#233;l&#44; incluyendo fechas y causas de complicaciones &#40;trombosis&#44; infecciones&#41; y procedimientos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">6&#46; - Razones de la colocaci&#243;n de un CP&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Se calcularon y registraron los siguientes variables&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Edad media de la poblaci&#243;n prevalente a 31 de Diciembre de cada a&#241;o&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Edad media de la poblaci&#243;n incidente al inicio de HD&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Porcentaje de pacientes diagnosticados de diabetes mellitus &#40;DM&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Porcentaje de varones</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Porcentaje de pacientes prevalentes que utilizan FAV&#44; pr&#243;tesis de goretex o CP a 31 de diciembre de cada a&#241;o&#46; </p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Porcentaje de accesos vasculares utilizables al inicio del tratamiento con HD en los pacientes incidentes &#40;FAV&#44; pr&#243;tesis&#44; CP&#44; o cat&#233;ter temporal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Edad media y tiempo en hemodialisis de los pacientes en el momento de la inserci&#243;n del CP&#46; </p><p class="elsevierStylePara">8 &#46; Tiempo de seguimiento por el nefr&#243;logo antes de la inserci&#243;n del CP</p><p class="elsevierStylePara">9&#46; Razones para la colocaci&#243;n del CP&#46; </p><p class="elsevierStylePara">10&#46; Indice de trombosis de FAV y pr&#243;tesis &#40;considerados juntos&#44; dada la baja prevalencia de pr&#243;tesis en nuestra unidad&#41; por paciente-a&#241;o en riesgo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cat&#233;teres permanentes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se analiz&#243;&#44; adem&#225;s&#44; la diferencia observada en la tendencia a usar CP con el paso de los a&#241;os&#46; Se analizaron las causas y los factores potencialmente relacionados con la inserci&#243;n de CP &#40;edad&#44; tiempo en hemodi&#225;lisis&#44; presencia del DM y tiempo de referencia al nefr&#243;logo&#41; en los 95 pacientes que utilizaron un CP como AV entre Enero de 1997 y Abril de 2006&#46; Se definieron y compararon dos periodos&#58; desde 1997 a 2000 y desde 2001 a 2006&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; mediante el paquete estad&#237;stico SPSS 12&#44;1&#46; Se compararon los porcentajes de los diferentes tipos de AV en los diferentes a&#241;os mediante el test de McNemar&#46; Se utiliz&#243; la U de Mann-Whitney para comparar las medias de edad y la t-student para para comparar el tiempo medio en hemodi&#225;lisis&#46; Para comparar variables no cuantitativas se utiliz&#243; el test del Chi-cuadrado&#46; Se analiz&#243; la normalidad de la distribuci&#243;n de la muestra mediante el test de Kolmogorov-Smirnov&#46; El nivel estad&#237;stico de significaci&#243;n utilizado fue de p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Informaci&#243;n cl&#237;nica y demogr&#225;fica basal</span></p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas de la poblaci&#243;n del estudio se muestran en la <span class="elsevierStyleBold">tabla 1</span>&#46; Se observ&#243; un incremento en la edad media de los pacientes incidentes y del &#37; de DM a lo largo del periodo estudiado&#46; No hubo cambios en la distribuci&#243;n por sexo entre ambos periodos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Acceso vascular </span></p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de FAV en pacientes prevalentes disminuy&#243; a partir del a&#241;o 2000 hasta el a&#241;o 2005&#59; y concurrentemente se observ&#243; un aumento en el uso de CP&#46; El porcentaje de pacientes que usaba una pr&#243;tesis de goretex