INTRODUCCIÓN

Las alteraciones del metabolismo mineral y óseo son frecuentes en los pacientes en hemodiálisis crónica y se asocia con un significativo riesgo de mortalidad. Casi el 50% de los pacientes en diálisis fallecen por eventos cardiovasculares (CV)1 . Los factores de riesgo cardiovasculares clásicos no explican, por sí solos, este incremento de mortalidad cardiovascular y las alteraciones en el metabolismo mineral han emergido como un importante predictor de morbilidad y mortalidad, tanto general como cardiovascular en estos pacientes2, 3. El HPTS, la hiperfosfatemia, y la sobrecarga de calcio corporal total se ha asociado con un incremento en la morbilidad y la mortalidad de la población en diálisis4.

En los últimos años, han aparecido nuevos tratamientos que producen ciertas mejoras 5 pero no parecen ser suficientes para conseguir un aceptable control de esta patología. En estudios recientes se demuestra la dificultad que existe en conseguir los objetivos con el tratamiento estándar.6, 7 Por otra parte, algunos autores consideran que el cumplimiento generalizado de las recomendaciones establecidas por las guías K/DOQI de metabolismo mineral y óseo, con el consiguiente empleo de nuevos fármacos cada vez mas caros, conllevan un coste significativo, y sugieren que se debería esperar la publicación de datos que demuestren mejoras significativas de pronóstico en los pacientes.8

La repleción de vitamina D es una importante opción terapéutica en el tratamiento del HPTS, pero tiene el inconveniente de poseer una estrecha ventana terapéutica, y fácilmente induce hipercalcemia y elevaciones de fósforo en plasma. El inicio y mantenimiento de vitamina D necesita basarse, no solamente en los niveles de PTH en plasma, sino también en los niveles séricos de calcio y fósforo 9. Los calciomiméticos son nuevos agentes que incrementan la sensibilidad de los receptores de calcio en las glándulas paratiroides. En consecuencia, permiten reducir simultáneamente la PTH y las concentraciones de calcio extracelular, así difiere de los tratamientos disponibles con vitamina D10. Cinacalcet fue aprobado por la FDA en marzo del 2004 (Sensipar®) 11 y por la EMEA en octubre de 200412 , obteniendo la aprobación de comercialización en España por parte de la Agencia Española del Medicamento en Junio de 2005 ( Mimpara®). Recientes estudios han mostrado que los pacientes tratados con cinacalcet tenían mas probabilidades de conseguir los objetivos recomendados por las guías NFK-K/DOQI de Ca x P (65%) y Ca X P y PTH simultáneamente (41%) 13, 14, 15 y parecía reducir el riesgo de paratiroidectomía comparado con placebo 16.

En un estudio previo llevado a cabo en nuestras unidades de hemodiálisis, se confirmó el hallazgo de la eficacia de cinacalcet en pacientes con HPTS severo a los 9 meses: cinacalcet consiguió una mejor respuesta en reducir la PTH que la vitamina D sola junto a una mejoría significativa en los efectos secundarios como hipercalcemia e hiperfosforemia 9 .

El objetivo del presente análisis de coste-efectividad fue conocer el coste adicional que supone la adición de cinacalcet al tratamiento estándar en pacientes con hiperparatiroidismo secundario severo en términos de coste-incremental y coste-consecuencia por paciente que consigue el objetivo terapéutico.

MÉTODOS

Pacientes

Se incluyeron en el estudio los 23 pacientes en hemodiálisis de nuestra unidad con hiperparatiroidismo secundario severo que presentaban hipercalcemia (>10,2 mg/dl) y/o hiperfosfatemia (>5,5 mg/dl) con el uso de vitamina D y que fueron tratados con calciomiméticos durante 1 año. No se realizaron paratiroidectomías en ningún momento del estudio. Se consideró criterio de exclusión para iniciar el tratamiento un calcio sérico < 8,4 mg/dl. Esta muestra de 23 pacientes fue analizada en dos momentos de su seguimiento: cuando estaban siendo tratados con quelantes del fósforo y vitamina D (m0); y 12 meses después de la introducción de cinacalcet añadido al tratamiento estándar (m12).

Todos los pacientes recibían sesiones de hemodiálisis de 3,5 a 4 horas de duración, tres veces a la semana, usando dializadores de polisulfona de 1,8-2,1 m2 de media y alta permeabilidad. No se modificó la pauta de tratamiento a lo largo del estudio. Desde octubre de 2003, las recomendaciones NFK-K/DOQI fueron introducidas en nuestras unidades de hemodiálisis.

Metodología

La pauta de tratamiento se inició con Cinacalcet-Mimpara® a dosis de 30 mg oral una vez al día añadido al tratamiento estándar que llevaba el paciente con el metabolito de la vitamina D (alfacalcidol-Etalpha®) a las dosis que se estaban utilizando previamente. La concentración de calcio también se modificó en un principio de 2,5 a 3mEq/l con el fin de evitar la hipocalcemia asociada a la administración de cinacalcet. Para conseguir el objetivo de fósforo en cada paciente se utilizaba una combinación de captores del fósforo: acetato cálcico-Royen ®, sin exceder 1500 mg/día de calcio elemento, Sevelamer-Renagel®, e hidróxido de aluminio-Pepsamar®, que se individualizaban según las necesidades y preferencias de los pacientes.

