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Existen entidades sin criterios de malignidad en las que es posible que las paraprote&#237;nas circulantes&#44; ya sean cadenas ligeras&#44; cadenas pesadas o ambas&#44; muestren afinidad por el ri&#241;&#243;n&#44; se depositen y sean causa de cl&#237;nica renal en forma de s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; proteinuria aislada &#243; insuficiencia renal r&#225;pida y progresiva &#40;12&#41;&#46; Es frecuente tambi&#233;n la descripci&#243;n de tubulopat&#237;a en forma de enfermedad de Fanconi &#40;13&#41;&#46; Por otro lado&#44; es infrecuente que estas presentaciones malignicen a lo largo del seguimiento &#40;7&#41; </p><p class="elsevierStylePara">Presentamos una serie retrospectiva de nefropat&#237;a secundaria a dep&#243;sito de paraprote&#237;nas en el contexto de gammapat&#237;a monoclonal &#191;benigna&#191;&#46; Se analizan sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; histopatol&#243;gicas y evolutivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES </span></p><p class="elsevierStylePara">Han sido recogidos en cinco Servicios de Nefrolog&#237;a de Espa&#241;a&#44; siguiendo los siguientes criterios&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1- Presentar una gammapat&#237;a monoclonal sin criterios de malignidad&#44; es decir&#44; con un porcentaje de c&#233;lulas plasm&#225;ticas inferior al 10 &#37; de la muestra en m&#233;dula &#243;sea y sin datos cl&#237;nicos extrarrenales propios de una gammapat&#237;a monoclonal maligna como anemia&#44; lesiones &#243;seas o afectaci&#243;n visceral&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2- Presentar datos cl&#237;nicos de nefropat&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3- Disponer de una biopsia renal en la que se observen dep&#243;sitos de paraproteinas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4- Por &#250;ltimo y aunque no era un requisito en el diagn&#243;stico s&#237; que lo apoyaba&#44; la detecci&#243;n de un componente monoclonal en sangre y&#47;o orina&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto los resultados de laboratorio como los de anatom&#237;a patol&#243;gica fueron evaluados por el hospital de procedencia&#46; El estudio del componente monoclonal&#44; ya fuera en sangre o en orina&#44; fue investigado mediante electroforesis y posterior inmunofijaci&#243;n en gel&#46; El estudio histol&#243;gico renal&#44; se realiz&#243; mediante t&#233;cnicas habituales para microscop&#237;a &#243;ptica e inmunofluorescencia&#44; empleando para &#233;sta los antisueros dirigidos contra cadenas pesadas alpha&#44; gamma y mu&#44; as&#237; como contra las cadenas ligeras lambda y kappa&#46; Se realiz&#243; tambi&#233;n la tinci&#243;n con rojo Congo y observaci&#243;n de la misma con luz polarizada&#46; Se consider&#243; sugestiva de monoclonalidad la presencia en los dep&#243;sitos de un solo tipo de cadena ligera o de sustancia amiloidea con caracter&#237;sticas inmunopatol&#243;gicas del tipo AL&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos aplicados y el seguimiento indicado posterior fueron realizados seg&#250;n protocolo o experiencia de cada centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Casos cl&#237;nicos</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron un total de 9 casos&#44; de los cuales 3 fueron varones &#40;33&#37;&#41; y 6 mujeres &#40;67&#37;&#41; con una edad media de 59&#44;2&#177;12 a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En el momento del diagn&#243;stico&#44; todos los pacientes presentaban microhematuria&#44; proteinuria e insuficiencia renal en mayor o menor grado&#46; La proteinuria fue de rango nefr&#243;tico &#40;4 &#177;1&#191;5 g&#47;d&#41; en 7 casos y en 4 de ellos lleg&#243; a producirse s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; La creatinina media al diagn&#243;stico era de 315 &#177;187 micromol&#47;L con requerimiento de di&#225;lisis desde su inicio en dos pacientes&#46; &#40;Tabla 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara">En ninguno de ellos la m&#233;dula &#243;sea mostr&#243; c&#233;lulas plasm&#225;ticas superior al 10 &#37;&#46; Los hallazgos de laboratorio mostraron diferentes formas de presentaciones tanto en la inmunoelectroforesis en sangre como en la de orina &#40;Tabla 3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las formas de presentaci&#243;n histol&#243;gica fueron variadas&#46; Glomerulopatia nodular en 4 casos&#44; mesangiocapilar en 3&#44; lesiones s&#243;lo tubulares en uno y patr&#243;n mesangial en otro &#40;Tabla 3&#41;&#46; En ninguno de ellos se demostr&#243; la presencia de amiloidosis en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los nueve casos recibieron tratamiento seg&#250;n protocolos