segu&#237;a siendo bajo&#44; con variaciones peque&#241;as con los a&#241;os <span class="elsevierStyleBold">&#40;figura 1&#41;&#46;</span> El porcentaje de los pacientes incidentes que ten&#237;an una FAV o goretex utilizable al inicio de HD disminuy&#243; progresivamente &#40;83&#46;4&#37; en 2000&#59; 69&#46;3&#37; en 2005&#41;&#44; y se observ&#243; un aumento significativo en el porcentaje de pacientes incidentes que utilizaban un CP <span class="elsevierStyleBold">&#40;figura 2&#41;&#46;</span> El uso de cat&#233;teres temporales no tunelizados disminuy&#243; desde el a&#241;o 2000 &#40;16&#46;6&#37;&#41; al a&#241;o 2005 &#40;7&#46;0&#37;&#41; &#40;p&#60;0&#44;01&#41;&#46; El &#237;ndice de la trombosis de FAV&#47;goretex se mantuvo estable a lo largo del periodo estudiado &#40;entre 0&#46;06 y 0&#46;07 episodios tromb&#243;ticos por paciente-a&#241;o en riesgo&#41; &#40;p&#61;NS&#41; y fue inferior a los objetivos sugeridos por las gu&#237;as DOQI &#40;&#60; 0&#46;25 para FAV&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La superficializaci&#243;n de la vena basilica fue realizada en 27 pacientes&#44; en el periodo de Enero de 2000 a Diciembre de 2005&#46; La causa fue trombosis total o parcial de la vena cef&#225;lica en 16 pacientes y desarrollo a bas&#237;lica en 11&#46; En 5 pacientes incidentes portadores de CP se realiz&#243; un AV aut&#243;logo mediante esta t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cat&#233;teres permanentes&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El uso de CP en la unidad se increment&#243; significativamente en los &#250;ltimos cinco a&#241;os del periodo estudiado&#44; coincidiendo con un cambio en las caracter&#237;sticas de los pacientes de la unidad&#58; incremento en la edad&#44; mayor porcentaje de DM y menos tiempo en HD &#40;tabla 2&#41;&#46; Tanto el tiempo de referencia al nefr&#243;logo de los pacientes portadores de CP antes de iniciar hemodi&#225;lisis &#40;tabla 2&#41; como el porcentaje de pacientes con CP que hab&#237;an sido vistos por un nefr&#243;logo al menos un a&#241;o antes de iniciar la HD fue similar en ambos periodos&#58; 35&#46;7&#37; en 1997-2001 y 30&#46;9&#37; en 2002-2006&#59; &#967;2 0&#46;13&#59; p&#61;0&#46;76&#46; Por otra parte&#44; las causas de inserci&#243;n del CP variaron en los &#250;ltimos a&#241;os&#58; en el primer periodo la causa m&#225;s frecuente de inserci&#243;n de un CP fue el agotamiento del lecho vascular y de la imposibilidad de realizar m&#225;s FAV por trombosis repetidas de las mismas&#44; en tanto que en el segundo fue la existencia de un lecho vascular inadecuado &#40;tabla 3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Los principales hallazgos de este estudio fueron&#58; 1&#41; Una disminuci&#243;n significativa del porcentaje de FAV aut&#243;logas y un aumento en el porcentaje de CP&#44; tanto en pacientes incidentes como prevalentes&#44; coincidiendo con un cambio en la edad y comorbilidad de la poblaci&#243;n incidente &#40;m&#225;s edad y mayor porcentaje de DM&#41;&#46; 2&#41; Un cambio en la causa de colocaci&#243;n de CP en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#59; antes del a&#241;o 2000 la causa m&#225;s frecuente fue el agotamiento de los accesos vasculares&#59; despu&#233;s de esta fecha ha sido la ausencia de lecho vascular adecuado por arterias calcificadas&#46; 3&#41; Un descenso en el porcentaje de accesos vasculares utilizables &#40;AV e injertos&#41; con un aumento del porcentaje de CP en la poblaci&#243;n incidente&#46; 4&#41; Un descenso en el uso de cat&#233;teres temporales en pacientes incidentes&#46; 5&#41; La tasa de trombosis de AV se ha mantenido estable y ha sido inferior a los objetivos propuestos por las Gu&#237;as K&#47;DOQI &#40;&#60;0&#44;25 en FAV y &#60;0&#44;50 en pr&#243;tesis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as