Este esquema de tratamiento fue mantenido sin cambios en el momento de la introducción del cinacalcet. Las dosis fueron ajustadas a lo largo del periodo de estudio de acuerdo a la respuesta de cada paciente. Los criterios para el ajuste de dosis de los metabolitos de la vitamina D y/o de cinacalcet se basaron en las guías K/DOQI 17 . Al final del estudio en 7 pacientes se volvió a poner un dializado con un contenido en calcio de 2,5 mEq/l. La PTH, Ca y P se midió rutinariamente cada mes. Se obtuvo aprobación del comité ético para la realización del estudio, así como el consentimiento informado de cada paciente.

Los costes directos de la medicación se calcularon en ambos momentos (m0 y m12) en base a los costes oficiales publicados en España en 2007 18 . Todas las unidades monetarias se expresan en Euros. Los costes indirectos y aquellos relacionados con el control y el seguimiento clínico de los pacientes no se consideraron en el análisis de costes, puesto que se asumió que eran similares en ambos grupos de tratamiento.

Se utilizaron dos formas de evaluar el coste que suponía añadir cinacalcet al tratamiento habitual: 1) El análisis del coste farmacológico incremental, en el que el beneficio se mide en unidades monetarias, y 2) El análisis de coste-consecuencia, en el que el beneficio se mide por Unidades monetarias por consecuencia, en este caso porcentaje de pacientes que cumplen los objetivos de las guías K/DOQI.

En el análisis de coste farmacológico incremental se tuvo en cuenta el coste añadido que suponía añadir cinacalcet al tratamiento estándar, sin tener en cuenta los resultados del tratamiento. En esta valoración del coste, se consideró también el coste de los otros fármacos como los quelantes de fósforo y la vitamina D. El coste incremental fue obtenido de sustraer los dos costes totales: coste m12 ¿ coste m0.

El análisis de coste-consecuencia se evaluó el coste adicional por paciente que consigue el objetivo terapéutico que se obtiene de dividir el coste de tratamiento de toda la población entre el porcentaje de pacientes que cumplían el objetivo establecido por las guías K/DOQI para cada indicador: PTH entre 150-300 pg/ml, Calcio sérico > 9,5 mg/dl, Fósforo sérico < 5,5 mg/dl, y producto Ca x P < 55 mg2/ml2, en cada momento, m0 y m12.

Análisis estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron mediante el software SPSS 12.1. Para comparar las medias de las mediciones de Ca, P, CaxP, y PTH en cada paciente y en los dos periodos se aplicó el test de student. Los porcentajes fueron comparados mediante el test de mcNemar. El nivel de significación estadística alcanzado fue p 300 pg/ml, 5 tenían una PTH por debajo de 400, 2 pacientes entre 500 y 700 y sólo 1 paciente mostró indicación de paratiroidectomía con cifras de PTH > 1000 pg/ml, pero se trataba de un paciente de largo tiempo en hemodiálisis, con una glándula ectópica en mediastino y alto riesgo quirúrgico ( paciente con dosis de 180 mg/dia de cinacalcet).

Considerando que el riesgo de mortalidad cardiovascular y por todas las causas está directa e independientemente asociada a cada uno de los cuatro indicadores 3, la consecución de estos objetivos podría hacer posible una mejoría significativa de la morbimortalidad en estos pacientes.

Ruth Garside et al 22 han publicado recientemente un articulo en el cual concluyen que cinacalcet improbablemente pueda ser considerado coste-efectivo en el tratamiento del HPTS, basándose en el hecho de que las implicaciones clínicas de cinacalcet a largo plazo no están todavía suficientemente claras. En este artículo desarrollan un modelo de Markov para estimar el coste-utilidad incremental del cinacalcet. Comparado con el tratamiento estándar, el cinacalcet suponía un coste adicional por tiempo de vida de 21.167 libras por persona y un 0,34 adicional de calidad de vida ajustada a años, lo que resultó en una ratio coste-efectividad incremental de 61.890 libras (aproximadamente 89.000 euros) por calidad de vida ajustada a años (QALY).

Nuestra aproximación al problema difiere de Garside¿s, puesto que nosotros solo nos centramos en un subgrupo de pacientes con características especiales: pacientes con HPTS severo que no se podían controlar con metabolitos de la vitamina D por elevaciones inadecuadas del calcio y/o fósforo séricos, y lo hemos enfocado en el sentido de coste por objetivo conseguido. Nuestros resultados muestran que cinacalcet, a pesar de suponer un incremento en el coste global, permite un control simultáneo de los parámetros objetivos del tratamiento del HPTS y teniendo en cuenta el cumplimiento de las guías presenta un mejor uso de los recursos sanitarios respecto al taramiento estándar.