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o de di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#44; cuando as&#237; lo requieren&#44; es incuestionable&#46; La situaci&#243;n de estos pacientes en DP ha progresado en estos a&#241;os y en el momento actual el factor m&#225;s determinante es la propia enfermedad por VIH&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> Presentamos la evoluci&#243;n y las caracter&#237;sticas de los pacientes VIH positivos en nuestro programa de DP desde el a&#241;o 1995 hasta el momento actual&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde Noviembre de 1995 hasta Noviembre de 2007 recogimos datos de todos los pacientes infectados por el VIH que hab&#237;an iniciado tratamiento renal sustitutivo en la modalidad de di&#225;lisis peritoneal en nuestro centro&#44; de forma retrospectiva&#46; Revisamos los datos demogr&#225;ficos y anal&#237;ticos de todos ellos&#46; La curva de supervivencia se calcul&#243; mediante el m&#233;todo de Kaplan-Meier&#46; Los pacientes que fueron transferidos a otra modalidad de tratamiento sustitutivo &#40;HD o trasplante renal&#41; se consideraron perdidos a evoluci&#243;n&#46; La comparaci&#243;n de resultados se realiz&#243; mediante la prueba t de Student para datos apareados&#46; Las medias y medianas se representan con la desviaci&#243;n est&#225;ndar y su rango respectivamente&#46; Un valor de p &#60; 0&#46;05 se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de pacientes incluidos en este periodo fue de 8&#46; Siete varones y una mujer&#46; Todos cauc&#225;sicos&#46; La edad media era de 40&#44;7 &#177; 5&#44;3 a&#241;os&#46; Las distintas enfermedades de base est&#225;n recogidas en la Tabla 1&#46; Seis pacientes presentaban un estadio HIV C3&#44; uno B3 y otro B2&#46; Todos eran portadores de serolog&#237;a positiva para VHC&#44; pero s&#243;lo uno presentaba datos de hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#46; Todos eran ex adictos a drogas v&#237;a parenteral&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio de seguimiento en DP fue de 41&#44;2 &#177; 32&#44;1 meses&#44; con una mediana de 29&#44;5 meses &#40;rango&#58; 12-103&#41;&#46; La supervivencia al a&#241;o&#44; 2 y 3 a&#241;os fue de 100&#44; 62&#44;5 y 50 &#37; respectivamente&#44; como se puede observar en la figura 1&#44; con una mortalidad total al final del estudio del 62&#44;5 &#37;&#46; Cinco pacientes fallecieron&#44; dos por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; un tercero por gangrena fulminante de su pierna derecha por Pseudomona aeruginosa&#44; un cuarto por causa no filiada en su domicilio y el &#250;ltimo por peritonitis esclerosante tras seis a&#241;os en DP&#46; Un paciente fue transferido a HD tras una peritonitis por Mycobacterium fortuitum&#44; otro recibi&#243; un trasplante renal tras 9 a&#241;os en t&#233;cnica y un &#250;ltimo paciente contin&#250;a en DP al finalizar este estudio &#40;Tabla 1&#41;&#46; La comparaci&#243;n de la supervivencia en los trabajos que incluyen pacientes VIH y di&#225;lisis peritoneal se encuentra en la Tabla 2&#46; En ella se observa una mayor supervivencia y un descenso de las complicaciones a lo largo de los a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Complicaciones de la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de peritonitis infecciosa &#40;PI&#41; y el n&#250;mero de hospitalizaciones fueron de 0&#44;36 PI&#47;a&#241;o y de 0&#44;69 ingresos&#47;a&#241;o respectivamente&#46; El Estafilococo epidermidis fue el m&#225;s frecuente&#44; aunque s&#243;lo se observ&#243; en 2 enfermos&#46; Un paciente present&#243; 6 episodios de PI &#40;2 por Klebsiella pneumoniae&#44; 2 por Estafilococo epidermidis&#44; una peritonitis est&#233;ril y una &#250;ltima por Pseudomona fluorescens&#41;&#46; Un paciente present&#243; una PI por Mycobacterium fortuitum que requiri&#243; retirada del cat&#233;ter peritoneal y su conversi&#243;n a HD&#46; En otro caso el germen identificado fue una Escherichia coli con buena evoluci&#243;n y en s&#243;lo un caso se detect&#243; una PI por Candida albicans&#46; Tres pacientes no han sufrido ninguna peritonitis durante este periodo de estudio&#46; Uno de ellos probablemente por su corta evoluci&#243;n en t&#233;cnica de DP &#40;12 meses&#41;&#44; el segundo permanece activo en DP tras 32 meses y el otro restante ha recibido un trasplante renal&#44; tras casi nueve a&#241;os en tratamiento con DP&#46; S&#243;lo un 15&#44;7 &#37; de las hospitalizaciones estuvieron motivadas por una peritonitis infecciosa&#46; La causa