y experiencia de cada Unidad&#46; Los tratamientos aplicados&#44; fueron reglados solo en 7&#44; pues de los dos pacientes con IR terminal uno no recibi&#243; tratamiento espec&#237;fico y en el otro se aplic&#243; solamente durante un mes &#40;Ver Tabla 2&#41;&#46; El que no recibi&#243; tratamiento &#40;caso 6&#41; fue debido a su presentaci&#243;n en forma de insuficiencia renal terminal con requerimientos dial&#237;ticos desde su inicio&#46; En los restantes&#44; las pautas duraron entre 4 y 8 meses y consistieron en&#58; Prednisona &#40;PDN&#41; en monoterapia en 2 pacientes&#44; PDN &#43; Melfalan en 2&#44; y en cada uno de los restantes&#44; PDN &#43; Melfal&#225;n &#43; Plasmaf&#233;resis&#59; PDN &#43; Melfal&#225;n &#43; autotrasplante de m&#233;dula &#243;sea&#59; PDN &#43; Ciclofosfamida respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de seguimiento fue variable&#58; desde 1 a&#241;o hasta 12 a&#241;os &#40;4&#44;89 &#177;DE&#58; 3&#44;69&#41;&#46; 6 de los 9 casos evolucionaron hacia la insuficiencia renal cr&#243;nica debiendo entrar en programa de hemodi&#225;lisis peri&#243;dica en el plazo de de 2&#44;4 a&#241;os &#177; DE&#58; 4&#44;3&#46; En tres casos la funci&#243;n renal se estabiliz&#243; y en m&#225;s del 50 &#37; desapareci&#243; la proteinuria despu&#233;s del tratamiento&#46; Ning&#250;n caso evolucion&#243; hacia la malignidad durante el per&#237;odo de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio presentado reporta una serie de 9 casos con gammapat&#237;a monoclonal benigna y afectaci&#243;n renal por dep&#243;sito de cadenas ligeras &#40;CL&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gammapat&#237;as monoclonales&#44; aunque originadas por una proliferaci&#243;n an&#243;mala de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; no siempre responden a un proceso maligno&#44; ni en el momento del diagn&#243;stico ni en su posterior evoluci&#243;n&#46; En el 2003 el International Myeloma working group &#40;14&#41; se encarg&#243; de clasificar las diferentes gammapat&#237;as monoclonales mediante unos criterios simples y aplicables en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; El estadio con menor agresividad cl&#237;nica es el correspondiente a la gammapat&#237;a de significado incierto&#44; &#40;MGUS&#41; en que la paraproteina circulante&#44; generalmente inferior a 3 g &#47; dL&#44; se detecta en ausencia de proliferaci&#243;n significativa &#40;&#60;10&#37;&#41; de c&#233;lulas plasm&#225;ticas an&#243;malas en la muestra de la m&#233;dula &#243;sea y sin cl&#237;nica atribuible al proceso hematol&#243;gico &#40;15-16&#41;&#46; Si consideramos que la etiqueta de MGUS corresponde a casos sin cl&#237;nica atribuible al dep&#243;sito de paraprote&#237;nas&#44; los pacientes aqu&#237; descritos&#44; con ausencia de enfermedad maligna pero con nefropat&#237;a secundaria al dep&#243;sito de CL deber&#237;an ser excluidos del grupo diagn&#243;stico MGUS y etiquetados de nefropat&#237;as por dep&#243;sito de cadenas ligeras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen series que muestran que la probabilidad de trasformaci&#243;n a la malignidad es de m&#225;s de un 17&#37; a los 10 a&#241;os de seguimiento hasta un 39&#37; a los 25 a&#241;os de seguimiento &#40;9&#44;17&#41;&#46; El estudio presentado reporta una serie de 9 casos con gammapat&#237;a monoclonal benigna y afectaci&#243;n renal debido al dep&#243;sito de inmunoglobulinas diagnosticados por biopsia y que&#44; en ning&#250;n caso evolucion&#243; hacia la malignizaci&#243;n&#44; aunque el tiempo de seguimiento fue m&#225;s breve &#40;4&#44;89 a&#241;os &#177;DE&#58; 3&#44;69&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La raz&#243;n de la afectaci&#243;n renal por las paraproteinemias monoclonales es multifactorial y no est&#225; del todo descifrada &#40;18&#41;&#46; Aunque se describe m&#225;s en el contexto de enfermedades malignas ya constituidas como el mieloma o la enfermedad de Waldenstr&#246;m &#40;1&#41;&#44; la nefropat&#237;a por dep&#243;sito de CL en el contexto de gammapat&#237;as sin criterios hematol&#243;gicos de malignidad no constituye una rareza y se ha descrito en casos anecd&#243;ticos &#40;5&#44; 7-8&#44;11&#41;&#44; series cortas o incluidos en cohortes m&#225;s extensas junto con los casos de malignidad &#40;10&#44;19&#41;&#46; En ocasiones se ha mencionado su car&#225;cter sist&#233;mico o su asociaci&#243;n a neuropat&#237;a o hepatopat&#237;a &#40;20-21&#41;&#46; Las enfermedades por dep&#243;sito de inmunoglobulinas monoclonales &#40;MIDD&#41; se presentan con una amplia variedad de cl&#237;nica&#44; glomerular y&#47;o tubular y as&#237;mismo diferentes caracter&#237;sticas anatomo-patol&#243;gicas &#40;22&#41;&#46; En esquema&#44; los hallazgos histol&#243;gicos