INTRODUCCIÓN:
Las actuales terapias antirretrovirales han permitido un aumento de la supervivencia de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).1 Este incremento ha supuesto el desarrollo de otras complicaciones asociadas que eran más infrecuentes hace quince años.2 Desde el punto de vista nefrológico, los pacientes HIV con afectación renal han aumentado y su pronóstico en terapia renal sustitutiva se ha modificado favorablemente.3, 4 Lejos quedan los primeros trabajos de principios de los noventa que reflejaban una elevada mortalidad y una alta tasa de complicaciones.5, 6 Actualmente la incorporación de estos pacientes a un programa de hemodiálisis (HD) o de diálisis peritoneal (DP), cuando así lo requieren, es incuestionable. La situación de estos pacientes en DP ha progresado en estos años y en el momento actual el factor más determinante es la propia enfermedad por VIH.7 Presentamos la evolución y las características de los pacientes VIH positivos en nuestro programa de DP desde el año 1995 hasta el momento actual.
MÉTODOS.
Desde Noviembre de 1995 hasta Noviembre de 2007 recogimos datos de todos los pacientes infectados por el VIH que habían iniciado tratamiento renal sustitutivo en la modalidad de diálisis peritoneal en nuestro centro, de forma retrospectiva. Revisamos los datos demográficos y analíticos de todos ellos. La curva de supervivencia se calculó mediante el método de Kaplan-Meier. Los pacientes que fueron transferidos a otra modalidad de tratamiento sustitutivo (HD o trasplante renal) se consideraron perdidos a evolución. La comparación de resultados se realizó mediante la prueba t de Student para datos apareados. Las medias y medianas se representan con la desviación estándar y su rango respectivamente. Un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.
RESULTADOS.
El número de pacientes incluidos en este periodo fue de 8. Siete varones y una mujer. Todos caucásicos. La edad media era de 40,7 ± 5,3 años. Las distintas enfermedades de base están recogidas en la Tabla 1. Seis pacientes presentaban un estadio HIV C3, uno B3 y otro B2. Todos eran portadores de serología positiva para VHC, pero sólo uno presentaba datos de hepatopatía crónica. Todos eran ex adictos a drogas vía parenteral.
El tiempo medio de seguimiento en DP fue de 41,2 ± 32,1 meses, con una mediana de 29,5 meses (rango: 12-103). La supervivencia al año, 2 y 3 años fue de 100, 62,5 y 50 % respectivamente, como se puede observar en la figura 1, con una mortalidad total al final del estudio del 62,5 %. Cinco pacientes fallecieron, dos por cardiopatía isquémica, un tercero por gangrena fulminante de su pierna derecha por Pseudomona aeruginosa, un cuarto por causa no filiada en su domicilio y el último por peritonitis esclerosante tras seis años en DP. Un paciente fue transferido a HD tras una peritonitis por Mycobacterium fortuitum, otro recibió un trasplante renal tras 9 años en técnica y un último paciente continúa en DP al finalizar este estudio (Tabla 1). La comparación de la supervivencia en los trabajos que incluyen pacientes VIH y diálisis peritoneal se encuentra en la Tabla 2. En ella se observa una mayor supervivencia y un descenso de las complicaciones a lo largo de los años.
Complicaciones de la técnica.
La tasa de peritonitis infecciosa (PI) y el número de hospitalizaciones fueron de 0,36 PI/año y de 0,69 ingresos/año respectivamente. El Estafilococo epidermidis fue el más frecuente, aunque sólo se observó en 2 enfermos. Un paciente presentó 6 episodios de PI (2 por Klebsiella pneumoniae, 2 por Estafilococo epidermidis, una peritonitis estéril y una última por Pseudomona fluorescens). Un paciente presentó una PI por Mycobacterium fortuitum que requirió retirada del catéter peritoneal y su conversión a HD. En otro caso el germen identificado fue una Escherichia coli con buena evolución y en sólo un caso se detectó una PI por Candida albicans. Tres pacientes no han sufrido ninguna peritonitis durante este periodo de estudio. Uno de ellos probablemente por su corta evolución en técnica de DP (12 meses), el segundo permanece activo en DP tras 32 meses y el otro restante ha recibido un trasplante renal, tras casi nueve años en tratamiento con DP. Sólo un 15,7 % de las hospitalizaciones estuvieron motivadas por una peritonitis infecciosa. La causa más frecuente de admisión fue la infección respiratoria.
Evolución de la infección por el VIH.