m&#225;s frecuente de admisi&#243;n fue la infecci&#243;n respiratoria&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Evoluci&#243;n de la infecci&#243;n por el VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes estaban en tratamiento antirretroviral&#46; Aunque las pautas eran heterog&#233;neas todos menos uno estaban en triple terapia&#46; De los agentes inhibidores de la transcriptasa inversa an&#225;logos de los nucle&#243;sidos &#40;NRTI&#41; el m&#225;s frecuente era la lamivudina &#40;Epivir&#174;&#41; que lo recib&#237;an el 75&#37; de los pacientes&#46; As&#237;&#44; la combinaci&#243;n m&#225;s habitual era la de lamivudina con estavudina &#40;Zerit&#174;&#41; que se observaba en la mitad de los casos&#44; normalmente asociados a un inhibidor de la proteasa &#40;IP&#41;&#46; Tanto la estavudina como el abacavir &#40;Ziagen&#174;&#41; se encontraban en el 62&#44;5 &#37; de los pacientes&#46; Por otro lado el f&#225;rmaco m&#225;s frecuente de los IP era el nelfinavir &#40;Viracept&#174;&#41;&#44; en un 37&#44;5 &#37; de los casos&#46; El uso de los inhibidores de la transcriptasa inversa no an&#225;logo de los nucle&#243;sidos &#40;NNRTI&#41; era muy escaso y s&#243;lo un paciente recibi&#243; efavirenz &#40;Sustiva&#174;&#41; en su tratamiento&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico los pacientes mantuvieron una buena respuesta viral&#46; De los 5 pacientes que presentaban una carga viral indetectable ninguno sufri&#243; modificaciones de la misma y los otros 3 presentaron un descenso hasta ser indetectable&#46; Los niveles de CD 4 aumentaron en todos los casos menos uno&#44; la media del porcentaje de CD 4 al inicio era de 20&#44;2 &#37; y al a&#241;o de 23&#44;5 &#37;&#44; aunque este incremento no fue estad&#237;sticamente significativo&#46; Otro de los aspectos que se valor&#243; fue la ganancia ponderal &#40;peso neto&#41;&#44; dado el supuesto de una mayor desnutrici&#243;n en DP debido a la p&#233;rdida de prote&#237;nas en el l&#237;quido peritoneal&#46; En nuestros pacientes no hubo diferencias en los niveles de alb&#250;mina s&#233;rica ni en la nPCR pero observamos una ganancia significativa de peso en el primer a&#241;o&#46; La media basal del peso era de 60&#44;6 &#177; 8 y al a&#241;o de 64&#44;9 &#177; 10&#44; p &#61; 0&#44;016 &#40;Figura 2&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio confirma el aumento de la supervivencia de los pacientes VIH en di&#225;lisis peritoneal&#46; La supervivencia al a&#241;o&#44; dos y tres a&#241;os es semejante a otro estudio reciente <span class="elsevierStyleSup">3</span> y superior a los trabajos publicados por Tebben y Kimmel&#46;<span class="elsevierStyleSup"> 5&#44; 6 </span>En las primeras referencias de pacientes VIH con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; y tratamiento renal sustitutivo&#44; Ortiz&#44; <span class="elsevierStyleSup">8</span> Perinbasekar <span class="elsevierStyleSup">9</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>y Feinfeild <span class="elsevierStyleSup">10</span> evidenciaban una mala evoluci&#243;n&#46; Los nuevos tratamientos antirretrovirales de gran actividad o terapia antirretroviral &#40;TARV&#41;&#44; especialmente a partir del a&#241;o 1995&#44; han supuesto un claro aumento de la expectativa de vida <span class="elsevierStyleSup">1</span> y esto ha permitido supervivencias en t&#233;cnica de di&#225;lisis peritoneal de m&#225;s de 5 a&#241;os y de hasta 9 a&#241;os en nuestra experiencia&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> No obstante la mortalidad sigue siendo elevada en este tipo de pacientes pese a tratamientos m&#225;s eficaces&#46; <span class="elsevierStyleSup">3&#44; 4</span> La supervivencia de los pacientes infectados por VIH ha mejorado <span class="elsevierStyleSup">1</span> y no se modifica independientemente de la t&#233;cnica de tratamiento renal sustitutivo&#46; <span class="elsevierStyleSup">7</span> Rodr&#237;guez y colaboradores en su trabajo sobre 100 pacientes infectados por el VIH mostraban que la supervivencia de aquellos que iniciaban di&#225;lisis en la era pre-TARV vs&#46; era TARV se modificaba de 9&#44;4 meses a 16&#44;1&#44; pero esa misma supervivencia en todos los pacientes VIH positivos sin di&#225;lisis se modificaba de 16 meses a 81 meses&#46; <span class="elsevierStyleSup">11</span> Otros estudios sugieren un inadecuado tratamiento antirretroviral en los pacientes con tratamiento renal sustitutivo&#46; <span class="elsevierStyleSup">12</span> No obstante al analizar los distintos trabajos sobre