de accesos vasculares de la SEN&#44; recientemente publicadas&#44; promueven el uso de FAV como AV de primera elecci&#243;n&#44; recomendando que el 80&#37; de los pacientes prevalentes en hemodi&#225;lisis sea portador de este tipo de acceso vascular<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Esta recomendaci&#243;n se basa en las publicaciones que demuestran que el uso de CP se asocia de forma independiente con mortalidad<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; y que el cambio de un CP a una FAV lo hace con una disminuci&#243;n sustancial del riesgo de mortalidad<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de CP centrales en troncos venosos superiores se ha asociado a un mayor riesgo de fallo de FAV en ese brazo <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta 2004&#44; en nuestra unidad&#44; el uso de FAV en pacientes prevalentes todav&#237;a se manten&#237;a por encima del 80&#37; recomendado por las gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Sin embargo&#44; se ha podido observar una disminuci&#243;n alarmante de esta cifra a lo largo de todo el periodo de observaci&#243;n&#46; El porcentaje de pacientes prevalentes portadores de FAV pas&#243; de un 95&#37; en el a&#241;o 2000 a un 77&#46;9 &#37; en 2005&#59; y en el caso de los pacientes incidentes de un 80&#46;1&#37; a un 67&#46;7&#37; &#40;llegando ambos a ser inferiores a los objetivos recomendados por las gu&#237;as de la SEN&#41;&#46; Este descenso en el n&#250;mero de FAV fue a expensas de un incremento en el uso de CP&#44; sin que se objetivara un aumento en el n&#250;mero de trombosis en la unidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Resulta especialmente llamativo el incremento en el uso de CP observado en la poblaci&#243;n incidente&#46; En el a&#241;o 2000 ning&#250;n de los pacientes incidentes era portador de un CP&#59; mientras en el a&#241;o 2005 este porcentaje lleg&#243; a ser del 23&#46;7&#37;&#46; Por contrapartida&#44; tambi&#233;n se observ&#243; una disminuci&#243;n en el uso de cat&#233;teres temporales en estos pacientes &#40;del 16&#46;6&#37; al 7&#37;&#41;&#44; y una mayor tendencia a utilizar el CP como cat&#233;ter &#34;puente&#34; hasta la maduraci&#243;n del AV en los pacientes procedentes del hospital de referencia&#46; En nuestra unidad&#44; todos los pacientes portadores de CP eran reevaluados por el cirujano para valorar la posibilidad de realizar otro tipo de AV&#44; y en el caso de trombosis de FAV&#44; nuestra primera opci&#243;n sigui&#243; siendo la utilizaci&#243;n de un cat&#233;ter temporal no tunelizado&#44; preferentemente femoral&#46; Los CP se insertaron solamente en pacientes evaluados por el cirujano vascular en los que se consider&#243; que no exist&#237;a otra posibilidad de acceso vascular&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as de la SEN recomiendan la inserci&#243;n de un cat&#233;ter permanente tunelizado si se prev&#233; que el tiempo de canulaci&#243;n de la FAV va a ser superior a 3 semanas<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; pero es posible que la tendencia a usar un CP se haya generalizado como primera opci&#243;n en todos aquellos pacientes incidentes que no tienen un AV desarrollado&#44; independientemente del tiempo previsto para la canulaci&#243;n de la f&#237;stula&#46; En nuestra experiencia&#44; como en otros estudios<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; los cat&#233;teres femorales en pacientes de hemodi&#225;lisis ambulatorios tienen una duraci&#243;n similar a la de los cat&#233;teres yugulares o subclavios&#44; y sus complicaciones son similares a las de los cat&#233;teres colocados en otras localizaciones&#44; permitiendo preservar los troncos venosos superiores&#46; Aunque las gu&#237;as 8 y 9 de accesos