distinguen tres formas&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas de la paraprote&#237;na depositada&#58; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Cadenas ligeras con inmunofluorescencia positiva para Kappa o Lambda y con ultraestructura en forma de dep&#243;sitos granulares desorganizados&#46; Corresponder&#237;a a la enfermedad por dep&#243;sito de cadenas ligeras &#40;LCDD&#41; descrita inicialmente por Randall &#40;23&#41;&#46; Pueden coexistir con el dep&#243;sito de inmunoglobulinas enteras&#44; cadenas pesadas &#40;LHCDD&#41; o detectarse solamente las pesadas &#40;HCDD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Cadenas ligeras con inmunofluorescencia positiva&#44; generalmente acompa&#241;adas de IgG&#44; C3 y con ultraestructura en forma de microt&#250;bulos organizados&#46; Est&#225; discutido si existen dos subformas cl&#237;nico-histol&#243;gicas diferenciadas&#58; Glomerulopat&#237;a fibrilar e inmunotactoide o constituyen la misma enfermedad &#40;24&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Dep&#243;sito de cadenas ligeras positivas para la tinci&#243;n con el Rojo Congo&#58; Corresponde a la amiloide AL&#46; Frecuente en el contexto de mieloma o con el cuadro clinico propio de la amiloidosis primaria&#46; Ultraestructuralmente se organizan en forma de fibrillas&#46; Puede coexistir con los tipos 1 y 2&#44; aunque la asociaci&#243;n es infrecuente &#40;25&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n renal t&#237;pica de la MIDD incluye proteinuria&#44; hipertensi&#243;n e insuficiencia renal&#46; Nosotros hallamos insuficiencia renal en el 88&#37; de los pacientes en acuerdo con otras series en las que la insuficiencia renal oscila entre el 92- 96&#37; en aquellos pacientes con MIDD pura &#40;6&#44;10&#44;26-27&#41;&#46; Sin embargo debutaron con proteinuria de rango nefr&#243;tico en casi el 90&#37; de los pacientes cuando en otras series de la literatura fue de s&#243;lo del 48-57&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las cadenas kappa son las cadenas ligeras predominantes depositadas en la membrana basal renal y se identifica entre el 73 y 90 &#37; de los casos &#40;6&#44;10&#44;26&#41;&#46; En nuestra serie&#44; se mantiene dicha proporci&#243;n &#40;77&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Aunque la forma de presentaci&#243;n histol&#243;gica t&#237;pica es la glomeruloesclerosis nodular &#40;1&#41; pueden existir otras formas de presentaci&#243;n que no nos deben alejar del diagn&#243;stico&#46; S&#243;lo cuatro de los 9 pacientes de nuestro grupo mostraron una glomeruloesclerosis nodular en la histolog&#237;a renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad en el momento del diagn&#243;stico en nuestros pacientes fue igual a la hallada por otros autores&#44; y se encuentra alrededor de la sexta d&#233;cada de la vida &#40;10&#44;28&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento aplicado a las MIDD idiop&#225;ticas es en general similar al aplicado en casos de enfermedad maligna&#58; Prednisona &#47; melfal&#225;n el m&#225;s frecuente&#44; o Prednisona &#47; clorambucilo o Prednisona &#47; melfal&#225;n m&#225;s recambios plasm&#225;ticos o autotrasplante de m&#233;dula &#243;sea &#40;8&#41;&#46; Estas terapias se han descrito como eficaces tanto en formas idiop&#225;ticas como en el contexto de malignidad&#46; Aunque en alg&#250;n caso se ha descrito la desaparici&#243;n del dep&#243;sito de la cadena ligera tras el tratamiento quimioter&#225;pico &#40;1&#44;29&#41;&#44; en las series m&#225;s numerosas la estabilizaci&#243;n o mejor&#237;a se limita al 62-65&#37; de los casos con creatinina s&#233;rica inferior a 350micromoles&#47;L al inicio del tratamiento y un 82 &#37; con creatininas superiores progresaban hacia la insuficiencia renal terminal a pesar del tratamiento &#40;10&#44;27&#41;&#46; Adem&#225;s del grado de insuficiencia renal inicial&#44; la edad&#44; la enfermedad hematol&#243;gica subyacente o el dep&#243;sito extrarrenal de paraproteinas se han invocado tambi&#233;n como factores pron&#243;sticos &#40;19&#41;&#46; Nuestros pacientes recibieron en su mayor&#237;a esteroides asociados o no a melfal&#225;n&#46; En dos de ellos la progresi&#243;n de la enfermedad renal se consigui&#243; frenar y en el paciente que adem&#225;s recibi&#243; tratamiento con plasmaf&#233;resis incluso mejor&#243; y se estabiliz&#243; la funci&#243;n renal a los 8 a&#241;os de seguimiento&#46; La no mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en el resto de pacientes se atribuy&#243; al avanzado grado de insuficiencia renal&#44; tres de ellos presentaban creatinina mayor de 350micromoles&#47;L en el momento de la presentaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la proteinuria&#44; &#233;sta