pacientes infectados por VIH y con DP podemos observar una mejor&#237;a de la supervivencia&#44; especialmente si comparamos los dos estudios pre-TARV vs&#46; los trabajos en era TARV donde se pasa de de 17&#44;9 meses a m&#225;s de 40 meses de supervivencia media&#46; &#40;Tabla 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista terap&#233;utico existen trabajos y gu&#237;as con recomendaciones del tratamiento antirretroviral en IRC y di&#225;lisis&#44; pero &#233;ste en DP no est&#225; claramente definido&#46; <span class="elsevierStyleSup">13</span> Szczech y colaboradores revisaron este aspecto en 89 pacientes VIH positivos&#44; cinco de ellos en DP&#44; y evidenciaron que el f&#225;rmaco m&#225;s frecuente era la lamivudina&#44; en 36 pacientes&#44; seguido de la estavudina&#44; en 33 pacientes&#44; y el nelfinavir&#44; en 21 pacientes&#44; resultados semejantes a los observados en nuestro grupo de estudio&#46; Estos datos son concordantes con el uso generalizado de la estavudina y del nelfinavir durante finales de los a&#241;os 90 y principios de la d&#233;cada de 2000&#44; el periodo que m&#225;s describimos en nuestro estudio&#46; Actualmente estos f&#225;rmacos no son utilizados en primera l&#237;nea de tratamiento debido a la baja potencia &#40;nelfinavir&#41; o a la alta toxicidad asociada &#40;estavudina&#41;&#46; <span class="elsevierStyleSup">14&#44; 15</span> Hasta el momento actual y a falta de estudios que aporten nuevas indicaciones parece razonable tomar las mismas medidas que en hemodi&#225;lisis&#44; considerando las especiales caracter&#237;sticas de estos pacientes en DP&#46; <span class="elsevierStyleSup">16&#44; 17</span></p><p class="elsevierStylePara">Paralelamente al aumento de la supervivencia las complicaciones de la t&#233;cnica han disminuido&#46; As&#237;&#44; de tasas de peritonitis infecciosa en pacientes VIH de 3&#44;9 y 2&#44;4 de los primeros trabajos&#44; se ha pasado a tasas de 1&#44;4 episodios&#47; a&#241;o del trabajo de Khana o a la nuestra de 0&#44;3&#46; <span class="elsevierStyleSup">4-6</span> En este sentido existen trabajos contradictorios&#44; as&#237; Tebben <span class="elsevierStyleSup">6</span> y colaboradores en un grupo de 39 pacientes evidenciaron un mayor n&#250;mero de peritonitis en los pacientes infectados por el VIH y Scholoth <span class="elsevierStyleSup">18</span> en 9 pacientes similares tambi&#233;n observ&#243; una mayor tasa de peritonitis infecciosa&#44; al igual que Khana&#46; <span class="elsevierStyleSup">4 </span>Otros autores no evidenciaron diferencias entre ambos grupos&#46; <span class="elsevierStyleSup">5&#44; 19</span> En nuestro caso la tasa de peritonitis no difiere de la tasa de la poblaci&#243;n no VIH de nuestra unidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Aunque las etiolog&#237;as oportunistas est&#225;n descritas en los pacientes VIH en tratamiento con DP&#44; los cocos Gram positivos son la causa m&#225;s frecuente de peritonitis infecciosa&#46; <span class="elsevierStyleSup">6&#44; 20&#44; 21&#44;&#160;22</span> Nuestros resultados son muy semejantes al grupo de Kimmel&#44; con un caso de PI por Pseudomona y otro por Mycobacterium&#46; S&#243;lo observamos un caso de afectaci&#243;n f&#250;ngica y ninguna peritonitis polimicrobiana&#46; <span class="elsevierStyleSup">23</span> Cabe destacar que de los 10 episodios de peritonitis&#44; 6 fueron en el mismo paciente y que tres casos no presentaron ninguna PI en su estancia en di&#225;lisis peritoneal&#44; a diferencia de otros trabajos donde el 100 &#37; de los pacientes presentaban alg&#250;n episodio de PI&#46; <span class="elsevierStyleSup">5</span> En general la evoluci&#243;n de las peritonitis en nuestro estudio fue favorable y s&#243;lo en dos casos hubo que retirar el cat&#233;ter peritoneal&#46; A su vez&#44; la tasa de hospitalizaciones tambi&#233;n fue baja en comparaci&#243;n con los estudios previos&#46; <span class="elsevierStyleSup">3-4</span></p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados posiblemente est&#225;n condicionados por un avance de la terap&#233;utica antirretroviral&#44; una menor carga viral&#44; y un mejor estado inmunol&#243;gico&#44; factores de buen pron&#243;stico conocidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">24&#44; 25&#44; 26</span>&#160;En nuestro estudio todos los pacientes estaban con TARV&#44; la carga viral era baja o indetectable en la mayor&#237;a de los casos y el porcentaje de CD4 era adecuado&#46; Tambi&#233;n&#44; aunque est&#225; descrito un mayor grado de hipoalbuminemia en DP <span