Sr. Director: Aunque los resultados del ensayo TREAT1, en sentido estricto, se aplican a diabéticos2, la comparación entre dianas altas y dianas bajas de hemoglobina afecta a todo tipo de pacientes. El metanálisis de Phrommintikul et al. ha sido hasta ahora la síntesis más completa del efecto en la mortalidad de dianas altas de hemoglobina en la enfermedad renal crónica3. Con un porcentaje de diabéticos de alrededor del 40%, la razón de riesgos de mortalidad de una diana alta de hemoglobina en comparación con una diana baja fue de 1,17, con un intervalo de confianza (IC) del 95% entre 1,01 y 1,35. Al añadir los resultados del ensayo TREAT, con un porcentaje global de diabéticos mayor, de alrededor del 66%, la razón de riesgos de mortalidad se reduce levemente a 1,10, con un IC del 95% comprendido 1,00 y 1,21 (figura 1). Estos resultados contradicen la hipótesis de que el aumento de mortalidad de las dianas altas se limita a los pacientes diabéticos. El único indicio para explorar dicha hipótesis en ulteriores estudios lo encontraríamos si en los ensayos clínicos previos3 las razones de riesgos de muerte de diabéticos hubieran sido mayores que en no diabéticos. Pero nada de las publicaciones de esos ensayos sugiere esto.
No olvidemos la significación de los resultados del metanálisis de todos los ensayos controlados y aleatorizados publicados: la búsqueda de hemoglobinas altas puede aumentar el riesgo de muerte en una pequeña pero importante medida, que puede ser de hasta un 21%, mientras que la probabilidad de que hemoglobinas altas reduzcan la mortalidad es prácticamente inexistente. A cambio, la mejora en la calidad de vida que generan las hemoglobinas altas es clínicamente insignificante4. En ausencia de diferencias entre diabéticos y no diabéticos, esta interpretación debe aplicarse a todos. En términos absolutos, los pacientes diabéticos serán más vulnerables a los efectos nocivos de dianas altas de hemoglobina, pues tienen un riesgo absoluto mayor de muerte, pero no se puede ignorar que los pacientes no diabéticos también tendrán un riesgo añadido de muerte.
Con respecto al ictus, el panorama no es muy distinto: de los tres ensayos publicados antes del TREAT con datos, la razón de riesgos de ictus para una diana alta fue de 1,53, con un IC del 95% de 0,89 a 2,64; al añadir el TREAT, la razón de riesgos combinada es 1,81, con un IC del 95% de 1,37 a 2,39, sin heterogeneidad estadística entre los ensayos, es decir, sin indicios de que los resultados del TREAT sean distintos al resto (elaboración propia). El riesgo relativo de ictus con dianas altas es mayor que el de muerte.
Estos datos no cuadran con el establecimiento de dianas de hemoglobina superiores en no diabéticos que en diabéticos, como proponen de De Francisco et al.2.
Figura 1. Metanálisis del efecto de dianas altas de hemoglobina sobre la mortalidad en la enfermedad renal crónica.