disminu&#237;a seg&#250;n la serie de Heilman hasta un 33&#37; despu&#233;s del tratamiento&#44; en cambio&#44; se observ&#243; un descenso de la proteinuria en m&#225;s de un 50&#37; de nuestros pacientes&#46; El pron&#243;stico de la enfermedad renal&#44; seg&#250;n Heilman &#40;10&#41; es pobre y se halla alrededor del 37&#37; de supervivencia a los 5 a&#241;os&#46; Nuestra serie muestra una supervivencia renal similar de aproximadamente el 33&#37;&#46; Desafortunadamente no se pueden extraer conclusiones en relaci&#243;n a la eficacia seg&#250;n los diferentes reg&#237;menes de tratamiento debido al peque&#241;o n&#250;mero de pacientes&#44; a la falta de estandarizaci&#243;n de los tratamientos y al limitado tiempo de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Las gammapat&#237;as monoclonales&#44; a pesar de ser &#191;benignas&#191;&#44; pueden cursar con afectaci&#243;n renal que&#44; en muchos casos&#44; puede pasar desapercibida&#46; La biopsia renal juega un papel muy importante en el diagn&#243;stico y debe tenerse presente que un diagn&#243;stico y tratamiento precoz pueden mejorar el pron&#243;stico&#46; Se necesitar&#237;an estudios multic&#233;ntricos mucho m&#225;s amplios para determinar el regimen terap&#233;utico &#243;ptimo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">De la experiencia aqu&#237; descrita y de lo referido en la literatura&#44; podr&#237;an desprenderse las siguientes consideraciones&#58; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Que la benignidad de una gammapatia monoclonal no excluye el que pueda estar ocasionando una alteraci&#243;n renal secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Que&#44; en consecuencia&#44; no deber&#237;a etiquetarse de MGUS ning&#250;n paciente sin haber realizado un m&#237;nimo estudio renal&#58; sedimento&#44; proteinuria y estimaci&#243;n del filtrado glomerular y funci&#243;n tubular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Que ante la detecci&#243;n de una nefropat&#237;a&#44; debe valorarse la pr&#225;ctica de una biopsia renal para verificar si es debida al dep&#243;sito de cadenas ligeras&#46;</p>  4&#46; Que en tal caso&#44; es a considerar el tratamiento quimioter&#225;pico&#44; dado que la nefropat&#237;a suele evolucionar a insuficiencia renal terminal y que tras la terapia se han descrito estabilizaciones del cuadro renal&#46; "
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        "resumen" => "La nefropat&#237;a de las gammapat&#237;as monoclonales es debida principalmente al dep&#243;sito de cadenas ligeras&#46; Aunque se presenta sobre todo en cuadros malignos&#44; tambi&#233;n se ha descrito en pacientes cuya gammapat&#237;a es considerada &#171;benigna&#187;&#46; Se describen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e histol&#243;gicas de 9 casos de nefropat&#237;a por dep&#243;sitos de cadenas ligeras diagnosticadas en el contexto de una gammapat&#237;a monoclonal sin datos de malignidad&#46; Tres hombres y seis mujeres con edad media de 59&#44;2 &#177; 12&#46; Todos los pacientes presentaban al diagn&#243;stico proteinuria y grados variables de insuficiencia renal con creatinina s&#233;rica media de 315 &#177; 187&#46; Dos requirieron di&#225;lisis desde el inicio&#46; La histolog&#237;a renal mostr&#243; patr&#243;n nodular en 4 casos&#44; mesangiocapilar en 3&#44; lesiones s&#243;lo tubulares en 1 y mesangial en otro&#46; Los dep&#243;sitos renales m&#225;s frecuentes fueron los constituidos por cadenas kappa &#40;67&#37;&#41;&#46; Los tratamientos aplicados fueron&#58; Prednisona en monoterapia &#40;tres casos&#41; o asociada a quimioterapia &#40;melfalan&#44; clorambucil o ciclofosfamid&#41;&#46; En dos casos se a&#241;adieron recambios plasm&#225;ticos o autotrasplante de m&#233;dula &#243;sea&#44; respectivamente&#46; Tras un seguimiento medio de 4&#44;89 &#177; DE&#58; 3&#44;69 a&#241;os observamos desaparici&#243;n de la proteinuria en m&#225;s del 50&#37; de los pacientes y estabilizaci&#243;n o mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en 3&#46; Dos de ellos necesitaron terapia renal substitutiva desde el inicio y existi&#243; progresi&#243;n del fallo renal hasta los requerimientos dial&#237;ticos en los cuatro restantes&#46; En caso de gammapat&#237;a monoclonal&#44; incluso de car&#225;cter benigno&#44; debe buscarse una posible afectaci&#243;n renal&#46; La comprobaci&#243;n del dep&#243;sito renal de cadenas ligeras debe hacer plantearse un tratamiento precoz&#44; ya que la evoluci&#243;n a la insuficiencia renal terminal es frecuente&#46;"
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Afectación renal en las gammpatías monoclonales benignas: una entidad infradiagnosticada
Renal involvement in benign monoclonal gammopathies: an underdiagnosed condition?