class="elsevierStyleSup">3</span> y un mayor riesgo de peritonitis asociado a la misma&#44; <span class="elsevierStyleSup">27</span> &#233;sta en pacientes VIH no parece condicionar una menor supervivencia&#46; <span class="elsevierStyleSup">5 </span>En nuestros pacientes&#44; pese a no constatarse cambios en los niveles de alb&#250;mina s&#233;rica ni de nPCR&#44; s&#237; que se evidenci&#243; un aumento del peso neto al menos durante el primer a&#241;o&#46; No obstante el 62 &#37; de los pacientes eran hipertensos al inicio de la DP y 2 fallecieron por etiolog&#237;a coronaria&#46; Algunos f&#225;rmacos&#44; como el lopinavir&#44; se han asociado a un aumento de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; <span class="elsevierStyleSup">28 </span>otros como el fosamprenavir <span class="elsevierStyleSup">29</span> a un efecto hiperlipemiante y otros incluso se han asociado a los dos como el ritonavir&#46; <span class="elsevierStyleSup">30</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>En general los NNRTI y los IP presentan un peor perfil lip&#237;dico y un mayor riesgo de enfermedad coronaria asociada&#46; <span class="elsevierStyleSup">31&#44; 32&#44; 33 </span>La asociaci&#243;n de factores de riesgo puede ser determinante en la menor supervivencia global de estos enfermos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; el aumento de la prevalencia de estos pacientes plantea alternativas terap&#233;uticas hasta hace poco impensables&#46; As&#237; el trasplante renal es una opci&#243;n v&#225;lida si se re&#250;nen unas condiciones necesarias como son&#58; tratamiento con TARV&#44; carga viral indetectable&#44; recuento de CD4 mayor de 200 c&#233;l&#46;&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3 </span>y ausencia de infecciones oportunistas recientes&#46; <span class="elsevierStyleSup">25&#44; 34&#44;&#160; 35 </span>En nuestro caso&#44; bajo los criterios indicados&#44; un paciente recibi&#243; un trasplante renal con excelente resultado&#46; La evoluci&#243;n de estos pacientes con trasplante renal a largo plazo se desconoce pero parece segura a corto y medio plazo&#44; o al menos con una supervivencia similar a otros grupos de riesgo&#46; <span class="elsevierStyleSup">36&#44; 37</span></p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n nuestro trabajo&#44; aunque no deja de tener las limitaciones propias de un estudio retrospectivo y con escaso n&#250;mero de pacientes&#44; muestra una mejor supervivencia&#44; una baja tasa de peritonitis infecciosa y de hospitalizaciones&#46; El correcto tratamiento de la infecci&#243;n por VIH y otras patolog&#237;as asociadas condicionan la evoluci&#243;n en la t&#233;cnica en el momento actual&#44; que es comparable a la poblaci&#243;n no VIH en nuestro estudio&#46; El estado inmunol&#243;gico parece no modificarse en DP y una correcta nutrici&#243;n es posible por lo que la DP es un tratamiento de elecci&#243;n en estos pacientes&#46; Hasta que no se acumule una mayor experiencia y se tengan m&#225;s estudios parece razonable un control individualizado y multidisciplinario de estos pacientes&#46; </p>"
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        "resumen" => "La supervivencia de los pacientes VIH ha mejorado en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Secundariamente la necesidad de tratamiento renal sustitutivo en estos pacientes tambi&#233;n ha aumentado&#46; Su pron&#243;stico en di&#225;lisis as&#237; como las complicaciones asociadas han mejorado desde los primeros casos descritos&#46; Mostramos los pacientes VIH incluidos en nuestra unidad de di&#225;lisis peritoneal desde noviembre-95 hasta noviembre-07&#46; Fueron 8 pacientes&#44; con una edad media de 40&#44;7 &#177; 5&#44;3&#44; con un tiempo de seguimiento de 41&#44;2 &#177; 32&#44;1 meses &#40;rango 12-103&#41;&#46; Las etiolog&#237;as de la IRC fueron diabetes mellitus tipo 1 &#40;2&#41;&#44; glom&#233;rulo-esclerosis focal y segmentaria &#40;2&#41;&#44; nefropat&#237;a IgA &#40;1&#41; y no filiada &#40;3&#41;&#46; El 62&#44;5&#37; de los pacientes eran hipertensos&#46; La supervivencia al a&#241;o&#44; dos y tres respectivamente fue de 100&#44; 62&#44;5 y 50&#37;&#46; La mortalidad total fue del 62&#44;5&#37; al finalizar el estudio&#46; La causa principal de deceso fueron los eventos cardiovasculares &#40;2 pacientes&#44; 25&#37;&#41;&#46; La tasa de peritonitis y el n&#250;mero de admisiones fue de 0&#44;36 paciente&#47;a&#241;o y de 0&#44;69 ingresos&#47;a&#241;o respectivamente&#46; El Estafilococo epidermidis fue la principal causa