vasculares americanas &#40;K&#47;DOQI&#41; recomiendan que la FAV ha de madurar por lo menos un mes&#44; e idealmente durante 3 a 4 meses antes de la punci&#243;n&#44; se ha demostrado que la punci&#243;n precoz de la FAV &#40;2-3 semanas despu&#233;s de su creaci&#243;n&#41; no afecta a la supervivencia de la misma<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; y de hecho&#44; la supervivencia de las f&#237;stulas en los E&#46;E&#46;U&#46;U&#44; a pesar de periodos mas largos previos a la punci&#243;n&#44; es perceptiblemente inferior que en Europa<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Es posible que el incremento en el uso de CP como &#34;puente&#34; nos haga retrasar involuntariamente la realizaci&#243;n y punci&#243;n de la f&#237;stula&#44; al disponer de un AV relativamente seguro y c&#243;modo&#44; prolongando innecesariamente el tiempo en riesgo de las complicaciones asociadas al uso de CP&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Si comparamos los periodos antes y despu&#233;s del a&#241;o 2000&#44; se puede observar un cambio en el perfil del paciente portador de CP&#46; En el primer periodo &#40;1997-2000&#41;&#44; era un paciente que llevaba mucho tiempo en hemodi&#225;lisis y ten&#237;a cuatro o m&#225;s FAV o pr&#243;tesis trombosadas &#40;71&#46;4&#37;&#41;&#59; mientras en el segundo periodo &#40;2001-2006&#41; la principal raz&#243;n de colocaci&#243;n de un CP fue una mala anatom&#237;a vascular&#44; fundamentalmente por calcificaci&#243;n del &#225;rbol vascular arterial &#40;59&#37;&#41; y&#44; contrariamente a los que suced&#237;a en los a&#241;os previos&#44; los pacientes especialmente afectados eran los que llevaban menor tiempo en HD&#46; Estas causas de colocaci&#243;n de CP en la poblaci&#243;n espa&#241;ola difieren de las esgrimidas en EEUU<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; donde la causa m&#225;s importante es la falta de planificaci&#243;n de la cirug&#237;a o la inmadurez de la FAV&#58; s&#243;lo en un 11-14&#37; se atribuy&#243; a no existir posibilidad de creaci&#243;n de una AV por mal lecho vascular&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de pacientes prevalentes que utilizaba injertos se mantuvo estable y a unos niveles muy bajos &#40;0&#46;6&#37;-1&#46;6&#37;&#41;&#46; El bajo uso de injertos en nuestra unidad&#44; se debe a que el cirujano opta por la superficializaci&#243;n de la bas&#237;lica antes que por la colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En nuestra experiencia consideramos que esta t&#233;cnica es un m&#233;todo alternativo aceptable en pacientes en los que&#44; a pesar de disponer un AV funcionante&#44; este no es puncionable por la profundidad de la vena&#46; Tambi&#233;n representa un m&#233;todo alternativo a la implantaci&#243;n de pr&#243;tesis vasculares o cat&#233;teres en pacientes con trombosis de cef&#225;lica pero con una bas&#237;lica permeable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este cambio observado en la tendencia no se puede explicar por modificaciones en la estrategia de funcionamiento interno&#44; ya que no se cambi&#243; el equipo quir&#250;rgico&#44; y tanto nuestra preferencia como la del cirujano segu&#237;a siendo la FAV&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El cuidado nefrol&#243;gico predi&#225;lisis y&#44; por consiguiente&#44; la entrada en di&#225;lisis mediante una FAV funcionante se ha asociado con una mayor supervivencia en pacientes incidentes<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En este estudio el retraso en la llegada al nefr&#243;logo no parece explicar el incremento de CP en el segundo periodo&#44; ya que el tiempo de seguimiento en la consulta de nefrolog&#237;a no mostr&#243; diferencias entre ambos periodos&#46; El &#250;nico factor diferencial fue el cambio observado