Rosa Ramosa, Rafael Povedaa, Josep M Grinyóa, Carmen Bernísb, Jordi Arac, Marta Sunyerd, P.. Arrizabalagae
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Las gammapat&#237;as monoclonales son un conjunto de enfermedades que se caracterizan por la producci&#243;n an&#243;mala de inmunoglobulinas derivadas de un mismo clon de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#46; Su dep&#243;sito&#44; ya sea en forma de inmunoglobulinas totales o de alguno de sus componentes&#58; cadenas pesadas&#44; ligeras o ambas&#44; puede ocurrir en cualquier tejido&#46; La clasificaci&#243;n de las gammapat&#237;as puede observarse en la tabla 1&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La participaci&#243;n renal frecuentemente se halla asociada a gammapat&#237;as monoclonales malignas&#44; mayormente asociadas a dep&#243;sitos de cadenas ligeras &#40;1&#41;&#46; Tradicionalmente&#44; se ha visto asociada a enfermedades como el mieloma o la macroglobulinemia de Waldesntr&#246;m &#40;2-4&#41;&#46; Sin embargo&#44; el dep&#243;sito renal de cadenas ligeras tambi&#233;n ha sido descrito en gammapat&#237;as monoclonales benignas &#40;5-11&#41;&#46; Existen entidades sin criterios de malignidad en las que es posible que las paraprote&#237;nas circulantes&#44; ya sean cadenas ligeras&#44; cadenas pesadas o ambas&#44; muestren afinidad por el ri&#241;&#243;n&#44; se depositen y sean causa de cl&#237;nica renal en forma de s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; proteinuria aislada &#243; insuficiencia renal r&#225;pida y progresiva &#40;12&#41;&#46; Es frecuente tambi&#233;n la descripci&#243;n de tubulopat&#237;a en forma de enfermedad de Fanconi &#40;13&#41;&#46; Por otro lado&#44; es infrecuente que estas presentaciones malignicen a lo largo del seguimiento &#40;7&#41; </p><p class="elsevierStylePara">Presentamos una serie retrospectiva de nefropat&#237;a secundaria a dep&#243;sito de paraprote&#237;nas en el contexto de gammapat&#237;a monoclonal &#191;benigna&#191;&#46; Se analizan sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; histopatol&#243;gicas y evolutivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES </span></p><p class="elsevierStylePara">Han sido recogidos en cinco Servicios de Nefrolog&#237;a de Espa&#241;a&#44; siguiendo los siguientes criterios&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1- Presentar una gammapat&#237;a monoclonal sin criterios de malignidad&#44; es decir&#44; con un porcentaje de c&#233;lulas plasm&#225;ticas inferior al 10 &#37; de la muestra en m&#233;dula &#243;sea y sin datos cl&#237;nicos extrarrenales propios de una gammapat&#237;a monoclonal maligna como anemia&#44; lesiones &#243;seas o afectaci&#243;n visceral&#46; </p><p class="elsevierStylePara">2- Presentar datos cl&#237;nicos de nefropat&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3- Disponer de una biopsia renal en la que se observen dep&#243;sitos de paraproteinas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">4- Por &#250;ltimo y aunque no era un requisito en el diagn&#243;stico s&#237; que lo apoyaba&#44; la detecci&#243;n de un componente monoclonal en sangre y&#47;o orina&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Tanto los resultados de laboratorio como los de anatom&#237;a patol&#243;gica fueron evaluados por el hospital de procedencia&#46; El estudio del componente monoclonal&#44; ya fuera en sangre o en orina&#44; fue investigado mediante electroforesis y posterior inmunofijaci&#243;n en gel&#46; El estudio histol&#243;gico renal&#44; se realiz&#243; mediante t&#233;cnicas habituales para microscop&#237;a &#243;ptica e inmunofluorescencia&#44; empleando para &#233;sta los antisueros dirigidos contra cadenas pesadas alpha&#44; gamma y mu&#44; as&#237; como contra las cadenas ligeras lambda y kappa&#46; Se realiz&#243; tambi&#233;n la tinci&#243;n con rojo Congo y observaci&#243;n de la misma con luz polarizada&#46; Se consider&#243; sugestiva de monoclonalidad la presencia en los dep&#243;sitos de un solo tipo de cadena ligera o de sustancia amiloidea con caracter&#237;sticas inmunopatol&#243;gicas del tipo AL&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tratamientos aplicados y el seguimiento indicado posterior fueron realizados seg&#250;n protocolo o experiencia de cada centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Casos cl&#237;nicos</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron un total de 9 casos&#44; de los cuales 3 fueron varones &#40;33&#37;&#41; y 6 mujeres &#40;67&#37;&#41; con una edad media de 59&#44;2&#177;12 a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara">En el momento del diagn&#243;stico&#44; todos los pacientes presentaban microhematuria&#44; proteinuria e insuficiencia renal en mayor o menor grado&#46; La proteinuria fue de rango nefr&#243;tico &#40;4 &#177;1&#191;5 g&#47;d&#41; en 7 casos y en 4 de ellos lleg&#243; a producirse s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#46; La creatinina media al diagn&#243;stico era de 315 &#177;187 