de peritonitis infecciosa y la infecci&#243;n respiratoria el motivo m&#225;s frecuente de hospitalizaci&#243;n&#46; Todos los pacientes recib&#237;an tratamiento antirretroviral &#40;TARV&#41;&#46; La lamivudina&#44; la estavudina y el nelfinavir fueron los m&#225;s habituales en el tratamiento&#46; Durante el primer a&#241;o en di&#225;lisis peritoneal se pudo evidenciar que la carga viral y el porcentaje de CD4 no se modificaba&#46; Al mismo tiempo se constat&#243; un aumento del peso en el primer a&#241;o &#40;60&#44;6 kg vs 64&#44;9 kg&#44; p &#61; 0&#44;016&#41;&#46; Nuestros resultados sugieren que la DP puede ser una t&#233;cnica de elecci&#243;n en estos pacientes&#46; La supervivencia ha aumentado y las complicaciones asociadas a la t&#233;cnica de DP tambi&#233;n son menores&#46; La importancia de otros factores de riesgo&#44; como los cardiovasculares no est&#225; definida&#46; Por el momento la individualizaci&#243;n de cada paciente y un trabajo multidisciplinario son obligados&#46;"
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Evolución de los pacientes infectados por el VIH en diálisis peritoneal: experiencia de un centro y revisión de la literatura.
OUTCOME OF HIV-INFECTED PATIENTS OF PERITONEAL DIALYSIS: EXPERIENCE IN A CENTER AND LITERATURE REVIEW.
Maite Rivera Gorrina, Jose Luis Merino Rivasa, Mª Carmen Alarcón Garcelána, Cristina Galeano Álvareza, Oriol Manuela, Jose Luis Teruel Brionesa, Roberto Marcén Letosaa
a Servicio de Nefrología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Madrid, España,
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o de di&#225;lisis peritoneal &#40;DP&#41;&#44; cuando as&#237; lo requieren&#44; es incuestionable&#46; La situaci&#243;n de estos pacientes en DP ha progresado en estos a&#241;os y en el momento actual el factor m&#225;s determinante es la propia enfermedad por VIH&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span> Presentamos la evoluci&#243;n y las caracter&#237;sticas de los pacientes VIH positivos en nuestro programa de DP desde el a&#241;o 1995 hasta el momento actual&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde Noviembre de 1995 hasta Noviembre de 2007 recogimos datos de todos los pacientes infectados por el VIH que hab&#237;an iniciado tratamiento renal sustitutivo en la modalidad de di&#225;lisis peritoneal en nuestro centro&#44; de forma retrospectiva&#46; Revisamos los datos demogr&#225;ficos y anal&#237;ticos de todos ellos&#46; La curva de supervivencia se calcul&#243; mediante el m&#233;todo de Kaplan-Meier&#46; Los pacientes que fueron transferidos a otra modalidad de tratamiento sustitutivo &#40;HD o trasplante renal&#41; se consideraron perdidos a evoluci&#243;n&#46; La comparaci&#243;n de resultados se realiz&#243; mediante la prueba t de Student para datos apareados&#46; Las medias y medianas se representan con la desviaci&#243;n est&#225;ndar y su rango respectivamente&#46; Un valor de p &#60; 0&#46;05 se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de pacientes incluidos en este periodo fue de 8&#46; Siete varones y una mujer&#46; Todos cauc&#225;sicos&#46; La edad media era de 40&#44;7 &#177; 5&#44;3 a&#241;os&#46; Las distintas enfermedades de base est&#225;n recogidas en la Tabla 1&#46; Seis pacientes presentaban un estadio HIV C3&#44; uno B3 y otro B2&#46; Todos eran portadores de serolog&#237;a positiva para VHC&#44; pero s&#243;lo uno presentaba datos de hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#46; Todos eran ex adictos a drogas v&#237;a parenteral&#46; </p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio de seguimiento en DP fue de 41&#44;2 &#177; 32&#44;1 meses&#44; con una mediana de 29&#44;5 meses &#40;rango&#58; 12-103&#41;&#46; La supervivencia al a&#241;o&#44; 2 y 3 a&#241;os fue de 100&#44; 62&#44;5 y 50 &#37; respectivamente&#44; como se puede observar en la figura 1&#44; con una mortalidad total al final del estudio del 62&#44;5 &#37;&#46; Cinco pacientes fallecieron&#44; dos por cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; un tercero por gangrena fulminante de su pierna derecha por Pseudomona aeruginosa&#44; un cuarto por causa no filiada en su domicilio y el &#250;ltimo por peritonitis esclerosante tras seis a&#241;os en DP&#46; Un paciente fue transferido a HD tras una peritonitis por Mycobacterium fortuitum&#44; otro recibi&#243; un trasplante renal tras 9 a&#241;os en t&#233;cnica y un &#250;ltimo paciente contin&#250;a en DP al finalizar este estudio &#40;Tabla 1&#41;&#46; La comparaci&#243;n de la supervivencia en los trabajos que