Todos los pacientes estaban en tratamiento antirretroviral. Aunque las pautas eran heterogéneas todos menos uno estaban en triple terapia. De los agentes inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos (NRTI) el más frecuente era la lamivudina (Epivir®) que lo recibían el 75% de los pacientes. Así, la combinación más habitual era la de lamivudina con estavudina (Zerit®) que se observaba en la mitad de los casos, normalmente asociados a un inhibidor de la proteasa (IP). Tanto la estavudina como el abacavir (Ziagen®) se encontraban en el 62,5 % de los pacientes. Por otro lado el fármaco más frecuente de los IP era el nelfinavir (Viracept®), en un 37,5 % de los casos. El uso de los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogo de los nucleósidos (NNRTI) era muy escaso y sólo un paciente recibió efavirenz (Sustiva®) en su tratamiento. Desde el punto de vista clínico los pacientes mantuvieron una buena respuesta viral. De los 5 pacientes que presentaban una carga viral indetectable ninguno sufrió modificaciones de la misma y los otros 3 presentaron un descenso hasta ser indetectable. Los niveles de CD 4 aumentaron en todos los casos menos uno, la media del porcentaje de CD 4 al inicio era de 20,2 % y al año de 23,5 %, aunque este incremento no fue estadísticamente significativo. Otro de los aspectos que se valoró fue la ganancia ponderal (peso neto), dado el supuesto de una mayor desnutrición en DP debido a la pérdida de proteínas en el líquido peritoneal. En nuestros pacientes no hubo diferencias en los niveles de albúmina sérica ni en la nPCR pero observamos una ganancia significativa de peso en el primer año. La media basal del peso era de 60,6 ± 8 y al año de 64,9 ± 10, p = 0,016 (Figura 2).
DISCUSIÓN.
Nuestro estudio confirma el aumento de la supervivencia de los pacientes VIH en diálisis peritoneal. La supervivencia al año, dos y tres años es semejante a otro estudio reciente 3 y superior a los trabajos publicados por Tebben y Kimmel. 5, 6 En las primeras referencias de pacientes VIH con insuficiencia renal crónica (IRC) y tratamiento renal sustitutivo, Ortiz, 8 Perinbasekar 9 y Feinfeild 10 evidenciaban una mala evolución. Los nuevos tratamientos antirretrovirales de gran actividad o terapia antirretroviral (TARV), especialmente a partir del año 1995, han supuesto un claro aumento de la expectativa de vida 1 y esto ha permitido supervivencias en técnica de diálisis peritoneal de más de 5 años y de hasta 9 años en nuestra experiencia.3 No obstante la mortalidad sigue siendo elevada en este tipo de pacientes pese a tratamientos más eficaces. 3, 4 La supervivencia de los pacientes infectados por VIH ha mejorado 1 y no se modifica independientemente de la técnica de tratamiento renal sustitutivo. 7 Rodríguez y colaboradores en su trabajo sobre 100 pacientes infectados por el VIH mostraban que la supervivencia de aquellos que iniciaban diálisis en la era pre-TARV vs. era TARV se modificaba de 9,4 meses a 16,1, pero esa misma supervivencia en todos los pacientes VIH positivos sin diálisis se modificaba de 16 meses a 81 meses. 11 Otros estudios sugieren un inadecuado tratamiento antirretroviral en los pacientes con tratamiento renal sustitutivo. 12 No obstante al analizar los distintos trabajos sobre pacientes infectados por VIH y con DP podemos observar una mejoría de la supervivencia, especialmente si comparamos los dos estudios pre-TARV vs. los trabajos en era TARV donde se pasa de de 17,9 meses a más de 40 meses de supervivencia media. (Tabla 2)
Desde el punto de vista terapéutico existen trabajos y guías con recomendaciones del tratamiento antirretroviral en IRC y diálisis, pero éste en DP no está claramente definido. 13 Szczech y colaboradores revisaron este aspecto en 89 pacientes VIH positivos, cinco de ellos en DP, y evidenciaron que el fármaco más frecuente era la lamivudina, en 36 pacientes, seguido de la estavudina, en 33 pacientes, y el nelfinavir, en 21 pacientes, resultados semejantes a los observados en nuestro grupo de estudio. Estos datos son concordantes con el uso generalizado de la estavudina y del nelfinavir durante finales de los años 90 y principios de la década de 2000, el periodo que más describimos en nuestro estudio. Actualmente estos fármacos no son utilizados en primera línea de tratamiento debido a la baja potencia (nelfinavir) o a la alta toxicidad asociada (estavudina). 14, 15 Hasta el momento actual y a falta de estudios que aporten nuevas indicaciones parece razonable tomar las mismas medidas que en hemodiálisis, considerando las especiales características de estos pacientes en DP. 16, 17
Paralelamente al aumento de la supervivencia las complicaciones de la técnica han disminuido. Así, de tasas de peritonitis infecciosa en pacientes VIH de 3,9 y 2,4 de los primeros trabajos, se ha pasado a tasas de 1,4 episodios/ año del trabajo de Khana o a la nuestra de 0,3. 4-6 En este sentido existen trabajos contradictorios, así Tebben 6 y colaboradores en un grupo de 39 pacientes evidenciaron un mayor número de peritonitis en los pacientes infectados por el VIH y Scholoth 18 en 9 pacientes similares también observó una mayor tasa de peritonitis infecciosa, al igual que Khana. 4 Otros autores no evidenciaron diferencias entre ambos grupos. 5, 19 En nuestro caso la tasa de peritonitis no difiere de la tasa de la población no VIH de nuestra unidad.