en las caracter&#237;sticas de los pacientes&#58; incremento de la edad&#44; mayor prevalencia de DM y peor lecho vascular por calcificaci&#243;n arterial&#46; Esto nos lleva a sospechar que el cambio observado en el uso de FAV y CP en nuestra unidad puede estar relacionado&#44; al menos en parte&#44; con las diferencias cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas mencionadas&#46; Sin embargo&#44; se plantea la siguiente cuesti&#243;n&#58; &#191;El uso de CP es &#191;inaceptablemente&#191; o &#191;inevitablemente&#191; alto en nuestra unidad&#44; considerando la poblaci&#243;n en la que se coloca&#63; Los factores que se han descrito como asociados a fallo en la maduraci&#243;n de las FAV han sido la edad &#179; 65 a&#241;os y la presencia de enfermedad vascular perif&#233;rica y&#47;o enfermedad coronaria<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; lo cual podr&#237;a explicar nuestra necesidad de usar cat&#233;teres tunelizados como acceso vascular permanente en este tipo de pacientes incidentes&#46; Si bien resulta posible concebir e intentar un cambio en esta tendencia&#44; en el sentido de una mayor posibilidad de &#233;xito en la creaci&#243;n de FAV si el nefr&#243;logo se plantea m&#225;s precozmente la realizaci&#243;n del AV&#44; cabe la posibilidad de que en este tipo de pacientes que tienen mayor comorbilidad y mayor edad&#44; y en los que resulta dif&#237;cil establecer un pron&#243;stico a largo plazo&#44; se tienda a utilizar el CP como AV de primera elecci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Es interesante remarcar que mientras la fistula nativa se increment&#243; en EEUU y C&#225;nada<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; en nuestra unidad&#44; al igual que en otros pa&#237;ses europeos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; la tendencia fue opuesta&#46; El cambio observado en EEUU ha sido motivado fundamentalmente por la aplicaci&#243;n de las gu&#237;as K&#47;DOQI y el descenso del uso de injertos vasculares&#44; pero la utilizaci&#243;n de CP ha seguido la misma tendencia ascendente que se observa en nuestra unidad &#40;14&#37; en 2000 a 21&#37; en 2004&#41;&#46; Por otra parte&#44; a pesar de las diferentes tendencias observadas&#44; nuestros resultados est&#225;n todav&#237;a muy lejos de la situaci&#243;n de EEUU<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; El porcentaje de FAV en pacientes prevalentes en EEUU fue 26&#46;5&#37; en 2003&#44; y en nuestro estudio fue 77&#46;9 &#37; en 2005&#44; teniendo en cuenta que part&#237;amos de una situaci&#243;n ideal con un 95&#37; de nuestros pacientes portadores de FAV en el a&#241;o 2000&#46; Por otra parte estos resultados son similares a los descritos en un estudio transversal espa&#241;ol observacional en 5472 pacientes realizado en 1999<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las preferencias m&#233;dicas se han constatado como una de la causas de la variabilidad encontrada entre centros de diferentes pa&#237;ses&#44; independientemente de las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de la poblaci&#243;n estudiada<span class="elsevierStyleSup">9&#44;16</span>&#46; En un estudio realizado para valorar este aspecto&#44; se demostr&#243; que los directores de los centros de di&#225;lisis en EEUU prefieren com&#250;nmente injertos&#44; mientras que en Europa y Jap&#243;n&#44; la mayor&#237;a prefieren f&#237;stulas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;16</span>&#46; La preferencia en nuestra unidad&#44; tanto de los nefr&#243;logos como del cirujano vascular ha sido siempre&#44; y no ha variado&#44; la realizaci&#243;n de una FAV como primera opci&#243;n de AV&#44; pese a lo cual observamos un cambio en la tendencia&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; la falta de disponibilidad