micromol&#47;L con requerimiento de di&#225;lisis desde su inicio en dos pacientes&#46; &#40;Tabla 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara">En ninguno de ellos la m&#233;dula &#243;sea mostr&#243; c&#233;lulas plasm&#225;ticas superior al 10 &#37;&#46; Los hallazgos de laboratorio mostraron diferentes formas de presentaciones tanto en la inmunoelectroforesis en sangre como en la de orina &#40;Tabla 3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las formas de presentaci&#243;n histol&#243;gica fueron variadas&#46; Glomerulopatia nodular en 4 casos&#44; mesangiocapilar en 3&#44; lesiones s&#243;lo tubulares en uno y patr&#243;n mesangial en otro &#40;Tabla 3&#41;&#46; En ninguno de ellos se demostr&#243; la presencia de amiloidosis en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los nueve casos recibieron tratamiento seg&#250;n protocolos y experiencia de cada Unidad&#46; Los tratamientos aplicados&#44; fueron reglados solo en 7&#44; pues de los dos pacientes con IR terminal uno no recibi&#243; tratamiento espec&#237;fico y en el otro se aplic&#243; solamente durante un mes &#40;Ver Tabla 2&#41;&#46; El que no recibi&#243; tratamiento &#40;caso 6&#41; fue debido a su presentaci&#243;n en forma de insuficiencia renal terminal con requerimientos dial&#237;ticos desde su inicio&#46; En los restantes&#44; las pautas duraron entre 4 y 8 meses y consistieron en&#58; Prednisona &#40;PDN&#41; en monoterapia en 2 pacientes&#44; PDN &#43; Melfalan en 2&#44; y en cada uno de los restantes&#44; PDN &#43; Melfal&#225;n &#43; Plasmaf&#233;resis&#59; PDN &#43; Melfal&#225;n &#43; autotrasplante de m&#233;dula &#243;sea&#59; PDN &#43; Ciclofosfamida respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de seguimiento fue variable&#58; desde 1 a&#241;o hasta 12 a&#241;os &#40;4&#44;89 &#177;DE&#58; 3&#44;69&#41;&#46; 6 de los 9 casos evolucionaron hacia la insuficiencia renal cr&#243;nica debiendo entrar en programa de hemodi&#225;lisis peri&#243;dica en el plazo de de 2&#44;4 a&#241;os &#177; DE&#58; 4&#44;3&#46; En tres casos la funci&#243;n renal se estabiliz&#243; y en m&#225;s del 50 &#37; desapareci&#243; la proteinuria despu&#233;s del tratamiento&#46; Ning&#250;n caso evolucion&#243; hacia la malignidad durante el per&#237;odo de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio presentado reporta una serie de 9 casos con gammapat&#237;a monoclonal benigna y afectaci&#243;n renal por dep&#243;sito de cadenas ligeras &#40;CL&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gammapat&#237;as monoclonales&#44; aunque originadas por una proliferaci&#243;n an&#243;mala de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; no siempre responden a un proceso maligno&#44; ni en el momento del diagn&#243;stico ni en su posterior evoluci&#243;n&#46; En el 2003 el International Myeloma working group &#40;14&#41; se encarg&#243; de clasificar las diferentes gammapat&#237;as monoclonales mediante unos criterios simples y aplicables en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; El estadio con menor agresividad cl&#237;nica es el correspondiente a la gammapat&#237;a de significado incierto&#44; &#40;MGUS&#41; en que la paraproteina circulante&#44; generalmente inferior a 3 g &#47; dL&#44; se detecta en ausencia de proliferaci&#243;n significativa &#40;&#60;10&#37;&#41; de c&#233;lulas plasm&#225;ticas an&#243;malas en la muestra de la m&#233;dula &#243;sea y sin cl&#237;nica atribuible al proceso hematol&#243;gico &#40;15-16&#41;&#46; Si consideramos que la etiqueta de MGUS corresponde a casos sin cl&#237;nica atribuible al dep&#243;sito de paraprote&#237;nas&#44; los pacientes aqu&#237; descritos&#44; con ausencia de enfermedad maligna pero con nefropat&#237;a secundaria al dep&#243;sito de CL deber&#237;an ser excluidos del grupo diagn&#243;stico MGUS y etiquetados de nefropat&#237;as por dep&#243;sito de cadenas ligeras&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen series que muestran que la probabilidad de trasformaci&#243;n a la malignidad es de m&#225;s de un 17&#37; a los 10 a&#241;os de seguimiento hasta un 39&#37; a los 25 a&#241;os de seguimiento &#40;9&#44;17&#41;&#46; El estudio presentado reporta una serie de 9 casos con gammapat&#237;a monoclonal benigna y afectaci&#243;n renal debido al dep&#243;sito de inmunoglobulinas diagnosticados por biopsia y que&#44; en ning&#250;n caso evolucion&#243; hacia la malignizaci&#243;n&#44; aunque el tiempo de seguimiento fue m&#225;s breve &#40;4&#44;89 a&#241;os &#177;DE&#58; 3&#44;69&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La raz&#243;n de la afectaci&#243;n renal por las paraproteinemias monoclonales es multifactorial y no est&#225; del todo descifrada &#40;18&#41;&#46; Aunque se describe m&#225;s en el contexto de enfermedades malignas ya constituidas como el mieloma o la enfermedad de Waldenstr&#246;m &#40;1&#41;&#44; la nefropat&#237;a por dep&#243;sito de CL en el contexto de gammapat&#237;as sin criterios hematol&#243;gicos de malignidad no constituye una rareza y se ha