incluyen pacientes VIH y di&#225;lisis peritoneal se encuentra en la Tabla 2&#46; En ella se observa una mayor supervivencia y un descenso de las complicaciones a lo largo de los a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Complicaciones de la t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tasa de peritonitis infecciosa &#40;PI&#41; y el n&#250;mero de hospitalizaciones fueron de 0&#44;36 PI&#47;a&#241;o y de 0&#44;69 ingresos&#47;a&#241;o respectivamente&#46; El Estafilococo epidermidis fue el m&#225;s frecuente&#44; aunque s&#243;lo se observ&#243; en 2 enfermos&#46; Un paciente present&#243; 6 episodios de PI &#40;2 por Klebsiella pneumoniae&#44; 2 por Estafilococo epidermidis&#44; una peritonitis est&#233;ril y una &#250;ltima por Pseudomona fluorescens&#41;&#46; Un paciente present&#243; una PI por Mycobacterium fortuitum que requiri&#243; retirada del cat&#233;ter peritoneal y su conversi&#243;n a HD&#46; En otro caso el germen identificado fue una Escherichia coli con buena evoluci&#243;n y en s&#243;lo un caso se detect&#243; una PI por Candida albicans&#46; Tres pacientes no han sufrido ninguna peritonitis durante este periodo de estudio&#46; Uno de ellos probablemente por su corta evoluci&#243;n en t&#233;cnica de DP &#40;12 meses&#41;&#44; el segundo permanece activo en DP tras 32 meses y el otro restante ha recibido un trasplante renal&#44; tras casi nueve a&#241;os en tratamiento con DP&#46; S&#243;lo un 15&#44;7 &#37; de las hospitalizaciones estuvieron motivadas por una peritonitis infecciosa&#46; La causa m&#225;s frecuente de admisi&#243;n fue la infecci&#243;n respiratoria&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Evoluci&#243;n de la infecci&#243;n por el VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes estaban en tratamiento antirretroviral&#46; Aunque las pautas eran heterog&#233;neas todos menos uno estaban en triple terapia&#46; De los agentes inhibidores de la transcriptasa inversa an&#225;logos de los nucle&#243;sidos &#40;NRTI&#41; el m&#225;s frecuente era la lamivudina &#40;Epivir&#174;&#41; que lo recib&#237;an el 75&#37; de los pacientes&#46; As&#237;&#44; la combinaci&#243;n m&#225;s habitual era la de lamivudina con estavudina &#40;Zerit&#174;&#41; que se observaba en la mitad de los casos&#44; normalmente asociados a un inhibidor de la proteasa &#40;IP&#41;&#46; Tanto la estavudina como el abacavir &#40;Ziagen&#174;&#41; se encontraban en el 62&#44;5 &#37; de los pacientes&#46; Por otro lado el f&#225;rmaco m&#225;s frecuente de los IP era el nelfinavir &#40;Viracept&#174;&#41;&#44; en un 37&#44;5 &#37; de los casos&#46; El uso de los inhibidores de la transcriptasa inversa no an&#225;logo de los nucle&#243;sidos &#40;NNRTI&#41; era muy escaso y s&#243;lo un paciente recibi&#243; efavirenz &#40;Sustiva&#174;&#41; en su tratamiento&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico los pacientes mantuvieron una buena respuesta viral&#46; De los 5 pacientes que presentaban una carga viral indetectable ninguno sufri&#243; modificaciones de la misma y los otros 3 presentaron un descenso hasta ser indetectable&#46; Los niveles de CD 4 aumentaron en todos los casos menos uno&#44; la media del porcentaje de CD 4 al inicio era de 20&#44;2 &#37; y al a&#241;o de 23&#44;5 &#37;&#44; aunque este incremento no fue estad&#237;sticamente significativo&#46; Otro de los aspectos que se valor&#243; fue la ganancia ponderal &#40;peso neto&#41;&#44; dado el supuesto de una mayor desnutrici&#243;n en DP debido a la p&#233;rdida de prote&#237;nas en el l&#237;quido peritoneal&#46; En nuestros pacientes no hubo diferencias en los niveles de alb&#250;mina s&#233;rica ni en la nPCR pero observamos una ganancia significativa de peso en el primer a&#241;o&#46; La media basal del peso era de 60&#44;6 &#177; 8 y al a&#241;o de 64&#44;9 &#177; 10&#44; p &#61; 0&#44;016 &#40;Figura 2&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio confirma el aumento de la supervivencia de los pacientes VIH en di&#225;lisis peritoneal&#46; La supervivencia al a&#241;o&#44; dos y tres a&#241;os es semejante a otro estudio reciente <span class="elsevierStyleSup">3</span> y superior a los trabajos publicados por Tebben y Kimmel&#46;<span class="elsevierStyleSup"> 5&#44; 6 </span>En las primeras referencias de pacientes VIH con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; y tratamiento renal sustitutivo&#44; Ortiz&#44; <span class="elsevierStyleSup">8</span> Perinbasekar <span class="elsevierStyleSup">9</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>y Feinfeild <span class="elsevierStyleSup">10</span> evidenciaban una mala evoluci&#243;n&#46; Los nuevos tratamientos antirretrovirales de gran actividad o terapia antirretroviral &#40;TARV&#41;&#44; especialmente a partir del a&#241;o 1995&#44; han supuesto un claro aumento de la expectativa de vida <span class="elsevierStyleSup">1</span> y esto ha permitido supervivencias en t&#233;cnica de di&#225;lisis peritoneal de m&#225;s de 5 a&#241;os y de hasta 9 a&#241;os en nuestra experiencia&#46;<span class="elsevierStyleSup">3</span> No obstante la mortalidad sigue siendo elevada en este tipo de pacientes pese a tratamientos m&#225;s eficaces&#46; <span class="elsevierStyleSup">3&#44; 4</span> La supervivencia de los pacientes infectados por VIH ha mejorado <span class="elsevierStyleSup">1</span> y no se modifica independientemente de la t&#233;cnica de tratamiento renal sustitutivo&#46; <span class="elsevierStyleSup">7</span> Rodr&#237;guez y colaboradores en su trabajo sobre 100 pacientes infectados por el VIH mostraban que la supervivencia de aquellos que iniciaban di&#225;lisis en la era pre-TARV vs&#46; era TARV se modificaba de 9&#44;4 meses a 16&#44;1&#44; pero esa misma supervivencia en todos los pacientes VIH positivos sin di&#225;lisis se modificaba de 16 meses a 81 meses&#46; <span class="elsevierStyleSup">11</span> Otros estudios sugieren un inadecuado tratamiento antirretroviral en los pacientes con tratamiento renal sustitutivo&#46; <span class="elsevierStyleSup">12</span> No obstante al analizar los distintos trabajos sobre pacientes infectados por VIH y con DP podemos observar una mejor&#237;a de la supervivencia&#44; especialmente si comparamos los dos estudios pre-TARV vs&#46; los trabajos en era TARV donde se pasa de de 17&#44;9 meses a m&#225;s de 40 meses de supervivencia media&#46; &#40;Tabla 2&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista terap&#233;utico existen trabajos y gu&#237;as con recomendaciones del tratamiento antirretroviral en IRC y di&#225;lisis&#44; pero &#233;ste en DP no est&#225; claramente definido&#46; <span class="elsevierStyleSup">13</span> Szczech y colaboradores revisaron este aspecto en 89 pacientes VIH positivos&#44; cinco de ellos en DP&#44; y evidenciaron que el f&#225;rmaco m&#225;s frecuente era la lamivudina&#44; en 36 pacientes&#44; seguido de la estavudina&#44; en 33 pacientes&#44; y el nelfinavir&#44; en 21 pacientes&#44; resultados semejantes a los observados en nuestro grupo de estudio&#46; Estos datos son concordantes con el uso generalizado de la estavudina y del nelfinavir durante finales de los a&#241;os 90 y principios de la d&#233;cada de 2000&#44; el periodo que m&#225;s describimos en nuestro estudio&#46; Actualmente estos f&#225;rmacos no son utilizados en primera l&#237;nea de tratamiento debido a la baja potencia &#40;nelfinavir&#41; o a la alta toxicidad asociada &#40;estavudina&#41;&#46; <span class="elsevierStyleSup">14&#44; 15</span> Hasta el momento actual y a falta de estudios que aporten nuevas indicaciones parece razonable tomar las mismas medidas que en hemodi&#225;lisis&#44; considerando las especiales caracter&#237;sticas de estos pacientes en DP&#46; <span class="elsevierStyleSup">16&#44; 17</span></p><p class="elsevierStylePara">Paralelamente al aumento de la supervivencia las complicaciones de la t&#233;cnica han disminuido&#46; As&#237;&#44; de tasas de peritonitis infecciosa en pacientes VIH de 3&#44;9 y 2&#44;4 de los primeros trabajos&#44; se ha pasado a tasas de 1&#44;4 episodios&#47; a&#241;o del trabajo de Khana o a la nuestra de 0&#44;3&#46; <span class="elsevierStyleSup">4-6</span> En este sentido existen trabajos contradictorios&#44; as&#237; Tebben <span class="elsevierStyleSup">6</span> y colaboradores en un grupo de 39 pacientes evidenciaron un mayor n&#250;mero de peritonitis en los pacientes infectados por el VIH y Scholoth <span class="elsevierStyleSup">18</span> en 9 pacientes similares tambi&#233;n observ&#243; una mayor tasa de peritonitis infecciosa&#44; al igual que Khana&#46; <span class="elsevierStyleSup">4 </span>Otros autores no evidenciaron diferencias entre ambos grupos&#46; <span class="elsevierStyleSup">5&#44; 19</span> En nuestro caso la tasa de peritonitis no difiere de la tasa de la poblaci&#243;n no VIH de nuestra unidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Aunque las etiolog&#237;as oportunistas est&#225;n descritas en los pacientes VIH en tratamiento con DP&#44; los cocos Gram positivos son la causa m&#225;s frecuente de peritonitis infecciosa&#46; <span class="elsevierStyleSup">6&#44; 