de un equipo quir&#250;rgico motivado&#44; con el consiguiente retraso para la cirug&#237;a vascular&#44; y la f&#225;cil accesibilidad de los cat&#233;teres&#44; debido a la escasa dificultad t&#233;cnica en su inserci&#243;n y al hecho de que pueden ser utilizados de modo inmediato&#44; puede explicar el aumento observado en el uso de CP en algunas unidades&#46; En nuestro caso&#44; el tiempo medio desde la remisi&#243;n al cirujano hasta la creaci&#243;n del AV es de 7 d&#237;as&#44; m&#225;s bajo que lo rese&#241;ado en otros pa&#237;ses &#40;Europa&#58; 29&#46;4 d&#237;as&#59; E&#46;E&#46;U&#46;U&#46;&#58;16 d&#237;as&#41;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; no habi&#233;ndose observado variaciones con el paso del tiempo&#46; El per&#237;odo corto de respuesta de nuestro cirujano vascular permiti&#243; el uso temporal de cat&#233;teres femorales como AV de elecci&#243;n en espera de la realizaci&#243;n y maduraci&#243;n de una FAV&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La principal limitaci&#243;n de este estudio es la inherente a cualquier an&#225;lisis retrospectivo realizado en una &#250;nica unidad de hemodi&#225;lisis&#44; lo que impide la generalizaci&#243;n de los resultados &#40;factor centro&#41;&#46; No obstante&#44; a nuestro entender&#44; su inter&#233;s reside precisamente en la descripci&#243;n de la evoluci&#243;n de los AV a lo largo de un prolongado periodo de tiempo&#44; en una unidad de funcionamiento homog&#233;neo&#44; en la que se han usado los mismos criterios y que ha contado con el mismo cirujano vascular&#44; factores ambos que en principio de pueden descartar como explicaci&#243;n de los hallazgos descritos&#46; Los resultados encontrados abren las puertas a futuros estudios para investigar con mayor profundidad las comorbilidades relacionadas con el tipo de AV&#44; as&#237; como al desarrollo de programas de mejora para cambiar esta tendencia en lo posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las diferencias entre pa&#237;ses en lo que se refiere a los objetivos tambi&#233;n es remarcable&#46; Las gu&#237;as K&#47;DOQI establecen en &#8805; 40&#37; el objetivo de pacientes prevalentes portadores de FAV<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; en tanto que en Canada es &#62; 60&#37; <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Ambos objetivos son claramente diferentes a los planteados en nuestro pa&#237;s &#40;&#62; 80&#37;&#41;&#46; Es indudable que el incremento progresivo en el n&#250;mero de ancianos con mayor comorbilidad cardiovascular entre la poblaci&#243;n de pacientes en hemodi&#225;lisis aumentar&#225; las dificultades para la realizaci&#243;n de una FAV&#44; incluso a pesar de una correcta planificaci&#243;n y cuidado del acceso vascular&#44; pero tambi&#233;n es posible que las mencionadas dificultades en ese tipo de pacientes nos disuadan de intentar la realizaci&#243;n de otro acceso vascular&#44; m&#225;xime cuando el cat&#233;ter usado como &#191;puente&#191; es un CP&#46; Quiz&#225;s nos debamos replantear los objetivos propuestos en las gu&#237;as espa&#241;olas teniendo en cuenta el tipo de poblaci&#243;n incidente en la actualidad&#46; Las gu&#237;as de actuaci&#243;n deben estar en permanente revisi&#243;n y adecuarse a las diferentes realidades&#44; la cuesti&#243;n deber&#237;a ser&#58; &#191;los objetivos han de ser razonables o ideales&#63; </p><p class="elsevierStylePara">El empeoramiento observado en la evoluci&#243;n de los resultados obtenidos en el AV contrasta con la mejor&#237;a en la evoluci&#243;n observada en la adecuaci&#243;n de di&#225;lisis&#44; la anemia o el metabolismo &#243;seo&#46; El AV sigue siendo uno de los &#191;talones de Aquiles&#191; en hemodi&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; As&#237; como en EEUU y Canada han conseguido modificar sus tendencias de creaci&#243;n de FAV mediante una exitosa implantaci&#243;n de las gu&#237;as K&#47;DOQI&#44; y a la luz de los datos que sugieren un aumento de la mortalidad&#44; la morbilidad y los costes y un descenso en la calidad de vida de los pacientes portadores de CP <span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; nuestros esfuerzos deber&#237;an ir enfocados a reducir el uso de este tipo de acceso vascular en nuestros pacientes&#46; </p>"