descrito en casos anecd&#243;ticos &#40;5&#44; 7-8&#44;11&#41;&#44; series cortas o incluidos en cohortes m&#225;s extensas junto con los casos de malignidad &#40;10&#44;19&#41;&#46; En ocasiones se ha mencionado su car&#225;cter sist&#233;mico o su asociaci&#243;n a neuropat&#237;a o hepatopat&#237;a &#40;20-21&#41;&#46; Las enfermedades por dep&#243;sito de inmunoglobulinas monoclonales &#40;MIDD&#41; se presentan con una amplia variedad de cl&#237;nica&#44; glomerular y&#47;o tubular y as&#237;mismo diferentes caracter&#237;sticas anatomo-patol&#243;gicas &#40;22&#41;&#46; En esquema&#44; los hallazgos histol&#243;gicos distinguen tres formas&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas de la paraprote&#237;na depositada&#58; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Cadenas ligeras con inmunofluorescencia positiva para Kappa o Lambda y con ultraestructura en forma de dep&#243;sitos granulares desorganizados&#46; Corresponder&#237;a a la enfermedad por dep&#243;sito de cadenas ligeras &#40;LCDD&#41; descrita inicialmente por Randall &#40;23&#41;&#46; Pueden coexistir con el dep&#243;sito de inmunoglobulinas enteras&#44; cadenas pesadas &#40;LHCDD&#41; o detectarse solamente las pesadas &#40;HCDD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Cadenas ligeras con inmunofluorescencia positiva&#44; generalmente acompa&#241;adas de IgG&#44; C3 y con ultraestructura en forma de microt&#250;bulos organizados&#46; Est&#225; discutido si existen dos subformas cl&#237;nico-histol&#243;gicas diferenciadas&#58; Glomerulopat&#237;a fibrilar e inmunotactoide o constituyen la misma enfermedad &#40;24&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Dep&#243;sito de cadenas ligeras positivas para la tinci&#243;n con el Rojo Congo&#58; Corresponde a la amiloide AL&#46; Frecuente en el contexto de mieloma o con el cuadro clinico propio de la amiloidosis primaria&#46; Ultraestructuralmente se organizan en forma de fibrillas&#46; Puede coexistir con los tipos 1 y 2&#44; aunque la asociaci&#243;n es infrecuente &#40;25&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n renal t&#237;pica de la MIDD incluye proteinuria&#44; hipertensi&#243;n e insuficiencia renal&#46; Nosotros hallamos insuficiencia renal en el 88&#37; de los pacientes en acuerdo con otras series en las que la insuficiencia renal oscila entre el 92- 96&#37; en aquellos pacientes con MIDD pura &#40;6&#44;10&#44;26-27&#41;&#46; Sin embargo debutaron con proteinuria de rango nefr&#243;tico en casi el 90&#37; de los pacientes cuando en otras series de la literatura fue de s&#243;lo del 48-57&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Las cadenas kappa son las cadenas ligeras predominantes depositadas en la membrana basal renal y se identifica entre el 73 y 90 &#37; de los casos &#40;6&#44;10&#44;26&#41;&#46; En nuestra serie&#44; se mantiene dicha proporci&#243;n &#40;77&#37;&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Aunque la forma de presentaci&#243;n histol&#243;gica t&#237;pica es la glomeruloesclerosis nodular &#40;1&#41; pueden existir otras formas de presentaci&#243;n que no nos deben alejar del diagn&#243;stico&#46; S&#243;lo cuatro de los 9 pacientes de nuestro grupo mostraron una glomeruloesclerosis nodular en la histolog&#237;a renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad en el momento del diagn&#243;stico en nuestros pacientes fue igual a la hallada por otros autores&#44; y se encuentra alrededor de la sexta d&#233;cada de la vida &#40;10&#44;28&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento aplicado a las MIDD idiop&#225;ticas es en general similar al aplicado en casos de enfermedad maligna&#58; Prednisona &#47; melfal&#225;n el m&#225;s frecuente&#44; o Prednisona &#47; clorambucilo o Prednisona &#47; melfal&#225;n m&#225;s recambios plasm&#225;ticos o autotrasplante de m&#233;dula &#243;sea &#40;8&#41;&#46; Estas terapias se han descrito como eficaces tanto en formas idiop&#225;ticas como en el contexto de malignidad&#46; Aunque en alg&#250;n caso se ha descrito la desaparici&#243;n del dep&#243;sito de la cadena ligera tras el tratamiento quimioter&#225;pico &#40;1&#44;29&#41;&#44; en las series m&#225;s numerosas la estabilizaci&#243;n o mejor&#237;a se limita al 62-65&#37; de los casos con creatinina s&#233;rica inferior a 350micromoles&#47;L al inicio del tratamiento y un 82 &#37; con creatininas superiores progresaban hacia la insuficiencia renal terminal a pesar del tratamiento &#40;10&#44;27&#41;&#46; Adem&#225;s del grado de insuficiencia renal inicial&#44; la edad&#44; la enfermedad hematol&#243;gica subyacente o el dep&#243;sito extrarrenal de paraproteinas se han invocado tambi&#233;n como factores pron&#243;sticos &#40;19&#41;&#46; Nuestros pacientes recibieron en su mayor&#237;a esteroides asociados o no a melfal&#225;n&#46; En dos de ellos la progresi&#243;n de la enfermedad renal se consigui&#243; frenar y en el paciente que adem&#225;s recibi&#243; tratamiento con plasmaf&#233;resis incluso mejor&#243; y se estabiliz&#243; la