20&#44; 21&#44;&#160;22</span> Nuestros resultados son muy semejantes al grupo de Kimmel&#44; con un caso de PI por Pseudomona y otro por Mycobacterium&#46; S&#243;lo observamos un caso de afectaci&#243;n f&#250;ngica y ninguna peritonitis polimicrobiana&#46; <span class="elsevierStyleSup">23</span> Cabe destacar que de los 10 episodios de peritonitis&#44; 6 fueron en el mismo paciente y que tres casos no presentaron ninguna PI en su estancia en di&#225;lisis peritoneal&#44; a diferencia de otros trabajos donde el 100 &#37; de los pacientes presentaban alg&#250;n episodio de PI&#46; <span class="elsevierStyleSup">5</span> En general la evoluci&#243;n de las peritonitis en nuestro estudio fue favorable y s&#243;lo en dos casos hubo que retirar el cat&#233;ter peritoneal&#46; A su vez&#44; la tasa de hospitalizaciones tambi&#233;n fue baja en comparaci&#243;n con los estudios previos&#46; <span class="elsevierStyleSup">3-4</span></p><p class="elsevierStylePara">Estos resultados posiblemente est&#225;n condicionados por un avance de la terap&#233;utica antirretroviral&#44; una menor carga viral&#44; y un mejor estado inmunol&#243;gico&#44; factores de buen pron&#243;stico conocidos&#46;<span class="elsevierStyleSup">24&#44; 25&#44; 26</span>&#160;En nuestro estudio todos los pacientes estaban con TARV&#44; la carga viral era baja o indetectable en la mayor&#237;a de los casos y el porcentaje de CD4 era adecuado&#46; Tambi&#233;n&#44; aunque est&#225; descrito un mayor grado de hipoalbuminemia en DP <span class="elsevierStyleSup">3</span> y un mayor riesgo de peritonitis asociado a la misma&#44; <span class="elsevierStyleSup">27</span> &#233;sta en pacientes VIH no parece condicionar una menor supervivencia&#46; <span class="elsevierStyleSup">5 </span>En nuestros pacientes&#44; pese a no constatarse cambios en los niveles de alb&#250;mina s&#233;rica ni de nPCR&#44; s&#237; que se evidenci&#243; un aumento del peso neto al menos durante el primer a&#241;o&#46; No obstante el 62 &#37; de los pacientes eran hipertensos al inicio de la DP y 2 fallecieron por etiolog&#237;a coronaria&#46; Algunos f&#225;rmacos&#44; como el lopinavir&#44; se han asociado a un aumento de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; <span class="elsevierStyleSup">28 </span>otros como el fosamprenavir <span class="elsevierStyleSup">29</span> a un efecto hiperlipemiante y otros incluso se han asociado a los dos como el ritonavir&#46; <span class="elsevierStyleSup">30</span><span class="elsevierStyleSup"> </span>En general los NNRTI y los IP presentan un peor perfil lip&#237;dico y un mayor riesgo de enfermedad coronaria asociada&#46; <span class="elsevierStyleSup">31&#44; 32&#44; 33 </span>La asociaci&#243;n de factores de riesgo puede ser determinante en la menor supervivencia global de estos enfermos&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; el aumento de la prevalencia de estos pacientes plantea alternativas terap&#233;uticas hasta hace poco impensables&#46; As&#237; el trasplante renal es una opci&#243;n v&#225;lida si se re&#250;nen unas condiciones necesarias como son&#58; tratamiento con TARV&#44; carga viral indetectable&#44; recuento de CD4 mayor de 200 c&#233;l&#46;&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3 </span>y ausencia de infecciones oportunistas recientes&#46; <span class="elsevierStyleSup">25&#44; 34&#44;&#160; 35 </span>En nuestro caso&#44; bajo los criterios indicados&#44; un paciente recibi&#243; un trasplante renal con excelente resultado&#46; La evoluci&#243;n de estos pacientes con trasplante renal a largo plazo se desconoce pero parece segura a corto y medio plazo&#44; o al menos con una supervivencia similar a otros grupos de riesgo&#46; <span class="elsevierStyleSup">36&#44; 37</span></p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n nuestro trabajo&#44; aunque no deja de tener las limitaciones propias de un estudio retrospectivo y con escaso n&#250;mero de pacientes&#44; muestra una mejor supervivencia&#44; una baja tasa de peritonitis infecciosa y de hospitalizaciones&#46; El correcto tratamiento de la infecci&#243;n por VIH y otras patolog&#237;as asociadas condicionan la evoluci&#243;n en la t&#233;cnica en el momento actual&#44; que es comparable a la poblaci&#243;n no VIH en nuestro estudio&#46; El estado inmunol&#243;gico parece no modificarse en DP y una correcta nutrici&#243;n es posible por lo que la DP es un tratamiento de elecci&#243;n en estos pacientes&#46; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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