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        "resumen" => "Introducci&#243;n&#58; El incremento en el uso de cat&#233;teres permanentes &#40;CP&#41; en los pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; tanto en Espa&#241;a como en los pa&#237;ses analizados en el Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study &#40;DOPSS&#41;&#44; es una realidad&#44; pero se desconoce cuales son las razones subyacentes que lo justifican&#46; M&#233;todos&#58; Analizamos los cambios en la distribuci&#243;n de los diversos tipos de acceso vascular en 398 pacientes de nuestra unidad de hemodi&#225;lisis&#44; desde enero de 2000 hasta diciembre de 2005&#44; as&#237; como las causas que pudieron influir en estos cambios&#46; Al mismo tiempo se estudiaron&#44; de manera retrospectiva&#44; los factores de riesgo asociados al uso de CP en los 95 pacientes que utilizaron ese tipo de acceso vascular entre enero de 1997 y abril de 2006&#46; Resultados&#58; El porcentaje de f&#237;stulas arteriovenosas en pacientes prevalentes disminuy&#243; progresivamente a lo largo del periodo estudiado &#40;de 95&#37; a 77&#44;9&#37;&#41;&#59; y el uso de CP se increment&#243; &#40;de 4&#44;2&#37; a 21&#44;5&#37;&#41;&#46; El porcentaje de pacientes incidentes que ten&#237;a un acceso vascular utilizable &#40;f&#237;stula o injerto&#41; al inicio de la di&#225;lisis disminuy&#243; &#40;83&#44;4&#37; en 2000&#59; 69&#44;3&#37; en 2005&#41;&#44; al tiempo que hubo un aumento significativo en el porcentaje de pacientes que utilizaban CP &#40;de 0 a 23&#37;&#41; &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#44; y un descenso en el uso de cat&#233;teres temporales &#40;de 16&#37; a 7&#37;&#41; &#40;p &#60; 0&#44;01&#41; Coincidentemente&#44; se observ&#243; un cambio en las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los pacientes&#58; mayor edad &#40;71&#44;3 vs 60&#44;5 a&#241;os&#41;&#44; y mayor porcentaje de pacientes diab&#233;ticos &#40;7&#44;1&#37; vs 18&#44;5&#37;&#41; aunque las diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas&#59; y menor tiempo en di&#225;lisis &#40;93&#44;2 vs 37 meses&#44; p &#60; 0&#44;03&#41;&#46; Las causas de colocaci&#243;n de CP variaron en el tiempo&#58; en el primer periodo &#40;hasta 2003&#41; la causa m&#225;s frecuente fue el agotamiento de otros accesos vasculares&#44; en tanto que en el segundo periodo &#40;de 2003 a 2007&#41; lo fue la presencia de un mal lecho vascular&#46; Conclusiones&#58; A pesar de la pol&#237;tica de favorecer la realizaci&#243;n de f&#237;stulas arteriovenosas en nuestra unidad&#44; nuestros resultados empeoraron&#44; tanto en los pacientes prevalentes como en los incidentes&#44; y ello coincidiendo con un cambio en las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; lo que parece haber influido en el cambio de tendencia observado&#46; Se necesitan nuevos estudios con programas de mejora para evaluar si es posible un cambio de tendencia&#44; a pesar de las peores condiciones de los nuevos pacientes incidentes en di&#225;lisis&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
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2024 Octubre 69 0 69
2024 Septiembre 55 0 55
2024 Agosto 67 0 67
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2024 Marzo 58 0 58
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