Aunque las etiologías oportunistas están descritas en los pacientes VIH en tratamiento con DP, los cocos Gram positivos son la causa más frecuente de peritonitis infecciosa. 6, 20, 21, 22 Nuestros resultados son muy semejantes al grupo de Kimmel, con un caso de PI por Pseudomona y otro por Mycobacterium. Sólo observamos un caso de afectación fúngica y ninguna peritonitis polimicrobiana. 23 Cabe destacar que de los 10 episodios de peritonitis, 6 fueron en el mismo paciente y que tres casos no presentaron ninguna PI en su estancia en diálisis peritoneal, a diferencia de otros trabajos donde el 100 % de los pacientes presentaban algún episodio de PI. 5 En general la evolución de las peritonitis en nuestro estudio fue favorable y sólo en dos casos hubo que retirar el catéter peritoneal. A su vez, la tasa de hospitalizaciones también fue baja en comparación con los estudios previos. 3-4
Estos resultados posiblemente están condicionados por un avance de la terapéutica antirretroviral, una menor carga viral, y un mejor estado inmunológico, factores de buen pronóstico conocidos.24, 25, 26 En nuestro estudio todos los pacientes estaban con TARV, la carga viral era baja o indetectable en la mayoría de los casos y el porcentaje de CD4 era adecuado. También, aunque está descrito un mayor grado de hipoalbuminemia en DP 3 y un mayor riesgo de peritonitis asociado a la misma, 27 ésta en pacientes VIH no parece condicionar una menor supervivencia. 5 En nuestros pacientes, pese a no constatarse cambios en los niveles de albúmina sérica ni de nPCR, sí que se evidenció un aumento del peso neto al menos durante el primer año. No obstante el 62 % de los pacientes eran hipertensos al inicio de la DP y 2 fallecieron por etiología coronaria. Algunos fármacos, como el lopinavir, se han asociado a un aumento de la presión arterial sistólica, 28 otros como el fosamprenavir 29 a un efecto hiperlipemiante y otros incluso se han asociado a los dos como el ritonavir. 30 En general los NNRTI y los IP presentan un peor perfil lipídico y un mayor riesgo de enfermedad coronaria asociada. 31, 32, 33 La asociación de factores de riesgo puede ser determinante en la menor supervivencia global de estos enfermos.
Por otro lado, el aumento de la prevalencia de estos pacientes plantea alternativas terapéuticas hasta hace poco impensables. Así el trasplante renal es una opción válida si se reúnen unas condiciones necesarias como son: tratamiento con TARV, carga viral indetectable, recuento de CD4 mayor de 200 cél./mm3 y ausencia de infecciones oportunistas recientes. 25, 34, 35 En nuestro caso, bajo los criterios indicados, un paciente recibió un trasplante renal con excelente resultado. La evolución de estos pacientes con trasplante renal a largo plazo se desconoce pero parece segura a corto y medio plazo, o al menos con una supervivencia similar a otros grupos de riesgo. 36, 37
En conclusión nuestro trabajo, aunque no deja de tener las limitaciones propias de un estudio retrospectivo y con escaso número de pacientes, muestra una mejor supervivencia, una baja tasa de peritonitis infecciosa y de hospitalizaciones. El correcto tratamiento de la infección por VIH y otras patologías asociadas condicionan la evolución en la técnica en el momento actual, que es comparable a la población no VIH en nuestro estudio. El estado inmunológico parece no modificarse en DP y una correcta nutrición es posible por lo que la DP es un tratamiento de elección en estos pacientes. Hasta que no se acumule una mayor experiencia y se tengan más estudios parece razonable un control individualizado y multidisciplinario de estos pacientes.