funci&#243;n renal a los 8 a&#241;os de seguimiento&#46; La no mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en el resto de pacientes se atribuy&#243; al avanzado grado de insuficiencia renal&#44; tres de ellos presentaban creatinina mayor de 350micromoles&#47;L en el momento de la presentaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la proteinuria&#44; &#233;sta disminu&#237;a seg&#250;n la serie de Heilman hasta un 33&#37; despu&#233;s del tratamiento&#44; en cambio&#44; se observ&#243; un descenso de la proteinuria en m&#225;s de un 50&#37; de nuestros pacientes&#46; El pron&#243;stico de la enfermedad renal&#44; seg&#250;n Heilman &#40;10&#41; es pobre y se halla alrededor del 37&#37; de supervivencia a los 5 a&#241;os&#46; Nuestra serie muestra una supervivencia renal similar de aproximadamente el 33&#37;&#46; Desafortunadamente no se pueden extraer conclusiones en relaci&#243;n a la eficacia seg&#250;n los diferentes reg&#237;menes de tratamiento debido al peque&#241;o n&#250;mero de pacientes&#44; a la falta de estandarizaci&#243;n de los tratamientos y al limitado tiempo de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Las gammapat&#237;as monoclonales&#44; a pesar de ser &#191;benignas&#191;&#44; pueden cursar con afectaci&#243;n renal que&#44; en muchos casos&#44; puede pasar desapercibida&#46; La biopsia renal juega un papel muy importante en el diagn&#243;stico y debe tenerse presente que un diagn&#243;stico y tratamiento precoz pueden mejorar el pron&#243;stico&#46; Se necesitar&#237;an estudios multic&#233;ntricos mucho m&#225;s amplios para determinar el regimen terap&#233;utico &#243;ptimo&#46; </p><p class="elsevierStylePara">De la experiencia aqu&#237; descrita y de lo referido en la literatura&#44; podr&#237;an desprenderse las siguientes consideraciones&#58; </p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Que la benignidad de una gammapatia monoclonal no excluye el que pueda estar ocasionando una alteraci&#243;n renal secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Que&#44; en consecuencia&#44; no deber&#237;a etiquetarse de MGUS ning&#250;n paciente sin haber realizado un m&#237;nimo estudio renal&#58; sedimento&#44; proteinuria y estimaci&#243;n del filtrado glomerular y funci&#243;n tubular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Que ante la detecci&#243;n de una nefropat&#237;a&#44; debe valorarse la pr&#225;ctica de una biopsia renal para verificar si es debida al dep&#243;sito de cadenas ligeras&#46;</p>  4&#46; Que en tal caso&#44; es a considerar el tratamiento quimioter&#225;pico&#44; dado que la nefropat&#237;a suele evolucionar a insuficiencia renal terminal y que tras la terapia se han descrito estabilizaciones del cuadro renal&#46; "
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        "resumen" => "La nefropat&#237;a de las gammapat&#237;as monoclonales es debida principalmente al dep&#243;sito de cadenas ligeras&#46; Aunque se presenta sobre todo en cuadros malignos&#44; tambi&#233;n se ha descrito en pacientes cuya gammapat&#237;a es considerada &#171;benigna&#187;&#46; Se describen las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e histol&#243;gicas de 9 casos de nefropat&#237;a por dep&#243;sitos de cadenas ligeras diagnosticadas en el contexto de una gammapat&#237;a monoclonal sin datos de malignidad&#46; Tres hombres y seis mujeres con edad media de 59&#44;2 &#177; 12&#46; Todos los pacientes presentaban al diagn&#243;stico proteinuria y grados variables de insuficiencia renal con creatinina s&#233;rica media de 315 &#177; 187&#46; Dos requirieron di&#225;lisis desde el inicio&#46; La histolog&#237;a renal mostr&#243; patr&#243;n nodular en 4 casos&#44; mesangiocapilar en 3&#44; lesiones s&#243;lo tubulares en 1 y mesangial en otro&#46; Los dep&#243;sitos renales m&#225;s frecuentes fueron los constituidos por cadenas kappa &#40;67&#37;&#41;&#46; Los tratamientos aplicados fueron&#58; Prednisona en monoterapia &#40;tres casos&#41; o asociada a quimioterapia &#40;melfalan&#44; clorambucil o ciclofosfamid&#41;&#46; En dos casos se a&#241;adieron recambios plasm&#225;ticos o autotrasplante de m&#233;dula &#243;sea&#44; respectivamente&#46; Tras un seguimiento medio de 4&#44;89 &#177; DE&#58; 3&#44;69 a&#241;os observamos desaparici&#243;n de la proteinuria en m&#225;s del 50&#37; de los pacientes y estabilizaci&#243;n o mejor&#237;a de la funci&#243;n renal en 3&#46; Dos de ellos necesitaron terapia renal substitutiva desde el inicio y existi&#243; progresi&#243;n del fallo renal hasta los requerimientos dial&#237;ticos en los cuatro restantes&#46; En caso de gammapat&#237;a monoclonal&#44; incluso de car&#225;cter benigno&#44; debe buscarse una posible afectaci&#243;n renal&#46; La comprobaci&#243;n del dep&#243;sito renal de cadenas ligeras debe hacer plantearse un tratamiento precoz&#44; ya que la evoluci&#243;n a la insuficiencia renal terminal es frecuente&#46;"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
DOI:
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